II . Диагностика и дифференциальный диагноз
Таблица 6. Пе речень исследований лабораторных показателей при обследовании больного с подозрением на ИБС и стенокардию
Минимальный перечень лабораторных показателей | Дополнительные лабораторные показатели* |
Содержание в крови гемоглобина | субфракции холестерина (АпоА, АпоВ), липопротеин (а) |
Липиды: ОХС; ХС ЛВП, ХС ЛНП, ТГ | параметры гемостаза (тромбоциты крови, АЧТВ, время свертываемости, фибриноген и др.) |
Уровень глюкозы, АСТ, АЛТ | высокочувствительный С-РБ |
Креатинин крови | при наличии ожирения желательно проведение теста с нагрузкой глюкозой, определение уровня HbA1с |
Минимальный перечень инструментальных диагностических методов | Дополнительные инструментальные диагностические методы |
Электрокардиография (ЭКГ) | Коронарная ангиография (КАГ) |
Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция* | |
Суточное мониторирование ЭКГ | Сцинтиграфия миокарда |
Пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия и тредмил) | Однофотонная эмиссионная томография миокарда |
Эхокардиография (ЭХОКГ ) | Компьютерная томография |
* Рекомендуется для диагностики скрытой коронарной недостаточности. В основе этого метода лежит повышение потребности миокарда в кислороде за счет увеличения ЧСС без существенного изменения АД
Таблица 7. ЭКГ пробы с физической нагрузкой
Основные показания к проведению
| дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм | |||
определение индивидуальной толерантности к ФН у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии | ||||
оценка эффективности лечебных, в т.ч. хирургических и реабилитационных мероприятий | ||||
экспертиза трудоспособности больных ССЗ | ||||
оценка прогноза | ||||
оценка эффективности антиангинальных препаратов | ||||
Абсолютные противопоказания | острая стадия ИМ (в течение 2-7 дней от его начала) | |||
нестабильная стенокардия | ||||
острое нарушение мозгового кровообращения | ||||
острый тромбофлебит | ||||
тромбоэмболия легочной артерии | ||||
хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III-IV ФК | ||||
выраженная легочная недостаточность | ||||
лихорадка | ||||
Нецелесообразно выполнять* | тахиаритмия | |||
полная блокада левой ножки пучка Гиса | ||||
высокостепенные синоатриальная и атриовентрикулярная блокада | ||||
выраженный остеоартроз | ||||
облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей | ||||
* Результаты пробы часто оказываются ложноположительными у больных с гипертрофией ЛЖ, нарушениями электролитного состава, нарушениями внутрижелудочковой проводимости и при лечении сердечными гликозидами
|
|
Таблица 8. Рекомендации по проведению эхокардиографии в покое у больных стенокардией (ЕОК, 2006).
Показания | Уровень доказательности |
Аускультативные изменения, указывающие на наличие порока клапанов сердца или гипертрофическую кардиомиопатию | Класс 1 (В) |
Признаки сердечной недостаточности | Класс 1 (В) |
Перенесенный инфаркт миокарда | Класс 1 (В) |
Блокада левой ножки пучка Гиса, зубцы Q или другие значимые патологические изменения на ЭКГ, включая левый передний гемиблок, изменения ST или др. | Класс 1 (С) |
Таблица 9. Коронароангиография: показания и противопоказания
Экстренная КАГ (в течение 6 часов) | Острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) | ||
Рецидивирующий болевой синдром, рефрактерный к адекватной терапии | |||
Неотложная КАГ (в течение 6-12 часов) | Ухудшение состояния больного, находящегося на лечении в стационаре по поводу прогрессирования стенокардии напряжения | ||
Присоединение приступов стенокардии покоя | |||
отсутствие эффекта от максимальной антиангинальной терапии | |||
Ухудшение состояния больного после проведенной эндоваскулярной операции или коронарного шунтирования (наличие ангинозного синдрома, отрицательной динамики на ЭКГ, повышение уровня кардиоспецифических ферментов) | |||
Плановая КАГ
| Объективные признаки ишемии миокарда | ||
Преходящие изменения ишемического характера, зарегистрированные на ЭКГ покоя или по данным суточного мониторирования ЭКГ | |||
Положительная проба с физической нагрузкой (ВЭМ, тредмил-тест, ЧПЭС, стресс-ЭхоКГ, сцинтиграфия миокарда) | |||
Приступы стенокардии напряжения и покоя на фоне антиангинальной терапии | |||
Ранняя постинфарктная стенокардия (4 недели от начала инфаркта миокарда) | |||
Критерии высокого риска ИБС по результатам неинвазивного обследования | |||
Наличие в анамнезе опасных желудочковых нарушений ритма с высоким риском клинической смерти, указание на внезапную клиническую смерть | |||
Перед операциями на клапанном аппарате сердца после 40-летнего возраста | |||
Дифференциальная диагностика с некоронарогенными заболеваниями миокарда (в том числе атипичный болевой синдром, ГКМП, ДКМП и др.) | |||
Социальные показания при минимально выраженных и нечетких признаках ишемии миокарда, при условии, что профессия больного связана с риском для жизни других людей (летчики, водители) | |||
У больных после трансплантации сердца общепринятый протокол наблюдения включает ежегодное проведение КАГ, нередко в сочетании с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием | |||
Относительные противопоказания к КАГ
| Острая почечная недостаточность | ||
Хроническая почечная недостаточность (уровень креатинина крови 160-180 ммоль/л) | |||
