Хирургические методы закрытия дефектов глотки

Цель любого из существующих методов пластики фарингостомы — восстановление целости глоточно-пищеводного пути, создание перед­ней, а иногда и боковых стенок глотки (внутренней выстилки) и за­крытие раневой поверхности шеи (наружная выстилка).

Хирург всегда должен составить четкий план действий, определить,, откуда взять материал для пластики: использовать местные ткани,, расположенные вблизи дефекта, или заготовить их на другом участ­ке тела. Решение этих вопросов в значительной степени зависит or величины дефекта и состояния кожи вокруг него. Обширные рубцы, постлучевые изменения, плохая подвижность кожи препятствуют ис­пользованию ее в качестве пластического материала. Лоскуты из рубцово-измененной кожи плохо васкуляризованы и нередко подвер­гаются послеоперационному некрозу. Плохой исход операции часто зависит от недооценки состояния окружающих тканей. Они могут быть изменены не только послеоперационными рубцами, но и пред­шествующим облучением настолько, что кожу невозможно взять в складку, она истончена, натянута, с множеством телеангиэктазий на поверхности.

При выкраивании лоскутов из таких тканей хирург встречается с рядом технических трудностей. Лоскут легко истончается, нередко он спаян с сосудисто-нервным пучком шеи (особенно после операции по Крайлю), легко травмируется и рвется. Оперировать следует весь­ма осторожно, придерживаясь определенной глубины.

Кожные лоскуты приходится поворачивать на 90—100°. Такой большой угол поворота возможен лишь при хорошем состоянии окру­жающих тканей. При повороте рубцово-измененных лоскутов суже­ние просвета немногочисленных кровеносных сосудов может повлечь за собой некроз и развал послеоперационной раны с образованием такого же или еще большего, чем до пластической операции, де­фекта.

При выборе метода хирургического вмешательства нужно иметь в виду следующие моменты: величину, локализацию и форму дефек­та; состояние кожи шеи, из которой предстоит выкроить лоскуты для создания внутренней выстилки, состояние кожи шеи, из которой не­обходимо создать наружную выстилку; соотношение дефекта глотки и трахеи. Безусловно, немаловажное значение имеет общее состоя­ние больного.

Показанием к ушиванию любых дефектов глотки является нару­шение приема пищи. Одной из основных практических задач явля­ется определение сроков проведения пластической операции. Через какое время после операции на гортани по поводу ее ракового по­ражения можно приступить к вмешательству, направленному на лик­видацию дефектов глотки и пищевода? Через какой период после

326

Глава VI

Операции при опухолях ЛОР - органов

327

 

 

окончания облучения лучше делать такую операцию? От правильно­го ответа на эти вопросы до некоторой степени зависит результат лечения. Однако однозначного ответа при этом быть не может, эти задачи должны решаться индивидуально.

Многие авторы предлагают различные сроки для проведения хи­рургического вмешательства. Мы стараемся ликвидировать дефект глотки и шейного отдела пищевода как можно раньше, чтобы изба­вить больного от целого ряда неудобств, в том числе от ношения зонда и выключения питания через рот. Длительное ношение посо-пищеводного зонда, неполноценное питание, исключение начальной фазы пищеварения, постоянная потеря большого количества слюны сказываются на общем состоянии организма, а следовательно, и на регенерационных свойствах тканей. На основании большого личного опыта мы пришли к выводу, что оптимальным можно считать срок 2—3 мес после удаления гортани. Однако следует еще раз подчерк­нуть, что данный вопрос необходимо решать индивидуально в отно­шении каждого больного.

На исход пластических операций по закрытию фарингостом опре­деленное влияние оказывает ряд общих и местных факторов. Важен вопрос и о темпе выполнения вмешательства. Чем сложнее операция, тем опаснее торопливость при ее выполнении. Если хирург спешит, то он работает неточно, возможны ошибки. Очень важно бережно относиться к тканям, однако этот принцип легко может быть нару­шен при излишней торопливости. Вторая крайность — медлитель­ность, тоже себя не оправдывает. Если хирург оперирует слишком медленно, то обнаженные ткани длительное время подвергаются охлаждению и высыханию, что способствует инфицированию раны.

Очень бережно нужно относиться к краям раны и к кожным лос­кутам. Желательно избегать травмирования лоскутов зажимами и хирургическим пинцетом. Вместо этих инструментов лучше исполь­зовать шелковые держалки. Разрезы и отсепаровку тканей желатель­но производить скальпелем, так как в этом случае ткани травмиру­ются меньше, чем при пользовании ножницами.

Кожные лоскуты желательно отсепаровывать с определенным сло­ем жировой клетчатки, толщину которого по мере удаления от линии разреза постепенно увеличивают. Этот прием способствует сохране­нию большего числа сосудов, питающих отсепарованный кожный лоскут. Определяя форму лоскутов, угол их поворота, ход разрезов, нужно учитывать направление разветвления кровеносных сосудов. Лучше, если направления разрезов и ход сосудов совпадают.

Пластические операции по ушиванию дефектов глотки и шейного отдела пищевода выполняют, как правило, в два этапа: первый — формирование внутренней выстилки недостающей части глотки и шейного отдела пищевода, второй — создание наружной выстилки (устранение дефекта кожи на шее). Сравнительно легко сформиро­вать внутреннюю выстилку при линейных фарингостомах, располо­женных на 2—3 см выше трахеотомического отверстия. Несколько

374. Формирование внутренней выстилки дефекта глотки.

а — линия разреза; б — отслоение тканей вокруг фарингостомы; в — ушивание фарингостомы.

труднее сформировать такую выстилку для дефектов глотки, лока­лизующихся на месте удаленной во время ларингэктомии подъязыч­ной кости. Трудности связаны с тем, что эти дефекты неправильной формы, расположены, как правило, поперечно по отношению к шее, кожа вокруг них малоподвижна.

Внутренняя выстилка может быть сформирована из: 1) слизистой оболочки; 2) слизистой оболочки и окружающей дефект кожи; 3) окружающей дефект кожи; 4) части филатовского стебля; 5) ок­ружающей дефект кожи и части филатовского стебля. Схематическое изображение способа формирования внутренней выстилки представ­лено на рис. 374.

Из слизистой оболочки внутренняя выстилка может быть сформи­рована, если дефект небольшой, а ширина оставшейся части слизи­стой оболочки достаточна для формирования пищепроводной трубки. Первый способ (формирование внутренней выстилки из слизистой оболочки) применим при линейных фарингостомах в тех случаях, когда ширина оставшейся части глотки не меньше 5 см. Если же ее ширина меньше 5 см, то просвет пищепроводной трубки после фор­мирования внутренней выстилки по первому способу будет узким и она не сможет выполнять свою функцию. Может развиться суже­ние вновь созданных пищепроводных путей. Для получения хорошего результата необходима мобилизация слизистой оболочки посредством отслойки краев разреза настолько, чтобы избежать натяжения тка­ней при сшивании мобилизованных участков.

Если ширина полоски слизистой оболочки глотки, оставшейся пос­ле удаления гортани, меньше 5 см, то для возмещения недостающих тканей можно использовать окружающую дефект кожу. Ширина по­лоски кожи зависит от величины фарингостомы и ширины оставшей­ся слизистой оболочки. Так, если ширина заднебоковых стенок глот­ки составляет 3 см, то для формирования пищепроводной трубки недостает 2 см. Кожные лоскуты с двух сторон фарингостомы долж­ны иметь ширину не менее 1 см. Эти лоскуты необходимо отслаивать

328

Глава VI

---

Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 127; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!