Сивохина И.К. /Справочник по лечебному питанию. -М.: ООО «Издательство Новая Волна», 2000. - 352 с.

Дополнительная литература:

Диагностика лечение и профилактика стоматологических заболеваний /В.И. Яковлева, Е.К. Трофимова и др.2 - е изд. перераб. и доп.-М.: Высшая шк., 1994. -494 с.

Хирургическая стоматология /Под. ред. Т.Г. Горбустовой.2 - е изд. перераб. и доп.-М.: Медицина, 2001. - 687с.

Воробьев В. И. Организация диетотерапии в лeчeбнo-пpoфилaктичecких учреждениях. – М.: Медицина., 1983.

Воробьев В.И. Питание и здоровье. – М.: Медицина., 1990.

Доценко В.А., Бондарев Г.И., МартинчикА.Н. Организация лечебно-профилактического питания. – Л. Медицина., 1987.

Современные аспекты зондового питания у больных в послеоперационном периоде в клинике челюстно-лицевой хирургии /С.Ф. Грицук, А.В. Смирнова //Анестезиология и реаниматология. – 1988 – 14. –С. 49-50

 

 

Показания к энтеральному питанию в стоматологической практике.

 

Под энтеральным питанием (ЭП) подразумевают зондовое питание с использованием лечебных рационов и смесей, спо­собных обеспечить возрастные потребности в основ­ных пищевых веществах. 

 

Ниже приводятся показания к зондовому питанию.

1. Гастроинтестинальные:

непрекращающаяся диарея с гипотрофией;

синдром короткой кишки;

неспецифические воспалительные заболевания кишечника.

2. Неврологические:

нарушения глотания (сосания);

при дисфункции черепно-мозговых нервов;

при мышечных дистониях, тяжелой миастении;

нервная анорексия;

кома.

3. Соматические:

тяжелые гипотрофии при хронических заболеваниях легких (муковисцидоз, бронхолегочные дисплазии), сердечная кахек­сия;

хронические заболевания печени, почек.

4. Злокачественные новообразования:

желудочно-кишечные осложнения при химио- и радиотерапии;

поддерживающее лечение в терминальных состояниях.

5. Врожденные пороки развития и травмы челюстно-лицевой области

 

Затруднения для введения пищи могут возникнуть при не­которых неврологических нарушениях, травмах пищеварительного тракта и челюстно-ли­цевой области.    Выбор того или иного метода ЭП (схема 1) зависит от вида патологии, тяжести состояния больно­го, его нутритивного статуса.

ЭП следует использовать в любом случае, когда сохранены хотя бы частично функциональные возможности пищевари­тельной системы, отдельно или в сочетании с парентеральным питанием. Полное парентеральное питание является средством выбора только при абсолютно нефункционирующем желудоч­но-кишечном тракте.

 

 

Методы энтерального питания (кормления) больных

Схема №1

 

 

           

Зондовая энтеростомия - оперативное расположение труб­ки или катетера в любой сегмент пищеварительного канала, от глотки до тощей кишки, для дренажа или питания. Зонды для питания устанавливают в основном в желудке, тощей кишке, глотке и пищеводе.

Риск аспирации определяет, куда лучше поставить зонд: в желудок или в тощую кишку. Внутрижелудочное питание пред­почтительнее, так как обеспечивает нормальный процесс пере­варивания пищи, адекватную гормональную регуляцию, толе­рантность к большим осмотическим нагрузкам, легкую уста­новку и смену зонда. Транспилорическая установка зонда показана больным с большим риском аспирации, например с гастроэзофагеальным. рефлкжсом, задержкой опорожнения же­лудка, рвотой, больным в коматозном состо­янии.

Эффективность ЭП во многом определяется выбором пита­тельной смеси.

 

Требования к качественному и количественному составу

Питательных смесей для энтерального питания.

К питательным смесям (ПС) для ЭП предъявляются сле­дующие требования.

