Аномалии развития органов пищеварительной системы
При нарушении процессов формирования пищеварительной системы возникают аномалии и пороки развития ее органов. Чаще всего наблюдается так называемая заячья губа - несращение лобного и верхнечелюстных отростков при развитии костей лица. При этом образуется расщелина в верхней губе вправо или влево от срединной линии или с обеих сторон одновременно. Возможно также несращение небных валиков верхнечелюстных отростков. В таких случаях в небе остается щель, расположенная по срединной линии. Такой порок развития получил название <волчья пасть>(расщепленное небо). Степень развития-этих пороков может быть различной; наблюдаются случаи сочетания указанных пороков. К порокам развития относится также несращение или чрезмерное сращение верхнечелюстных отростков. В первом случае ротовая щель увеличена (макростома), во втором-она ненормально малой величины (микростома). Прорыв жаберных карманов на поверхность тела ведет к появлению врожденных (бранхиогенных) свищей, которые могут располагаться в латеральной области шеи позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Редко наблюдаются случаи сужения пищевода.
Среди аномалий развития органов пищеварительной системы, расположенных в брюшной полости, следует назвать образование добавочных долей печени и добавочной поджелудочной железы. Может также сохраниться (в 2 % случаев) остаток пупочно-кишечного (желточного) протока в виде слепого выпячивания длиной 2-4 см, находящегося на подвздошной кишке на расстоянии 60-70 см от слепой кишки. Это дивертикул подвздошной кишки (меккелев дивертикул). Встречается также общая брыжейка подвздошной и слепой кишки как результат нарушения нормального развития двенадцатиперстной, ободочной кишки и дорсальной брыжейки. Кроме того, наблюдаются случаи сохранения заднепроходной мембраны, что обусловливает отсутствие заднепроходного отверстия (анальная атрезия).
|
|
|
Очень редко встречается полное или частичное противоположное расположение .внутренностей, situs viscerus inversus totdlis, seu partidlis. В таких случаях печень располагается слева, селезенка и желудок - справа и т. д., что является нарушением поворота кишечной петли.
Дыхательная система
Дыхательная система (дыхательный аппарат), systema respiratorium (apparatus respiratorus), состоит из дыхательных путей и парных дыхательных органов - легких. Дыхательные пути соответственно их положению в теле подразделяются на верхний и нижний отделы. К верхним дыхательным путям относятся полость носа, носовая часть глотки, ротовая часть глотки, к нижним дыхательным путям - гортань, трахея, бронхи, включая внутрилегочные разветвления бронхов.
|
|
|
Дыхательные пути состоят из трубок, просвет которых сохраняется вследствие наличия в их стенках костного или хрящевого скелета. Эта морфологическая особенность полностью соответствует функции дыхательных путей - проведению воздуха в легкие и из легких наружу. Внутренняя поверхность дыхательных путей покрыта слизистой оболочкой, которая выстлана мерцательным эпителием, содержит значительное количество желез, выделяющих слизь. Благодаря этому она выполняет защитную функцию. Проходя через дыхательные пути, воздух очищается, согревается и увлажняется. В процессе эволюции на пути воздушной струи сформировалась гортань сложно устроенный орган, выполняющий функцию голосообразования. По дыхательным путям воздух попадает в легкие, которые являются главными органами дыхательной системы. В легких происходит газообмен между воздухом и кровью путем диффузии газов (кислорода и углекислоты) через стенки легочных альвеол и прилежащих к ним кровеносных капилляров.
Нос
Область носа, regio nasalis, включает наружный нос, внутри которого находится полость носа.
Наружный нос ndsus externus (от греч. rhis, rhinos-нос), включает корень, спинку, верхушку и крылья носа. Корень носа, radix ndsi, расположен в верхней части лица и отделен от лба выемкой - переносьем. Боковые стороны наружного носа соединяются по срединной линии и образуют спинку носа, dorsum ndsi, а нижние части боковых сторон представляют собой крылья носа, alae ndsi. Книзу спинка наружного носа переходит в верхушку носа, apex ndsi. Крылья носа своими нижними краями ограничивают ноздри, ndres, служащие, для прохождения воздуха в полость носа и из нее. По срединной линии ноздри отделяются друг от друга подвижной (перепончатой) частью перегородки носа.
|
|
|
Наружный нос имеет костный и хрящевой скелет, образованный носовыми костями, лобными отростками верхних челюстей и несколькими гиалиновыми хрящами (остатки хрящевой носовой капсулы) (рис. 229). Корень носа, верхняя часть спинки и боковых сторон наружного носа имеют костный скелет, а средняя и нижняя части спинки и боковых сторон хрящевой. Латеральный хрящ носа, cartilage ndsi laterdlis, парный, треугольный, расположен непосредственно ниже носовых костей, принимает участие в образовании боковой стенки наружного носа. Передние края правого и левого боковых хрящей, соединяясь между собой по срединной линии, нередко срастаясь, образуют спинку носа. Внизу латеральный хрящ с каждой сторо.ны соединяется с большим хрящом крыла носа, а сзади он прикреплен к нижнему краю носовой кости и лобному отростку верхней челюсти. Большой хрящ крыла носа, cartilago alaris major, парный, расположен ниже соответствующего латерального хряща носа, ограничивает спереди и сбоку вход в полость носа (ноздри). Малые хрящи крыла, cartilagines alares minores, два - три с каждой стороны, залегают позади большого хряща крыла носа, между ним и краем грушевидного отверстия. Иногда встречается несколько различных по величине добавочных носовых хрящей, cartilagines nasales accessoriae, между латеральным хрящом и большим хрящом крыла носа. Изнутри, со стороны полости носа, к внутренней поверхности его спинки примыкает край хряща перегородки носа. Хрящ перегородки нос a, cartilago septi nasi, непарный, имеет неправильную четырехугольную форму и образует большую переднюю часть перегородки носа. Сзади и сверху хрящ перегородки носа соединяется с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, а сзади и снизу - с сошником и передней носовой остью. Между нижним краем хряща перегородки носа и передним краем сошника на каждой стороне располагается узкая полоска с о ш н и ково-носового хряща, cartilago vomeronasalls. Хрящи носа соединяются между собой и с прилежащими костями соединительной тканью.
|
|
|
Полость носа, cauitas nasi, разделяется перегородкой носа на две почти симметричные части, которые спереди открываются на лице ноздрями, nares, а сзади через хоаны, choanae, сообщаются с носовой частью глотки. Перегородка носа, septum nasi, спереди перепончатая, pars membrandcea, и хрящевая, pars cartilaginea, а сзади - костная, pars ossea. Перепончатая и хрящевая части вместе образуют подвижную часть перегородки носа. В. каждой половине полости носа выделяют преддверие носа, vestibulum nasi, которое сверху ограничено небольшим возвышением - порогом полости носа, limen nasi, образованным верхним краем большого хряща крыла носа. Преддверие покрыто изнутри продолжающейся сюда через ноздри кожей наружного носа. Кожа преддверия содержит сальные, потовые железы и жесткие волосы - вибрисы.
