Система органов кровообращения
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УО «ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра инфекционных болезней
Руководитель группы: Разуванова Ирина Александровна
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Пациент: Гришаев Евгений Игоревич
Клинический диагноз: Вирусный гепатит С (аНСV tot пол), желтушная форма
Сопутствующие: Язвенная болезнь желудка
Осложнения: -
Куратор студент 5 курса 4 группы
Ф.И.О. студента: Грищенко Ирина Борисовна
Время курации: 28.09.18-05.10.18
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.: Гришаев Евгений Игоревич
Возраст: 07.08.1990
Место работы: ООО «Делком 40», упаковщик
Дата госпитализации: 20.09.2018
Диагноз при поступлении: Желтуха впервые выявленная, гепатит А
Клинический диагноз: Вирусный гепатит С (аНСV tot пол), желтушная форма
ЖАЛОБЫ
На момент поступления пациент предъявлял жалобы на: боль в правом подреберье, желтушность кожных покровов, желтушность склер, тошноту, рвоту, кожный зуд, отмечал наличие темной мочи и ахоличного кала.
На момент курации пациентка жалобы на пожелтение склер и общую слабость.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболел остро около двух недель перед появлением желтушности кожных покровов, 17.09.18 появился зуд. 20.09.18 появились желтушность кожных покровов, желтушность склер, тошнота, рвота, потемнение мочи, кал ахоличный, кашицеобразный, 2 раза за сутки. В этот же день пациент вызвал бригаду скорой помощи и был доставлен в УЗ «ГОИКБ» и госпитализирован в 4е инфекционное отделение для дальнейшего лечения.
|
|
|
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Родился в г Гомеле. Единственный ребёнок в семье. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 6-ти лет пошел в школу. По окончанию школы поступила в УО «Гомельский государственный машиностроительный колледж». На данный момент работает ООО «Делком 40», упаковщик.
Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.
Вредные привычки: отрицает.
Перенесённые заболевания: ОРЗ, грипп, ветряная оспа
Аллергический анамнез: аллергия на аскорбиновую кислоту.
Наследственность не отягощена.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Образ и условия жизни пациента удовлетворительные, проживает в квартире, условия проживания нормальные. Работает упаковщиком. Питание получает адекватное, энергетическое: полноценный завтрак, обед, ужин – условия хранения продуктов удовлетворительные. Сырое молоко не употребляет. Пользуется центральным водоисточником горводоканала. За последние 6 месяцев имел половой контакт со свой женой, у которой ранее также был выствлен диагноз «Гепатит С».
|
|
|
За последние 6 месяцев какие либо медицинские манипуляции (гемотрансфузии, операции, экстракции зубов) отрицает.
Все выше перечисленные данные собраны со слов больного.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное, легко вступает в разговор, выражение лица спокойное, походка обычная, осанка прямая, телосложение нормостеническое, рост 178см, вес 70кг.
Температура тела 36,7 градусов Цельсия.
Питание удовлетворительное.
Кожа нормальной окраски, тургор и эластичность нормальные. Склеры желтушной окраски.
Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные.
Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствуют.
Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объёме.
Система органов дыхания
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- брюшной. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.
|
|
|
Пальпация
Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.
Перкуссия
а) Топографическая перкуссия.
Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis-
по l. medioclavicularis-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
б) Сравнительная перкуссия:
Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.
Аускультация
Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.
|
|
|
Система органов кровообращения
Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация
Пульс симметричный, частотой 54 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Верхушечный толчок не пальпируется.
Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости:
Правая в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая - в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая - по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая - на 1 см к нутри от границы относительной сердечной тупости
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях
Аускультация
Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные.
Артериальное давление 130/90 мм рт. ст.
Система органов пищеварения
Желудочно-кишечный тракт
Осмотр ротовой полости: губы влажные, красная кайма губ розовая, влажная переход в слизистую часть губы невыражен, язык влажный, без налета. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ. Аппетит в норме, тошнота отсутствует, рот открывает свободно, запах изо рта отсутствует, язык влажный, без налета, слизистая ротоглотки обычной окраски, передние небные дужки и язычок обычной окраски.
Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая безболезненная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая кишка мягкоэластической консистенции , урчит при пальпации. Поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника умеренная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из подреберной дуги выступает на 3-4см.
Размеры печени по Курлову:
1 размер (по правой срединно-ключичной линии) – 10 см.
2 размер (по передней срединной линии) – 9 см.
3 размер (по краю левой рёберной дуги) – 7 см.
Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии. Длинник 7 см. Поперечник 5 см.
уплотнена. С-ом Мейо- Робсона отрицательный.
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 62; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!