ПС должна:

легко перевариваться и всасываться в условиях нередко нарушенного, а иногда и несостоятельного пищеварения;

обеспечивать определенное соотношение калорий и бел­кового азота (приблизительно 120 - 150 небелковых кало­рий на 1 г азота) для обеспечения оптимальных условий усвоения последнего;

быть полноценной по ингредиентному составу: содер­жать заменимые и незаменимые пищевые вещества (бел­ки, жиры, углеводы, минеральные соли и микроэлемен­ты, витамины) в количествах, удовлетворяющих суточ­ную потребность в них организма, при этом соответствуя по объему метаболической потребности больного в жид­кости, с возможностью необходимой коррекции;

не вызывать повышенного газообразования, опасной стимуляции кишечной моторики и эвакуаторной актив­ности толстой кишки, т.е. обладать низкой осмолярностью (обычно не выше 300 мОсмоль/кг), иметь невысокую концентрацию лактозы и жира, небольшой шлаковый осадок;

обладать низкой вязкостью, гомогенной консистенцией и агрегатной устойчивостью, что определяет свободное поступление смеси даже через тонкий зонд, стабильнос­тью и однородностью состава, длительными сроками хра­нения;

коммерческая стоимость такой смеси должна быть низ­кой, во всяком случае гораздо ниже стоимости средств для полного парентерального питания.

   

Питательные си, используемые в настоящее время для энтерального питания, могут быть разделены на 3 основные группы.

1) Первая группа представляет собой полноценные по составу смеси, полностью обеспечивающие потребности больных в основных нутриентах, витаминах, минеральных веществах и микроэлементах. Для их приготовления часто используют натуральные высококачественные продукты (молоко, молочный жир, говядину, мясо цып­ленка, растительные масла, злаки, овощи, фрукты, соки, сиропы и т. д.), а также компоненты, выделенные из натуральных продуктов (яичный альбумин, соевый изолят, казеин, соли казеина др.). Белок в этих питательных смесях в отличие от других нутриентов находится в высокомолекулярной форме и поэтому такие смеси часто называют полимерными. Ряд зарубежных фирм выпускает подобного рода смеси (Ensure, Isocal, Clinifeed и др.). Содержание белка в них составляет по калорийности 12 - 15%, жира - 30 - 37% и углеводов - 50 - 55 %. Коммерческие полимерные питательные смеси выпускаются в виде суспензий или растворов, уже готовых к употреблению, а также в форме концентратов и в виде порошка, требующих растворения в воде. Как правило, приготовленные для энтерального питания смеси содержат 1 ккал мл. При использовании таких смесей в организм больного может быть введено до 3000 ккал за сутки.

В последние годы в состав питательных смесей в ка­честве азотистого компонента нередко включают различные белковые гидролизаты (аминопептид, гидролизин, гидролизат казеина и др.), предназначен­ные для внутривенного питания, ведутся поиски по созда­нию жирового компонента.

2) Вторую группу питательных смесей для энтерального питания составляют так называемые химически чистые, или элементные (мономерные) диеты, в ко­торых белок и углеводы содержатся в гидролизованной форме. Для этой группы пре­паратов характерно низкое содержание балластных веществ и отсутствие в их составе лактозы. Элементные диеты обладают повышенной осмолярностью. Азотистый компонент в некоторых из них представлен только аминокислота­ми (Vivonex, Vivasorb, Codelid}, в дру­гих - гидролизатами белка, к которым добавлены недостающие незаменимые аминокислоты (F1ех1са1, Vital и др.). Источником жира в элементных диетах служат различные растительные масла (сафлоровое, соевое, кукурузное и др.). Ряд этих диет содержит жиры в виде среднецепочечных триглицеридов или комбинаций среднецепочечных тригли­церидов и растительных масел. Про­цент калорий за счет жира в элемент­ных диетах колеблется от 1 (Vivonex) до 30 (F1ех1са1). Элементные диеты, содержащие незначительное количество жира, содержат до 90 % углеводов, среди которых имеются простые сахара.

Последние повышают осмотические свойства питательной смеси и приводят к развитию у больных диареи, особен­но при несоблюдении необходимой ско­рости введения. Для снижения осмотичности значительная часть углеводов в питательных смесях заменяется олигосахаридами. Элементные диеты со­держат, как правило, широкий набор витаминов и минеральных веществ и в этом отношении могут быть отнесены к полноценным смесям.