Большая часть полости носа представлена носовыми ходами, с которыми сообщаются околоносовые пазухи, sinus рагаnasales. Различают верхний, средний и нижний носовые ходы, каждый из них располагается под соответствующей носовой раковиной (рис. 230, 231). Позади и сверху от верхней носовой раковины находится клиновидно-решетчатое углубление, recessus sphenoethmoidalis. Между перегородкой носа и медиальными поверхностями носовых раковин расположен общий носовой ход, имеющий вид узкой вертикальной щели. Отверстие' клиновидной пазухи находится в области клиновидно-решетчатого углубления. В верхний носовой ход открываются одним или несколькими отверстиями задние ячейки решетчатой кости. Боковая стенка среднего носового хода образует закругленное выпячивание в сторону носовой раковины-большой решетчатый пузырек, bulla ethmoidalis (выступающие средние ячейки решетчатой кости). Спереди и снизу большого решетчатого пузырька имеется глубокая полулунная расщелина, hiatus semilunarls, в передней области которой находится нижний конец решетчатой воронки, infundlbulum ethmoidale, через которую лобная пазуха сообщается со средним носовым ходом. Средние и передние ячейки (пазухи) решетчатой кости, лобная пазуха, верхнечелюстная пазуха открываются в средний носовой ход. В нижний носовой ход ведет нижнее отверстие носослезного протока,.
Слизистая оболочка носа, tunica mucosa nasi, продолжается в слизистую оболочку околоносовых пазух, слезного мешка (через носослезный проток), носовой части глотки и мягкого неба (через хоаны). Она плотно сращена с надкостницей и надхрящницей стенок полости носа. В соответствии со строением и функцией в слизистой оболочке полости носа выделяют обонятельную область, regio olfactoria, и дыхательную область, regio respiratoria. К обонятельной области относится часть слизистой оболочки носа, покрывающая правую и левую верхние носовые раковины и часть средних, а также соответствующий им верхний отдел перегородки носа, содержащий обонятельные нейросенсорные клетки. Остальная часть слизистой оболочки носа относится к дыхательной области. Слизистая оболочка дыхательной области покрыта мерцательным эпителием в ней содержатся слизистые и серозные железы. В области ниж-' ней раковины слизистая оболочка и подслизистая основа богаты венозными сосудами, которые образуют пещеристые венозные сплетения раковин, наличие которых способствует согреванию вдыхаемого воздуха.
Сосуды и нервы слизистой оболочки полости носа. Слизистая оболочка полости носа кровоснабжается ветвями клиновидно-небной артерии из верхнечелюстной артерии, парными передней и задней решетчатыми артериями из глазной артерии. Венозная кровь от слизистой оболочки оттекает по клиновиднонебной вене, впадающей в крыловидное сплетение. Лимфатические сосуды от'слизистой оболочки полости носа направляются к поднижнечелюстным и подбородочным лимфатическим узлам. Чувствительная иннервация слизистой оболочки полости носа (передней части) осуществляется ветвями переднего решетчатого нерва из носоресничного нерва. Задняя часть латеральной стенки и перегородки полости носа иннервируется ветвями носонебного нерва и задними носовыми ветвями из верхнечелюстного нерва. Железы слизистой оболочки полости носа иннервируются из крылонебного узла, задними носовыми ветвями и носонебным нервом от вегетативного ядра промежуточного нерва (части лицевого нерва).
Рентгеноанатомия полости носа. Рентгенография полости носа производится в носоподбородочной и носолобной проекциях. На рентгеновском снимке видны носовые раковины, перегородка полости носа, околоносовые пазухи.
Возрастные особенности полости носа
У новорожденного полость носа низкая (высота ее 17,5 мм) и узкая. Носовые раковины относительно толстые. Верхний носовой ход отсутствует, средний и нижний развиты слабо. Нижняя носовая раковина касается дна полости носа. Носовые раковины не достигают перегородки полости носа, общий носовой ход остается свободным и через него осуществляется дыхание новорожденного, хоаны низкие. К 6 мес жизни высота полости носа увеличивается до 22 мм и формируется средний носовой ход, к 2 годам-нижний, после 2 лет-верхний. К 10 годам полость носа увеличивается в длину в 1,5 раза, а к 20 годам в 2 раза. К этому возрасту увеличивается и ее ширина. Из околоносовых пазух у новорожденного имеется только верхнечелюстная, слаборазвитая. Остальные пазухи начинают формироваться после рождения. Лобная пазуха появляется на 2-м году жизни, клиновидная - к 3 годам, ячейки решетчатой кости к 3-6 годам. К 8-9 годам верхнечелюстная пазуха занимает почти все тело кости. Отверстие, через которое верхнечелюстная пазуха сообщается с полостью носа, у ребенка 2 лет овальное, а к 7 годам - округлое. Лобная пазуха к 5 годам имеет размеры горошины. Суживаясь книзу, через решетчатую воронку она сообщается со средним носовым ходом. Размеры клиновидной пазухи у ребенка 6-8 лет достигают 2-3 мм. Пазухи решетчатой кости в 7-летнем возрасте плотно прилежат друг к другу; к 14 годам по строению они похожи на решетчатые ячейки взрослого человека.
Гортань
Гортань, larynx, выполняет функции дыхания, голосообразования и защиты нижних дыхательных путей от попадания в них инородных частиц.
Топография гортани. Гортань занимает срединное положение в передней области шеи, образует едва заметное (у женщин) или сильно выступающее вперед (у мужчин) возвышение выступ гортани, prominentia laryngea. У взрослого человека гортань располагается на уровне от IV до VI-VII шейного позвонка. Гортань вверху подвешена к подъязычной кости, внизу соединяется с трахеей. Спереди она прикрыта поверхностной и предтрахеальной пластинками шейной фасции и подъязычными мышцами (mm. sternohyoidei, sternothyroldei, thyrohyoidei, omohyoldei). Спереди и с боков гортань охватывают правая и левая доли щитовидной железы. Позади гортани располагается гортанная часть глотки. Тесная связь этих органов объясняется развитием дыхательной системы из вентральной стенки глоточной кишки. В глотке происходит перекрест пищеварительного и дыхательного путей (рис. 232). Воздух из глотки попадает в полость гортани через вход в гортань, aditus laryngis, который ограничен спереди надгортанником, с боков - ч е рпалонадгортанными складками, plicae aryepiglotticae, на каждой из которых имеется клиновидный бугорок, и сзади - черпаловидными хрящами с расположенными на их вершине рожковыми бугорками.
Полость гортани, cdvitas laryngis, можно условно разделить на три отдела: преддверие гортани, межжелудочковый отдел и подголисовую полость (рис. 233, 234). Верхний отдел - преддверие гортани, vestlbulum laryngis, простирается от входа в гортань до складок преддверия, plicae vestibulares, между которыми находится щель преддверия, rima vestibuli. Передняя стенка преддверия (высота ее 4 см) образована покрытым слизистой оболочкой надгортанником, а задняя (высота 1,0-1,5 см) -черпаловидными хрящами.
Средний отдел - межжелудочковый - самый узкий, простирается от складок преддверия вверху до голосовых складок внизу. Между складкой преддверия (ложная голосовая складка) и голосовой складкой на каждой стороне гортани располагается желудочек гортани, ventriculus laryngis. Правая и левая голосовые складки, plicae uocales, ограничивают голосовую щель, rima glottidis, которая является наиболее узкой частью полости гортани. Большая передняя часть голосовой щели, соответствующая положению правой и левой голосовых связок, называется меж перепончато и частью, pars intermembranacea. Меньшая задняя часть голосовой щели, располагающаяся между черпаловидными хрящами, получила название межхрящевой части, pars intercartilaglnea.
Длина голосовой щели (переднезадний размер) у мужчин достигает 20-24 мм, у женщин-16-19 мм, причем у мужчин на межперепончатую часть приходится 15 мм, у женщин 12 мм. Ширина голосовой щели при спокойном дыхании равна 5 мм, при голосообразовании достигает 15 мм. При максимальном расширении голосовой щели (пение, крик) видны кольца трахеи вплоть до разделения ее на главные бронхи (рис. 235).