Аллергические реакции на контрастное вещество и непереносимость йода | |||
Активное желудочно-кишечное кровотечение, обострение язвенной болезни | |||
Выраженные коагулопатии | |||
Тяжелая анемия | |||
Острое нарушение мозгового кровообращения | |||
Выраженное нарушение психического состояния больного | |||
Серьёзные сопутствующие заболевания, значительно укорачивающие жизнь больного или резко увеличивающие риск последующих лечебных вмешательств | |||
Отказ больного от возможного дальнейшего лечения после исследования (эндоваскулярного, коронарного шунтирования) | |||
Анафилактический шок на контрастное вещество в анамнезе | |||
Выраженное поражение периферических артерий, ограничивающее артериальный доступ | |||
Декомпенсированная СН или острый отек легких | |||
Злокачественная АГ, плохо поддающаяся медикаментозному лечению | |||
Интоксикация сердечными гликозидами | |||
Выраженное нарушение электролитного обмена | |||
Лихорадка неизвестной этиологии и острые инфекционные заболевания | |||
Инфекционный эндокардит | |||
Обострение тяжелого некардиологического хронического заболевания | |||
Поливалентная аллергия, аллергическая реакция на контрастное вещество |
Таблица 10. Показания для назначения больному КАГ при стабильной стенокардии для решения вопроса о возможности выполнения реваскуляризации
Тяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии |
Признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов |
Наличие у больного в анамнезе эпизодов ВС или опасных желудочковых нарушений ритма |
Прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов |
Сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др.) |
Таблица 11. Критерии диагностики вазоспастической стенокардии
Клинические | Ангинозные приступы иногда могут появиться на фоне выполнения физической нагрузки (ФН), которая в другое время обычно хорошо переносится, так называемый, вариабельный порог возникновения стенокардии. |
Эти приступы развиваются после ФН, выполняемой в утренние часы, но не в дневное и вечернее время | |
Ангинозные приступы можно предупредить и купировать антагонистами кальция и нитратами, эффект бета-адреноблокаторов (БАБ) менее выражен | |
У некоторых больных с ангиоспастической стенокардией БАБ могут вызвать проишемическое действие | |
Электрокардио-графические | Ангинозные приступы сопровождаются преходящим подъемом (а не снижением) сегмента ST на ЭКГ |
.
Таблица 12. Рекомендации по применению диагностических тестов при подозрении на вазоспастическую стенокардию (ЕОК, 2006).
Диагностическое действие | Уровень доказательности |
ЭКГ во время приступа (по возможности) | Класс I (В) |
Коронарная ангиография у больных с характерными приступами стенокардии и изменениями сегмента ST, которые проходят под влиянием нитратов и/или антагонистов кальция, для оценки поражения коронарных сосудов | Класс I (В) |
Интракоронарные провокационные пробы для идентификации коронароспазма у больных с клиническими его проявлениями, если при ангиографии отсутствуют изменения или определяется нестенозирующий коронарный атеросклероз | Класс II а (В) |
Амбулаторное мониторирование ЭКГ для выявления сдвигов сегмента ST | Класс II а (С) |
Таблица 13. Состояния, при которых возникают боли в грудной клетке
Сердечно-сосудистые неишемические | Легочные | Желудочно-кишечные | Психические | Другие |
расслаивающая аневризма аорты перикардит гипертрофии-ческая кардиомиопатия аортальный стеноз тромбоэмболия легочной артерии | плеврит пневмоторакс пневмония рак легкого | Заболевания пищевода: эзофагит спазм пищевода рефлюкс-эзофагит Желудочно-кишечные и биллиарные заболевания: язвенная болезнь желудка кишечная колика холецистит панкреатит печеночная колика | Состояния беспокойства: Нейроциркуля-торная дистония гипервентиляция панические расстройства первичная фобия психогенная кардиалгия Аффективные состояния депрессия соматогенный невроз | Грудная клетка: Остео-хондроз грудного отдела позвоноч-ника фиброзит травмы ребер и грудины грудино-ключичный артрит межреберная невралгия опоясываю-щий лишай (до стадии высыпания) |
III . Лечение
Таблица 14. Лечение стенокардии напряжения
Лекарственные группы, применяемые для устранения симптомов стенокардии | Лекарственные группы, применяемые для улучшения прогноза |
Периферические вазодилататоры (нитраты, сиднонимины) | Антиагреганты |
Бета-адреноблокаторы | Бета-адреноблокаторы*** |
Антагонисты кальция | Ингибиторы АПФ |
Открыватель калиевых каналов* | Статины |
Цитопротекторы** | Фибраты |
If ингибитор (ивабрадин) |
*Никорандил в РФ не зарегистрирован
**Ранолазин в РФ не зарегистрирован
***Кроме препаратов с собственной симпатомиметической активностью
Таблица 15. Улучшение прогноза стенокардии
Лекарственная группа | Особые указания | Уровень доказанности |
Антитромбоцитарные препараты | Аспирин либо клопидогрель | А |
Статины | Титровать дозу до целевого уровня холестерина | А |
ИАПФ | при наличии АГ,СД, ХСН, Дисфункции ЛЖ | А |
при доказанном ССЗ | В | |
БАБ | после ОИМ, либо при ХСН | А |
всем | В | |
Фибраты | при > ТГ, МС и СД | В |
β -Блокаторы Противопоказания, непереносимость
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 131; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!