3) Третья группа препаратов обозначе­на в литературе как питательные мо­дули. Они содержат один из компонентов - белок, жир, углевод, витамины, минеральные ве­щества. Питательные модули служат для обеспечения специфических потреб­ностей больных, нуждающихся в повы­шенных количествах того или иного нутриента. В этих случаях к питатель­ной смеси добавляют соответствующий питательный модуль. Источником бел­ковых модулей служат пастеризован­ный яичный альбумин и белки молока (препараты Casec, Ргоtifаг и др.). В углеводных модулях используют гид-ролизаты кукурузного крахмала, мальтодекстрин и глюкозу (Policose, Sumaса1). Растительные масла или среднецепочечные триглицериды составляют жировые модули (Мiсгоlipid, МСТ оi1 и др.). Энергетическая плотность пере­численных модулей, приготовленных для применения, колеблется от 2 до 7 ккал в 1 мл. В отечественной практике примером белкового модуля могут служить энпиты - сухие молоч­ные препараты, содержащие до 47 % белка, обладающие высокой биологи­ческой ценностью и хорошей усвояемостью.

Выбор питательной смеси для энте­рального питания зависит от потреб­ностей больного в пищевых веществах, определяется целостностью и функцио­нальным состоянием тонкой кишки и внешней секреции поджелудочной же­лезы. Практика энтерального питания свидетельствует о том, что ряд хирур­гов стремятся использовать элементные диеты, хотя доказательств каких-либо преимуществ этих диет не получено. В то же время экспери­ментальные исследования и клинические наблюдения показывают, что для энтерального питания могут быть использованы и полимерные пита­тельные cмеси, особенно при сохранении интактной тонкой кишки и функ­ционирующей поджелудочной железы. Сравне­ние питания полимерными и элементны­ми питательными смесями таких боль­ных в раннем послеоперационном пе­риоде показало, что азотистый баланс был у больных обеих групп в основном одинаковым. Однако адаптация к поли­мерной питательной смеси наступала значительно быстрее и число осложне­ний было меньше, чем при питании эле­ментной диетой. Необходимо также отметить, что стоимость элементных ди­ет в несколько раз превышает стоимость полимерных питательных смесей.

В то же время существуют состояния, при которых использованию элемент­ных диет отдается предпочтение. К та­ким состояниям относятся резко выра­женная недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы, синд­ром нарушенного всасывания, свищи желудочно-кишечного тракта. Использование в этих случаях элементных диет дает положительный эффект, поскольку они не требуют ак­тивного переваривания и легко всасы­ваются на ограниченном участке ки­шечника, оставляя незначительное ко­личество шлаков.

 

Режимы введения питательных сме­сей.

Энтеральное питание в одних слу­чаях осуществляют непрерывно капельно в течение суток с заданной ско­ростью, в других случаях использует­ся прерывистое энтеральное питание, когда после нескольких часов капель­ного вливания делают перерыв, затем вливание возобновляют. Широко ис­пользуется также кормление отдельны­ми порциями, когда необходимое ко­личество смеси вливают в кишку через определенные промежутки времени. По мнению некоторых авторов, длительное непрерывное энтеральное питание яв­ляется наиболее благоприятным, по­скольку в этом случае происходит равномерное поступление питательной смеси в кишечник, что исключает воз­можные осложнения, связанные с вне­запным поступлением больших объемов питательной смеси.

Для введения питательной смеси в кишечник часто приспосабливают си­стемы и капельницы, предназначенные для внутривенного питания. При этом не всегда удается поддерживать по­стоянную скорость вливания, особенно у подвижных больных. Использование для этой цели специальных наборов, в составе которых имеются электри­ческие инфузионные портативные на­сосы с замером объема вводи­мой питательной смеси, позволяет осу­ществлять энтеральное питание с опре­деленно заданной скоростью и избегать неравномерного поступления питатель­ной смеси в кишечник.

Во всех случаях назначения энтерального питания его следует начинать с большой осторожностью, постоянно наблюдая за тем, как больной переносит его. Особенно это касается использова­ния элементных питательных смесей, концентрацию и объем которых в этот период уменьшают в несколько раз, а скорость введения не превышает 25 - 50 мл/ч. Если такой режим питания не вызыва­ет осложнений, то скорость введения и объем питательной смеси постепен­но увеличивают. В дальнейшем в соот­ветствии с переносимостью и потреб­ностью организма увеличивают и кон­центрацию питательной смеси. Коли­чество смеси, вводимое за сутки, опре­деляется состоянием больного; как пра­вило, оно составляет 30 - 45 ккал на 1 кг массы тела.