Нижний отдел полости гортани, расположенный под голосовой щелью, - подголосовая полость, cavitas infraglottica, постепенно расширяется и продолжается в полость трахеи. Слизистая оболочка, выстилающая полость гортани, имеет розовый цвет, покрыта мерцательным эпителием, содержит много серозно-слизистых желез, особенно в области складок преддверия и желудочков гортани; секрет желез увлажняет голосовые складки. В области голосовых складок слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием, плотно срастается с подслизистой основой и не содержит желез. В подслизистой основе гортани располагается большое количество фиброзных и эластических волокон, которые образуют фиброзно-эластическую мембрану гортани, membrana fibroelastica laryngis. Она состоит из двух частей: четырехугольной мембраны и эластического конуса. Четырехугольная мембрана, membrana quadranguldrls, залегает под слизистой оболочкой в верхнем отделе гортани, участвует в образовании стенки преддверия. Вверху она достигает черпалонадгортанных складок, а внизу ее свободный край образует правую и левую связки преддверия, ligg. vestlbulares. Эти связки расположены в толще одноименных складок.
Эластический конус, conus elasticus, располагается под слизистой оболочкой в нижнем отделе гортани. . Волокна эластического конуса начинаются от верхнего края дуги перстневидного хряща в виде перстнещитовидной связки, уходят вверх и несколько латерально и прикрепляются спереди к внутренней поверхности щитовидного хряща (около его угла), а сзади - к основаниям и голосовым отросткам черпаловидных хрящей. Верхний свободный край эластического конуса утолщенный, натянутый между щитовидным хрящом спереди и голосовыми отростками черпаловидных хрящей сзади, образует на каждой стороне гортани голосовую связку, lig. vocale (правую и левую).
Хрящи гортани. Скелет гортани образуют парные и непарные хрящи, cartilagines. К непарным относятся щитовидный, перстневидный хрящи и надгортанник, к парным черпаловидные, рожковидные и клиновидные хрящи (рис. 236, 237).
Щитовидный хрящ, cartilago thyroidea, гиалиновый, непарный, самый большой из хрящей гортани, состоит из двух четырехугольных пластинок, соединенных друг с другом спереди под углом 90° (у мужчин) и 120° (у женщин). Правая и левая пластинки, lamina dextra et lamina sinlsira, расходятся в стороны и кзади, ограничивая широкое пространство, открытое кзади, и прикрывают гортань и глотку спереди (в виде щита). Отсюда произошло название этого хряща.
В передней части хряща имеются верхняя щитовидная вырезка, incisura thyroidea superior, и слабо выраженная нижняя щитовидная вырезка, incisura thyroidea inferior. Задние края пластинок щитовидного хряща образуют с каждой стороны более длинный верхний рог, cornu superius, и короткий нижний рог, cornu inferius. На медиальной поверхности нижних рогов имеется суставная площадка для соединения с перстневидным хрящом. По наружной поверхности каждой пластинки проходит косая линия, Imea obllqua, которая является местом прикрепления к гортани грудино-щитовидной и щитоподъязычной мышц.
Перстневидный хрящ, cartilago cricoidea, гиалиновый, непарный, по форме напоминает перстень, состоит из дуги, drcus cartilaginis cricoideae, и четырехугольной пластинки, lamina cartilaginis cricoideae. Дуга хряща обращена кпереди, пластинка - кзади. Перстневидный хрящ имеет две пары суставных поверхностей. На верхнем крае пластинки по углам располагаются две суставные поверхности для сочленения с правым и левым черпаловидными хрящами. В месте перехода дуги перстневидного хряща в его пластинку с каждой стороны имеется суставная площадка для соединения с нижним рогом щитовидного хряща.
Черпаловидный хрящ, cartilago arytenoidea, гиалиновый, парный, TTf) "форме похож на трехгранную пирамиду. Основание черпал о видного хряща, basis cartilaginis arytenoideae, имеет форму треугольника, обращено вниз и образует вместе с суставной площадкой в верхнем углу пластинки перстневидного хряща подвижный сустав. Верхушка черпаловидного хряща, apex cartilaginis arytenoldeae, заострена, наклонена несколько кзади. От основания черпаловидного хряща выступает вперед голосовой отросток, processus uocalis, образованный эластическим хрящом, к которому прикрепляется голосовая связка. Латерально от основания черпаловидного хряща отходит его мышечный отросток, processus muscularis, для прикрепления мышц.
Черпаловидный хрящ имеет 3 поверхности: переднелатеральную, медиальную и заднюю. Переднелатеральная поверхность, fades anterolateralis, самая обширная. В нижней ее части, в области маленькой по размерам продолговатой ямки, fovea oblongata, кзади от основания голосового отростка прикрепляется голосовая мышца. Медиальная поверхность, fades medidlis, обращена к соответствующей поверхности черпаловидного хряща противоположной стороны. Задняя поверхность, fades posterior, вогнута; она образует вместилище для поперечной и косой черпаловидных мышц.
На верхушке черпаловидного хряща в толще заднего отдела черпалонадгортанной складки лежит рожковидный хрящ, cartilago corniculata. Это парный эластический хрящ, образует выступающий над верхушкой черпаловидного хряща рожковидный бугорок, tuberculum corniculatum.
Клиновидный хрящ, cartilago cuneiformis, парный, эластический. Хрящ располагается в толще черпалонадгортанной складки, где образует выступающий над нею клиновидный бугорок, tuberculum cuneiforme.
Надгортанник, epiglottis, имеет в основе надгортанный хрящ, cartilago epiglottica. непарный, эластический по строению, листовидный, гибкий. Располагается надгортанник над входом в гортань, прикрывая его спереди. Более узкий нижний конец - стебелек надгортанника, petiolus epiglottidis, прикреплен к внутренней поверхности щитовидного хряща, ниже его верхней вырезки. Выпуклая передняя поверхность обращена к корню языка, задняя, вогнутая поверхность, имеющая многочисленные ямочки для слизистых желез, направлена в сторону полости гортани.
Соединения хрящей гортани. Хрящи гортани соединяются друг с другом, а также с подъязычной костью при помощи суставов и связок (см. рис. 237). Подвижность хрящей гортани обеспечивается наличием двух парных суставов и действием на них соответствующих мышц. Перстнещитовидный сустав, articuldtio cricothyroidea, парный, образован нижним рогом щитовидного хряща и суставной поверхностью на переднебоковой поверхности пластинки перстневидного хряща. Это комбинированный сустав. Движения в этих суставах осуществляются вокруг фронтальной оси, проходящей через середину сустава. Щитовидный хрящ при сокращении соответствующих мышц наклоняется вперед и возвращается в исходное положение. При наклоне вперед увеличивается расстояние между углом щитовидного хряща и черпаловидными хрящами.
Перстнечерпаловидный сустав, articuldtio cricoarytenoidea, также парный, образован вогнутой суставной поверхностью на основании черпаловидного хряща и выпуклой суставной поверхностью на пластинке перстневидного хряща. Движение в суставе происходит вокруг вертикальной оси. При вращении правого и левого черпаловидных хрящей внутрь (под действием соответствующих мышц) голосовые отростки вместе с прикрепленными к ним голосовыми связками сближаются (голосовая щель сужается), а при вращении наружу удаляются, расходятся в стороны (голосовая щель расширяется). В перст нечерпаловидном суставе возможно также скольжение, при котором черпаловидные хрящи либо удаляются друг от друга, либо приближаются друг к другу. При скольжении черпаловидных хрящей, приближении их друг к другу происходит сужение задней межхрящевой части голосовой щели.
Наряду с суставами хрящи гортани между собой, а также с подъязычной костью соединены при помощи связок (непрерывные соединения). Между подъязычной костью и верхним краем щитовидного хряща натянута щитоподъязычная мембрана, membrana thyrohyoidea, которая утолщается в средней своей части, образуя срединную щитоподъязычную связку, lig. thyrohyoideum medianum, и по краям, где можно выделить латеральные щитоподъязычные связки, ligg. thyrohyoidea laterdlia (правую и левую). Передняя поверхность надгортанника прикреплена к подъязычной кости при помощи подъязычно-надгортанной связки, lig. hyoepiglotticum, и к щитовидному хрящу - щитонадгортанной связкой, lig. thyroepiglotticum. Перстневидный хрящ соединяется с нижним краем щитовидного хряща при помощи перстнещитовидной связки, lig. cricothyroideum. Между первым кольцом трахеи и нижним краем перстневидного хряща натянута перстентрахеальная связка, lig. cricatrachedle.
Мышцы гортани, musculi Idryngis. Все мышцы гортани можно подразделить на три группы: расширители голосовой щели, суживатели и мышцы, натягивающие (напрягающие) голосовые связки (рис. 238; см. табл. XVI).
К мышцам - расширителям голосовой щели относится только одна мышца - задняя перстнечерпаловидная мышца, т. cricoarytenoideus posterior. Эта мышца парная, начинается на задней поверхности пластинки перстневидного хряща, направляется латерально и вверх и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При сокращении задняя перстнечерпаловидная мышца тянет мышечный отросток назад, вращает черпаловидный хрящ кнаружи. Голосовой отросток поворачивается латерально, голосовая щель расширяется.
Суживают голосовую щель следующие мышцы: латеральная перстнечерпаловидная, щиточерпаловидная, поперечная и косая черпаловидные.
Латеральная перстнечерпаловидная мышца, т. cricoarytenoideus lateralis. парная, берет начало от латерального отдела дуги перстневидного хряща, направляется назад и вверх и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного' хряща. При ее сокращении мышечный отросток смещается вперед, черпаловидныи хрящ и его голосовой отросток поворачиваются внутрь. Голосовые связки сближаются и голосовая щель, ее передняя часть (межперепончатая), суживается.
Щиточерпаловидная мышца, т. thyroarytenoideus (externus - BNA), парная, начинается от внутренней поверхности пластинки щитовидного хряща. Пучки ее следуют назад и несколько вверх и прикрепляются к мышечному отростку перстневидного хряща. Правая и левая щиточерпаловидные мышцы при сокращении тянут мышечные отростки вперед, голосовые отростки при этом приближаются друг к другу, межперепончатая часть голосовой щели суживается.
Поперечная черпаловидная мышца, т. arytenoideus transversus, непарная, располагается на задних поверхностях правого и левого черпаловидных хрящей. При сокращении сближает черпаловидные хрящи и суживает заднюю (межхрящевую) часть голосовой щели.
Косая черпаловидная мышца, т. arytenoideus obliquus, парная, располагается в виде отдельных перекрещивающихся пучков на задней поверхности поперечной черпаловидной мышцы. Простирается от задней поверхности мышечного отростка одного хряща медиально и вверх к латеральному краю другого черпаловидного хряща, перекрещиваясь с такими же мышечными пучками противоположной стороны. Этот перекрест осуществляется позади черпаловидных хрящей и прилежащей к ним сзади поперечной черпаловидной мышцы. Часть пучков косой черпаловидной мышцы продолжается в черпалонадгортанную мышцу, т. aryepiglottlcus, которая находится в толще одноименной складки и прикрепляется к латеральному краю надгортанника.
Косые черпаловидные мышцы при своем сокращении приближают черпаловидные хрящи друг к другу, а вместе с черпалонадгортанными мышцами суживают вход в гортань. Черпалонадгортанные мышцы в свою очередь наклоняют кзади надгортанник, который в этот момент закрывает вход в гортань, что важно при акте глотания, чтобы пища не попадала в ее полость.
К мышцам, натягивающим (напрягающим) голосовые связки, относятся перстнещитовидная и голосовая. Перстнещитовидная мышца, т. cricothyroideus, парная, начинается двумя пучками от передней поверхности дуги перстневидного хряща. Пучки направляются вверх и латерально и прикрепляются к нижнему краю (прямая часть, pars recta) и к нижнему рогу (косая часть, pars obliqua) щитовидного хряща. При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ наклоняется вперед, расстояние между ним и черпаловидными хрящами увеличивается, голосовые связки натягиваются (напрягаются). Напрягает голосовую связку также голосовая мышца, т. vocalis (внутренняя щиточерпаловидная мышца, т. thyroarytenoideus internus - BNA), правая и левая. Каждая мышца располагается в толще соответствующей голосовой складки. Голосовая мышца берет начало от внутренней поверхности угла щитовидного хряща, в нижней его части, и прикрепляется к латеральной поверхности голосового отростка. Волокна мышцы вплетаются также в голосовую связку, к которой эта мышца плотно прилежит. Может сокращаться вся голосовая мышца или отдельные ее пучки, воздействуя на голосовую связку в целом или на отдельные ее части. При сокращении голосовых мышц голосовые связки напрягаются.
Сосуды и нервы гортани. К гортани подходят ветви верхней гортанной артерии из верхней щитовидной артерии и нижней гортанной артерии, являющейся ветвью нижней щитовидной артерии. Венозная кровь оттекает по одноименным венам. Лимфатические сосуды гортани впадают в глубокие шейные лимфатические узлы (внутренние яремные, предгортанные). Иннервируется гортань ветвями верхнего гортанного нерва, причем наружная ветвь снабжает перстнещитовидную мышцу, внутренняя - слизистую оболочку выше голосовой щели. Нижний гортанный нерв иннервирует все остальные мышцы гортани и слизистую оболочку ниже голосовой щели. Оба нерва являются ветвями блуждающего нерва. К гортани подходят гортанноглоточные ветви от симпатического ствола.
Рентгеноанатомия гортани. Гортань можно исследовать при рентгенографии в передней и боковых проекциях. На рентгенограмме видны подъязычная кость, тени хрящей гортани (щитовидного, перстневидного, надгортанника), голосовая щель.
Возрастные особенности гортани
Гортань новорожденного имеет сравнительно большие размеры; она короткая, широкая, воронкообразная, располагается выше (на уровне II-IV позвонков), чем у взрослого. Подъязычная кость находится высоко (на уровне II шейного позвонка) и почти касается щитовидного хряща, пластинки которого располагаются под тупым углом друг к другу. Выступ гортани отсутствует. Продольная ось гортани у новорожденного сильно отклонена назад и образует с трахеей тупой угол, открытый кзади, что важно учитывать при интубации. Вследствие высокого расположения гортани у новорожденных и детей грудного возраста надгортанник находится несколько выше корня языка, поэтому при глотании пищевой комок (жидкость) обходит надгортанник латерально по грушевидным карманам гортанной части глотки. В результате этого ребенок может дышать и глотать (пить) одновременно, что имеет важное значение при акте сосания.