 

Схема №2

Преимущества энтерального питания

1. Физиологический путь введения питательных веществ

2. Стимуляция восстановления нормальной структуры кишечника

3. Обеспечение нормального функционирования ферментных сис­тем желудка и кишечника

4. Улучшение деятельности поджелудочной железы

5. Устранение нарушений обмена желчных кислот

6. Предупреждение осложнений, возможных при парентеральном питании

7. Низкая стоимость

 

Осложнения энтерального питания.

Энтеральное питание, так же как и дру­гие виды искусственного питания, может сопровождаться осложнениями и сопутствующими неблагоприятными эффектами, которые в ранней стадии можно либо избежать, либо устранить путем тщательного наблюдения за боль­ным. Осложнения, обозначенные в ли­тературе как механические, связаны главным образом с использованием не­подходящего зонда (раздражение глот­ки и пищевода, образование пролеж­ней, некроз крыльев носа и др.) или с нарушением питания через стому (утечка питательной смеси, выталкива­ние катетера, образование фистул и др.). Использование более совершенных зондов, а также со­вершенствование техники энтеростомии способствуют значительному снижению осложнений этой группы.

Среди неблагоприятных сопутствую­щих эффектов часто отмечают тошно­ту, рвоту и диарею. Причины этих побочных явлений различны. В одном случае - это нарушение режима энте­рального питания, в частности влива­ние питательной смеси с высокой ско­ростью, в другом - использование ги­пертонических питательных смесей. Указанные побочные эффекты могут быть устранены временным уменьше­нием скорости вливания в кишку или уменьшением концентрации питатель­ной смеси. С быстрым поступлением питательной смеси в тон­кую кишку связан также энтерогаст-ральный рефлюкс - заброс кишечного содержимого в полость желудка. Часто­та рефлюкса зависит и от места введе­ния питательной смеси: чем ближе к желудку вводят питательную смесь, тем чаще наблюдают рефлюкс.

Особую группу составляют ослож­нения, получившие название метабо­лических. Они включа­ют гипергликемию, дегидратацию, электролитный имбаланс и др. Гипер­гликемия легко регулируется примене­нием инсулина, своевременное распо­знавание позволяет предупредить раз­витие комы. Дегидратация наиболее вероятна при использовании гиперто­нических растворов для питания, а так­же у больных, теряющих по разным причинам жидкость. Наблюдение за больным и в этом случае позволяет устранить осложнение. Дополнительное количество жидкости, при необходи­мости с электролитами, в зависимости от клинической ситуации может быть введено в составе питательной смеси или внутривенно.

Среди противопоказаний для прове­дения энтерального питания в литера­туре указывают на такие состояния, как нарушение проходимости тонкой кишки, генерализованный перитонит, неукротимая рвота, сильное кровоте­чение из кишечника, диарея, а также врожденные заболевания тонкой киш­ки.

Натуральные продукты питания, приготовленные из обыч­ных блюд на основе мяса, рыбы, цельного молока или кисло­молочных продуктов, творога, яиц путем их гомогенизации, а также гомогенизированных консервы, довольно часто используются при зондовом питании детей и взрослых при сохраненной функции пищеварения. Помимо трудностей введения через тонкий зонд, их недостатком явля­ется невозможность точной дозировки питательных ингреди­ентов.

Значительными преимуществами перед натуральными про­дуктами обладают специальные сбалансированные смеси для зондового энтерального питания на основе цельного белка (табл. 1).

 

Рекомендуемые продукты и смеси для энтерального питания

Таблица №1

 

Виды	Характер	Продукты и смеси
На основе натуральных продуктов	Обычные блюда	Протертый творог, каши, овощ­ное пюре, бульоны, протертые супы, мясное пюре, соки, фрук­товые пюре
	Продукты Промышленного производства	Мясные, овощные, фруктовые консервы для детского питания
Сбаланси­рованные смеси на основе цельного белка	На основе молочного и соевого белка	Смеси "Нутризон", "Протифар", "Эн-шуэ", "Изокал"
	Содержащие сред-нецепочечные триглицериды	"Хумана ЛП+СЦТ", "Портаген"
"Полуэле­ментные диеты"	На основе гидролизата казеина, сыво­роточных белков молока	"Нутрамиген", "Прегестемил", "Альфаре", "Хумана-ГА", "Пепти-Юниор",

 

 

Таблица №2

---

Дата добавления: 2019-02-13; просмотров: 218; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!