Вход в гортань у новорожденного относительно шире, чем у взрослого. Преддверие короткое, поэтому голосовая щель находится высоко. Голосовая щель имеет длину 6,5 мм (в 3 раза короче, чем у взрослого). Межперепончатая и межхрящевая части по длине почти равны (3,5 и 3 мм). Голосовая щель заметно увеличивается в первые три года жизни ребенка, а затем в период полового созревания. Эластический конус гортани узкий, короткий. Высота его у новорожденного 9-10 мм. Мышцы гортани у новорожденного и в детском возрасте развиты слабо. Наиболее интенсивный их рост наблюдается в период полового созревания. Гортань быстро растет в течение первых четырех лет жизни ребенка. В период полового созревания (после 10-12 лет) вновь начинается активный рост, который продолжается до 25 лет у мужчин и до 22-23 лет у женщин. Вместе с ростом гортани (она постепенно опускается) в детском возрасте расстояние между ее верхним краем и подъязычной костью увеличивается. К 7 годам нижний край гортани находится на уровне верхнего края VI шейного позвонка. Продольная ось гортани занимает вертикальное положение. Положение, характерное для взрослого человека, гортань занимает после 17-20 лет. Половые отличия гортани в раннем возрасте не наблюдаются. В дальнейшем рост гортани у мальчиков идет несколько быстрее, чем у девочек. После 6-7 лет гортань у мальчиков крупнее, чем у девочек того же возраста. В 10-12 лет у мальчиков становится заметным выступ гортани. В период полового созревания размеры гортани, длина голосовых связок у мальчиков больше, чем у девочек.
Хрящи гортани, тонкие у новорожденного, с возрастом становятся более толстыми, однако долго сохраняют свою гибкость. В пожилом и старческом возрасте в хрящах гортани, кроме надгортанника, откладываются соли кальция; хрящи окостеневают, становятся хрупкими и ломкими.
Вопросы для повторения 1. Назовите хрящи наружного носа. 2. Какие придаточные пазухи полости носа открываются в средний носовой ход? 3. Какое анатомическое образование называют эластическим конусом гортани? Где он располагается (его границы)? 4. Какие связки соединяют хрящи гортани и гортань в целом с соседними органами? Где эти связки располагаются? 5. Какие мышцы гортани суживают голосовую щель? Где они располагаются? 6. Назовите мышцы, напрягающие голосовые связки. Каков механизм их действия?
Трахея
Трахея, trachea, - непарный орган, служит для прохождения воздуха в легкие и из легких. Начинается от нижней границы гортани на уровне нижнего края VI шейного позвонка и заканчивается на уровне верхнего края V грудного позвонка, где она делится на два главных бронха. Это место называется бифуркацией трахеи, bifurcdtio traheae. Месту разделения трахеи на главные бронхи соответствует вдающийся снизу в просвет киль трахеи, carina tracheae (рис. 239).
Трахея имеет форму трубки длиной от 9 до 11 см, несколько сдавленной в направлении спереди назад, в результате чего ее поперечник (в среднем 15-18 мм) на 1-2 мм больше сагиттального размера. Трахея располагается в области шеи - шейная часть, pars ceruicalis, и в грудной полости - грудная часть, pars thordcica. В шейном отделе к трахее прилежит щитовидная железа. Ее перешеек охватывает трахею спереди на уровне от второго до четвертого кольца, а правая и левая доли щитовидной железы опускаются до пятого или шестого хряща трахеи. Спереди от трахеи располагаются также предтрахеальная пластинка шейной фасции и заключенные в нее грудино-подъязычная и грудино-щитовидная мышцы. Позади трахеи находится пищевод, а ш' бокам от нее - правый и левый сосудисто-нервные пучки (оищая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв). В грудной полости впереди трахеи располагаются дуга аорты, плечеголовной ствол, левая плечеголовная вена, начало левой общей сонной артерии и тимус (вилочковая железа).
Справа и слева от трахеи находится правая и левая медиастинальная плевра.
Стенка трахеи состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, волокнисто-мышечно-хрящевой и соединительнотканной оболочек. Основой трахеи являются 16-20 хрящевых гиалиновых полуколец, занимающих около двух третей окружности трахеи, разомкнутой частью обращенных назад. Благодаря хрящевым полукольцам просвет трахеи зияет, а сама трахея обладает гибкостью и упругостью. Соседние хрящи трахеи, cargildgines tracheales, соединены между собой фиброзными кольцевыми связками (трахеальными) ligg. anuldria (trachedlia), более узкими, чем хрящи. Верхний хрящ трахеи соединяется с перстневидным хрящом гортани. Кольцевые связки продолжаются в заднюю, перепончатую стенку, pdries membrandceus, которая содержит циркулярные (преимущественно) и продольные пучки гладких мышечных клеток и образует сплошную мягкую заднюю стенку трахеи. Изнутри стенка трахеи выстлана слизистой оболочкой, которая располагается на подслизистой основе. Слизистая оболочка, tunica mucosa, покрыта реснитчатым многослойным эпителием, содержит слизистые железы и одиночные лимфоидные узелки. В подслизистой основе (особенно на уровне перепончатой стенки и кольцевых связок) находятся т р а х еальные железы, gll. tracheales. Наружной соединительнотканной оболочкой трахеи является tunica adventltia.
Сосуды и нервы трахеи. Трахея получает трахеальные ветви от нижней щитовидной, внутренней грудной артерий и от аорты. Венозная кровь оттекает по одноименным венам в правую и левую плечеголовные вены. Лимфатические сосуды трахеи впадают в глубокие шейные латеральные (внутренние яремные), преди паратрахеальные, а также в верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы. Иннервация трахеи осуществляется по трахеальным ветвям правого и левого возвратных гортанных нервов и из парного симпатического ствола.
Главные бронхи
Главные бронхи (правый и левый), bronchi principales (dexter et sinister), отходят от трахеи на уровне верхнего края V грудного позвонка и направляются к воротам соответствующего легкого (рис. 240). Правый главный бронх имеет более вертикальное направление, он короче и шире, чем левый, и служит (по направлению) как бы продолжением трахеи. Поэтому в правый главный бронх чаще, чем в левый, попадают инородные тела. Длина правого бронха (от начала до ветвления на долевые бронхи) около 3 см, левого - 4-5 см. Над левым главным бронхом лежит дуга аорты, над правым - непарная вена перед ее впадением в верхнюю полую вену. Стенка главных бронхов по своему строению напоминает стенку трахеи. Их скелетом являются хрящевые полукольца (в правом бронхе 6-8, в левом 9-12), сзади главные бронхи имеют перепончатую стенку. Изнутри главные бронхи выстланы слизистой оболочкой, снаружи покрыты соединительнотканной оболочкой (адвентицией).
Возрастные особенности трахеи и главных бронхов
У новорожденного длина трахеи составляет 3,2-4,5 см. Она воронкообразная. Ширина просвета в средней части около 0,8 см. Перепончатая стенка трахеи относительно широкая, хрящи трахеи развиты слабо, тонкие, мягкие. В пожилом и старческом возрасте (после 60-70 лет) хрящи трахеи становятся плотными, хрупкими, при сдавлении легко ломаются.
После рождения трахея быстро растет в течение первых 6 мес, затем рост ее замедляется и вновь ускоряется в период полового созревания и в юношеском возрасте (12-22 года). К 3-4 годам жизни ребенка ширина просвета трахеи увеличивается в 2 раза. Трахея у ребенка 10-12 лет вдвое длиннее, чем у новорожденного, а к 20-25 годам длина ее утраивается.
Слизистая оболочка стенки трахеи у новорожденного тонкая, нежная; железы развиты слабо. У новорожденного трахея расположена высоко и чуть справа от срединной линии. Начало ее находится на уровне II-IV шейных позвонков, а бифуркация трахеи соответствует II-III грудным позвонкам. У ребенка
1-2 лет верхний край трахеи располагается на уровне IV-V шейных позвонков, в 5-6 лет - кпереди от V-VI позвонков, а в подростковом возрасте - на уровне VI шейного позвонка. Бифуркация трахеи к7 годам жизни ребенка находится кпереди от IV-V грудных позвонков, а после 7 лет постепенно устанавливается на уровне V грудного позвонка, как у взрослого человека.
Правый главный бронх у новорожденного отходит от трахеи (от ее оси) под меньшим углом (26°), чем левый (49°), и по своему направлению является как бы продолжением трахеи. Главные бронхи особенно быстро растут на первом году жизни ребенка и в период полового созревания.
Вопросы для повторения 1. Сколько хрящевых полуколец имеет трахея? С какими органами шеи соприкасаются трахея и главные бронхи? 2. Какую длину и ширину имеют трахея и главные бронхи? 3. С какими органами грудной полости соприкасаются трахея и главные бронхи?
Легкое
Правое и левое легкие располагаются в грудной полости, в правой и левой ее половинах, каждое в своем плевральном мешке. Легкие, располагающиеся в плевральных мешках, отделены друг от друга средостением, в состав которого входят сердце, крупные сосуды (аорта, верхняя полая вена), пищевод и другие органы. Внизу легкие прилежат к диафрагме, спереди, сбоку и сзади каждое легкое соприкасается с грудной стенкой. Поскольку правый купол диафрагмы лежит выше, чем левый, то правое легкое короче левого и шире. Левое легкое уже и длиннее, здесь часть левой половины грудной полости занимает сердце, которое своей верхушкой повернуто влево.
Форма легких, поверхности. Легкое, puimo (от греч. рпейmon), имеет форму неправильного конуса с уплощенной одной стороной (обращена к средостению). Нижняя диафрагмальная поверхность легкого, fades diaphragmdtica (основание легкого), вогнутая и соответствует выпуклости диафрагмы. Верхушка легкого, apex pulmonis, закруглена. Выпуклая реберная поверхность, fades costdlis, наибольшая по протяжению, прилежит к той части внутренней поверхности грудной стенки, которая образована ребрами и межреберными мышцами. С позвоночным столбом граничит позвоночная часть, pars vertebrdlis. реберной поверхности. Слегка вогнутая медиальная (средостенная) поверхность, fades medialis fmediastindlis/, обращена в сторону средостения. Поверхности легкого отделены краями. Передний край, mdrgo anterior, отделяет реберную поверхность от медиальной (медиастинальнои) части. На переднем крае левого легкого имеется сердечная вырезка, incisura cardiaca (pulmonis sinistrl). Снизу эту вырезку ограничивает язычок левого легкого, llngula pulmonis sinlstri. Реберная поверхность сзади постепенно переходит в медиальную поверхность (ее позвоночную часть), образуя тупой задний край. Нижний край, margo inferior, отделяет реберную и медиальную поверхности от диафрагмальной.
Каждое легкое при помощи глубоко вдающихся в него щелей подразделяется на доли, 16Ы pu.lm.6nes, которых у правого три (верхняя, средняя и нижняя), у левого-две (верхняя и нижняя). Косая щель, fissura obliqua, имеется и у правого, и у левого легкого. Эта щель начинается на тупом заднем крае легкого, на 6-7 см ниже его верхушки (уровень остистого отростка III грудного позвонка), и направляется по реберной поверхности вниз и вперед, достигая нижнего края легкого вблизи перехода его в передний край, что соответствует границе между костной частью и хрящом VI ребра. Затем щель продолжается на медиальную поверхность, следует вверх и назад к воротам легкого. Косая щель делит легкое на две части, обособленные друг от друга спереди и сзади и соединяющиеся только в области ворот:
на верхнюю долю, lobus superior, к которой относится верхушка легкого, и более объемистую нижнюю долю, lobus inferior, включающую основание и большую часть заднего края легкого. В правом легком, кроме косой, имеется горизонтальная щель, fissura horizontalis (pulmonis dextrl). Она начинается на реберной поверхности легкого приблизительно на середине косой щели, в том месте, где она пересекает среднюю подмышечную линию, и отсюда направляется вперед почти горизонтально (на уровне IV ребра) до переднего края легкого, где переходит на медиальную поверхность и достигает ворот легкого. Горизонтальная щель правого легкого (на левом легком в норме ее не бывает) не такая глубокая, как косая; она отсекает от верхней доли сравнительно небольшой участок - среднюю долю (правого легкого), l6bus medius (pulmonis dextri). Средняя доля правого легкого видна только спереди и с медиальной стороны. Сзади и сбоку и у правого, и у левого легкого видны две доли: верхняя и нижняя. Обращенные друг к другу поверхности долей легкого получили название <междолевые поверхности>, fades interlobares.
На медиальной поверхности каждого легкого, несколько выше ее середины, находится овальное вдавление-ворота легкого, hllum pulmonis, через которые в легкое входят главный бронх, легочная артерия, нервы, а выходят легочные вены, лимфатические сосуды. Эти образования составляют корень легкого, radix (pediculus) pulmonis.
Ворота у правого легкого короче и шире, чем у левого. Высота ворот легкого 4-9 см. Верхний край ворот проецируется на V грудной позвонок сзади и II ребро или второе межреберье спереди. В воротах правого легкого выше лежит главный бронх, под ним-легочная артерия и ниже ее-легочные вены (две). В воротах левого легкого вверху располагается легочная артерия, ниже ее-главный бронх, еще ниже-легочные вены (две). При рассмотрении корня легких спереди назад оказывается, что в воротах обоих легких вентральное остальных образований располагаются легочные вены, затем легочная артерия и дорсальнее всех - главный бронх.
В воротах легкого главный бронх распадается на долевые бронхи, bronchi lobdres, которых в правом легком три, а в левом - два. При входе в верхнюю долю правого легкого бронх располагается над долевой артерией (эпартериально), а в других долях правого и левого легких - ниже долевой артерии (гипартериально); под бронхом лежит вена. В нижних долях обоих легких и в средней доле правого легкого долевые кровеносные сосуды и бронхи располагаются в следующем порядке: артерия, бронх, вена. Долевые бронхи входят в ворота доли и делятся на сегментарные бронхи, bronchi segmentales (рис. 241;
Правый верхний долевой бронх, bronchus lobaris superior dexter, делится на верхушечный, задний и передний сегментарные бронхи. Правый среднедолевой бронх, bronchus lobaris medius dexter, делится на латеральный и медиальный сегментарные бронхи. Правый нижний долевой бронх, bronchus lobaris inferior dexter, делится на верхний, медиальный (сердечный) базальный, передний базальный, латеральный базальный и задний базальный сегментарные бронхи. Левый верхний долевой бронх, bronchus lobaris superior sinister, делится на верхушечно-задний, передний, верхний язычковый и нижний язычковый сегментарные бронхи. Левый нижний долевой бронх, bronchus lobaris inferior sinister, делится на верхний, медиальный (сердечный) базальный, передний базальный, латеральный базальный и задний базальный сегментарные бронхи.
Сегментарный бронх входит в сегмент, который представляет собой участок легкого, основанием обращенный к поверхности органа, а верхушкой - к корню. Состоит легочный сегмент из легочных долек. В центре сегмента располагаются сегментарный бронх и сегментарная артерия, а на границе с соседним сегментом - сегментарная вена. Сегменты отделены друг от друга соединительной тканью (малососудистая зона). Сегментарный бронх делится на ветви, которых насчитывается примерно 9-10 порядков.
Бронх диаметром около 1 мм, еще содержащий в своих стенках хрящ, входит в дольку легкого под названием д о л ькового бронха, bronchus lobularis (BNA). Внутри легочной дольки этот бронх делится на 18-20 концевых бронхиол, bronchioli terminates, которых в обоих легких около 20000. Стенки концевых бронхиол хрящей не содержат. Каждая концевая бронхиола делится дихотомически на д ы х а т е л ьные бронхиолы, bronchioll respiratorii, которые на своих стенках имеют легочные альвеолы. От каждой дыхательной бронхиолы отходят альвеолярные ходы, ductuli alveolares, несущие на себе альвеолы и заканчивающиеся альвеолярными мешочками, sdcculi alveolares. Стенки этих мешочков состоят из легочных альвеол, alveoli pulmonis. Диаметр альвеолярного хода и альвеолярного мешочка составляет 0,2-0,6 мм, альвеолы - 0,25-0,3 мм. Бронхи различных порядков, начиная от главного бронха, служащие для проведения воздуха при дыхании, составляют бронхиальное дерево, arbor bronchidlis. Дыхательные бронхиолы, отходящие от концевой бронхиолы, "а также альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки и альвеолы легкого образуют альвеолярное дерево (легочный ацинус), arbor alueoldris (dcinus pulmonis), относящееся к дыхательной паренхиме легкого. Альвеолярное дерево, в котором происходит газообмен между воздухом и кровью, является структурно-функциональной единицей легкого. Число легочных ацинусов в одном легком достигает 150000, количество альвеол равно примерно 300-350 млн, а площадь дыхательной поверхности всех альвеол составляет около 80 м2
Границы легких. Верхушка правого легкого спереди выступает над ключицей на 2 см, а над I ребром - на 3-4 см. Сзади верхушка легкого -проецируется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. От верхушки правого легкого его передняя граница (проекция переднего края легкого) направляется к правому грудиноключичному сочленению, затем проходит через середину симфиза рукоятки грудины. Далее передняя граница опускается позади тела грудины, несколько левее срединной линии, до хряща VI ребра и здесь переходит в нижнюю границу легкого.
Нижняя граница (проекция нижнего края легкого) пересекает по среднеключичной линии VI ребро, по передней подмышечной линии - VII ребро, по средней подмышечной линии -
VIII ребро, по задней подмышечной л-инии - IX ребро, по лопаточной линии - Х ребро, по околопозвоночной линии заканчивается на уровне шейки XI ребра. Здесь нижняя граница легкого резко поворачивает кверху и переходит в заднюю его границу.
Задняя граница (проекция заднего тупого края легкого) проходит вдоль позвоночного столба от головки II ребра до нижней границы легкого (шейка XI ребра).
Верхушка левого легкого имеет такую же проекцию, как и верхушка правого легкого. Передняя граница его направляется к грудино-ключичному сочленению, затем через середину симфиза рукоятки грудины позади ее тела опускается до уровня хряща IV ребра. Здесь передняя граница левого легкого отклоняется влево, идет вдоль нижнего края хряща IV ребра до окологрудин^ой линии, где резко поворачивает вниз. пересекает четвертый межреберный промежуток и хрящ V ребра. Достигнув хряща VI ребра, передняя граница левого легкого круто переходит в его нижнюю границу.
Нижняя граница левого легкого располагается несколько ниже (примерно на полребра), чем нижняя граница правого легкого. По околопозвоночной линии нижняя граница левого легкого переходит в заднюю его границу, проходящую слева вдоль позвоночника. Проекции границ правого и левого легких совпадают в области верхушки и сзади. Передняя и нижняя границы несколько отличаются справа и слева в связи с тем, что правое легкое шире и короче левого. Кроме того, левое легкое образует сердечную вырезку в области переднего его края.
Сосуды и нервы легких. Артериальная кровь для питания легочной ткани и стенок бронхов поступает в легкие по бронхиальным ветвям из грудной части аорты. Кровь от стенок бронхов по бронхиальным венам оттекает в притоки легочных вен, а также в непарную и полунепарные вены. По левой и правой легочным артериям в легкие поступает венозная кровь, которая в результате газообмена обогащается кислородом, отдает углекислоту и становится артериальной. Артериальная кровь из легких по легочным венам оттекает в левое предсердие. Лимфатические сосуды легких впадают в бронхолегочные, нижние и верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы.
Иннервация легких осуществляется из блуждающего нерва и из симпатического ствола, ветви которых в области корня легкого образуют легочное сплетение, plexus pulmondlis. Ветви этого сплетения по бронхам и кровеносным сосудам проникают в легкое. В стенках крупных бронхов имеются сплетения нервных волокон в адвентиции, мышечной и слизистой оболочках.
Возрастные особенности легких
Легкие у новорожденного неправильной конусовидной формы; верхние доли относительно небольших размеров; средняя доля правого легкого по размерам равна верхней доле, а нижняя сравнительно велика. На 2-м году жизни ребенка величина долей легкого относительно друг друга становится такой же, как у взрослого человека.
Масса обоих легких новорожденного составляет 57 г (от 39 до 70 г), объем 67 см3. Плотность недышавшего легкого составляет 1,068 (легкие мертворожденного ребенка тонут в воде), а плотность легкого дышавшего ребенка - 0,490. Бронхиальное дерево к моменту рождения в основном сформировано; на 1-м году жизни наблюдается его интенсивный рост (размеры дол&вых бронхов увеличиваются в 2 раза, а главных-в 1,5 раза). В период полового созревания рост бронхиального дерева снова усиливается. Размеры всех его частей к 20 годам увеличиваются в 3,5-4 раза (по сравнению с бронхиальным деревом новорожденного). У людей 40-45 лет бронхиальное дерево имеет наибольшие размеры.
Возрастная инволюция бронхов начинается после 50 лет. В пожилом и старческом возрастах длина и диаметр просвета многих сегментарных бронхов немного уменьшаются, иногда появляются четкообразные выпячивания их стенок, извилистость хода.
Легочные ацинусы у новорожденного имеют небольшое количество мелких легочных альвеол. В течение 1-го года жизни ребенка и позже ацинус растет за счет появления новых альвеопроцессов ее образования или всасывания, а также кровь, гнои при повреждениях или заболеваниях легких, плевры. Между реберной и диафрагмальной плеврой имеется хорошо заметный глубокий реберно-диафрагмальный синус, recessus costodiaphragmaticus, достигающий наибольших размеров на уровне средней подмышечной линии (здесь его глубина около 9 см). В месте перехода медиастинальной плевры в диафрагмальную находится не очень глубокий, ориентированный сагиттально диафрагмомедиастинальный синус, recessus phrenicomedlastindlis. Менее выраженный синус (углубление) имеется в месте перехода реберной плевры (в переднем ее отделе) в медиастинальную. Здесь образуется реберно-медиастинальный синус, recessus costomediastlnalis.
Купол плевры справа и слева достигает шейки I ребра, что соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка (сзади). Спереди купол плевры поднимается на 3-4 см выше I ребра (на 1-2 см выше ключицы). Передняя граница правой и левой реберной плевры проходит неодинаково (рис. 243). Справа передняя граница от купола плевры спускается позади правого грудино-ключичного сустава, затем направляется позади рукоятки к середине ее соединения с телом и отсюда опускается позади тела грудины, располагаясь левее от средней линии, до VI ребра, где она уходит вправо и переходит в нижнюю границу плевры. Нижняя граница плевры справа соответствует линии перехода реберной плевры в диафрагмальную. От уровня соединения хряща VI ребра с грудиной нижняя граница плевры направляется латерально и вниз, по срединно-ключичной линии пересекает VII ребро, по передней подмышечной линии - VIII ребро, по средней подмышечной линии - IX ребро, по задней подмышечной линии - Х ребро, по лопаточной линии - XI ребро и подходит к позвоночному столбу на уровне шейки XII ребра, где нижняя граница переходит в заднюю границу плевры (рис. 244).
Слева передняя граница париетальной плевры от купола идет, так же как и справа, позади грудино-ключичного сочленения (левого). Затем направляется позади рукоятки и тела грудины вниз, до уровня хряща IV ребра, располагаясь ближе к левому краю грудины; здесь, отклоняясь латерально и вниз, пересекает левый край грудины и спускается вблизи от него до хряща VI ребра (идет почти параллельно левому краю грудины), где переходит в нижнюю границу плевры. Нижняя граница реберной плевры слева располагается несколько ниже, чем на правой стороне. Сзади, как и справа, на уровне XII ребра она переходит в заднюю границу. Граница плевры сзади (соответствует задней линии перехода реберной плевры в медиастинальную) опускается от купола плевры вниз вдоль позвоночного столба до головки XII ребра, где переходит в нижнюю границу (рис. 245). Передние границы реберной плевры справа и слева располагаются неодинаково: на протяжении от II до IV ребра они идут позади грудины параллельно друг другу, а вверху и внизу расходятся, образуя два треугольных пространства, свободных от плевры, - верхнее и нижнее межплевральные поля. Верхнее межплевральное поле, обращенное вершиной книзу, располагается позади рукоятки грудины. В области верхнего пространства у детей лежит вилочковая железа, а у взрослых остатки этой железы и жировая клетчатка. Нижнее межплевральное поле. расположенное вершиной кверху, находится позади нижней половины тела грудины и прилежащих к нему передних отделов четвертого и пятого левых межреберных промежутков. Здесь околосердечная сумка непосредственно соприкасается с грудной стенкой. Границы легкого и плеврального мешка (как справа, так и слева) в основном соответствуют друг другу. Однако даже при максимальном вдохе легкое не заполняет плевральный мешок полностью, так как он имеет большие размеры, чем расположенный в нем орган. Границы купола плевры соответствуют границам верхушки легкого. Задняя граница легких и плевры, а также передняя их граница справа совпадают. Передняя граница париетальной плевры слева, а также нижняя граница париетальной плевры справа и слева существенно отличаются от этих границ у правого и левого легких.
Рентгеноанатомия трахеи, бронхов, легких и плевры. На рентгенограмме трахея и главные бронхи видны благодаря наличию в них воздуха: трахея в виде светлого цилиндрического образования на фоне тени позвоночника, главные бронхи образуют светлые полоски над тенью сердца. Исследование остальных отделов бронхиального дерева (бронхография) возможно после введения в трахею и бронхи контрастного вещества. Легкие у живого человека при рентгеноскопии или рентгенографии видны на фоне грудной клетки в виде воздушных легочных полей (правое и левое), отделенных друг от друга интенсивной срединной тенью, образованной позвоночником, грудиной, выступающим влево сердцем и крупными сосудами. На легочные поля наслаиваются тени ключиц (вверху) и ребер. В промежутках между ребрами виден сетеобразный легочный рисунок, на который наслаиваются пятна и тяжи - тени от бронхов и кровеносных сосудов легкого (рис. 246). В области корней легких (на уровне передних концов II-V ребер) тени от более крупных бронхов и сосудов, имеющих более толстые стенки, выражены сильнее. При рентгенологическом исследовании живого человека во время вдоха легочные поля становятся видны лучше, а легочный рисунок просматривается четче. При помощи томографии (послойная рентгенография) можно получить картины отдельных глубоко лежащих слоев легкого с его бронхами и сосудами.
Плевра у новорожденного тонкая, рыхло соединена с внутригрудной фасцией, подвижна при дыхательных движениях легких. Верхний межплевральный промежуток широкий (занят крупных размеров тимусом).
Вопросы для повторения 1. Какую часть плевры называют легочной связкой? 2. С какими органами средостения (в том числе сосудами) граничит правая и левая медиастинальная плевра? 3. Рядом с какими органами (в том числе сосудами) располагается купол плевры? 4. Назовите плевральные синусы. Где они находятся? 5. Сравните проекции на поверхности тела плевры и легких. В чем их отличия?
Средостение
Средостение, medidstinum, представляет собой комплекс органов, расположенных между правой и левой плевральными полостями (рис. 247). Спереди средостение ограничено грудиной, сзади - грудным отделом позвоночного столба, с боков - правой и левой медиастинальной плеврой. Вверху средостение простирается до верхней апертуры грудной клетки, внизу - до диафрагмы. В настоящее время средостение условно подразделяют на два отдела: верхнее средостение и нижнее средостение. Верхнее средостение, medidstinum superius, располагается выше условной горизонтальной плоскости, проведенной от места соединения рукоятки грудины с ее телом (спереди) до межпозвоночного хряща между телами IV и V грудных позвонков (сзади). В верхнем средостении располагаются тимус (вилочковая железа), правая и левая плечеголовные вены, верхняя часть верхней полой вены, дуга аорты и отходящие от нее сосуды (плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии), трахея, верхняя часть пищевода и соответствующие отделы грудного (лимфатического) протока, правого и левого симпатических стволов, блуждающих и диафрагмальных нервов.
Нижнее средостение, medidstinum inferius, находится ниже условной горизонтальной плоскости. В нем выделяют переднее, среднее и заднее средостения. Переднее средостение, medidstinum anterius, лежащее между телом грудины спереди и передней стенкой сзади, содержит внутренние грудные сосуды (артерии и вены), окологрудинные, передние средостенные и предперикардиальные лимфатические узлы. В среднем средостении, mediastinum medium, находятся перикард с расположенным в нем сердцем и внутрикардиальными отделами крупных кровеносных сосудов, главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диафрагмально-перикардиальными сосудами, нижние трахеобронхиальные и латеральные перикардиальные лимфатические узлы. Заднее средостение, mediastinum posterius, ограничено стенкой перикарда спереди и позвоночником сзади. К органам заднего средостения относятся грудная часть нисходящей аорты, непарная и полунепарная вены, соответствующие отделы левого и правого симпатических стволов, внутренностных нервов, блуждающих нервов, пищевода, грудного лимфатического протока, задние средостенные и предпозвоночные лимфатические узлы.
В клинической практике нередко средостение подразделяют на два отдела: переднее средостение, medidstinum anterius, и заднее средостение, medidstinum posterius. Отделяет их фронтальная плоскость, условно проведенная через корни легких и трахею. В переднем средостении располагаются сердце с выходящими и впадающими в него крупными сосудами, перикард, дуга аорты, тимус, диафрагмальные нервы, диафрагмально-перикардиальные кровеносные сосуды, внутренние грудные кровеносные сосуды, окологрудинные, средостенные и верхние диафрагмальные лимфатические узлы. В заднем средостении находятся пищевод, грудная часть аорты, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены, правые и левые блуждающие и внутренностные нервы, симпатические стволы, задние средостенные и предпозвоночные лимфатические узлы.
Вопросы для повторения 1. Что называют средостением? Где оно располагается? 2. Как проходит граница между частями (отделами) средостения? 3. Какие органы расположены в верхнем средостении, в переднем, средпгм и заднем?
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 525; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!