ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ФЛЕГМОН КИСТИ
Приступая к изложению применяемых нами методов лечения флегмон кисти, необходимо отметить, что вопросы решения этой задачи был рассмотрен в главе, посвященной лечению глубоких форм панариция, поэтому мы не будем останавливаться на этих моментах.
Мы придерживаемся принципа раннего оперативного лечения флегмон кисти, что позволяет предотвратить прогрессирование гнойного процесса с развитием осложнений. Их продолжительность составляет в среднем 1,5 – 2,5 ч, учитывая это, мы отдаем предпочтение внутривенной анестезии больных. С целью обескровливания операционного поля, применяем методику наложения пневмо-монжетки, нагнетаниемем воздуха до 180-200 мм. рт. ст. При необходимости продолжения операции более часа мы снимали давление в манжете на 4-5 мин., прижав на это время магистральные сосуды на протяжении. Более детальное рассмотрение которой при различных видах флегмон будет представлено ниже.
Флегмоны тыла кисти
Вскрытие флегмоны тыла кисти мы осуществляем под внутривенной анестезией, несколькими дугообразными небольшими (до 2,0 см) разрезами, по периметру предполагаемой гнойной полости, виды разрезов представлены на схеме 11. Имеющиеся входные ворота используем как один из доступов.
Схема 11. Виды разрезов при флегмоне тыла кисти
Задачей этапа некрэктомии, является максимально тщательная хирургическая обработка гнойного очага без нанесения ущерба важным анатомическим структурам и усугубления состояния пораженных тканей, с применением инструментов из офтальмологического набора. Эффект некрэктомии можно повысить рядом мероприятий, применяемая нами обработка раны озонированным раствором хлорида натрия, способствует дополнительной санации.
|
|
|
Для дренирования образовавшейся полости по латеральному и медиальному краям ее в продольном направлении укладываем микроирригаторы, выведенные через дополнительные проколы, (схема 12) после чего на раны накладываем адаптирующие швы. Внешний вид кисти после наложения ДПС представлено на рисунке 12.
Схема 12. Установка ДПС при флегмоне тыла кисти
Швы накладываем только с целью адаптации краев, так как чрезмерные усилия при затягивании шовного материала в условиях воспаленных тканей резко повышают риск развития краевых некрозов кожи. При наличии явной ишемии кожи мы раны рыхло закрываем раны марлевыми тампонами с мазью на водорастворимой основе с последующей гипсовой иммобилизацией.
В комплекс лечебных мероприятий включены ежедневные перевязки с промыванием ран ОФР через ДПС до удаления микроирригаторов. Так же проводим физиотерапевтические процедуры (УВЧ, лазеротерапия). Дренажи удаляем на 3-4 сутки. По стиханию острого воспаления проводим больным лечебную физкультуру, массаж.
|
|
|
Рисунок 12. Внешний вид кисти после наложения ДПС
при флегмоне тыла кисти
Флегмоны области тенара
При наличии первичных входных ворот в виде гнойной раны края последней экономно иссекаем. Дальнейшая судьба образовавшегося дефекта решается индивидуально в зависимости от его размеров и локализации: через него может быть выполнен основной доступ, можно использовать его для проведения дренажа или же он может быть ушит.
Оперативный доступ представляет собой дугообразный разрез длиной до 4 см, проведенный параллельно кожной складке тенара и несколько кнаружи от нее. Следует соблюдать осторожность при выполнении проксимальной части разреза, где в так называемой ''запретной зоне'' проходит двигательная ветвь срединного нерва к мышцам большого пальца, повреждение которой приводит к серьезным осложнениям в виде его паралича. Контрапертурный дугообразный разрез длиной до 3 см на тыле кисти в зоне I межпальцевого промежутка выполняем по ходу линий Лангера-схема 13.
|
|
|
Схема 13. Разрезы применяемые при флегмоне области тенара
Выполнив некрэктомию и санационные манипуляции, дренируем полость двумя перфорированными трубками, одна из которых проводится по внутреннему краю области тенара, а вторая – вдоль основного разреза на ладонной стороне кисти-схема 15.
Схема 15. Установка ДПС при флегмоне области тенара
Такая схема дренирования предотвращает распространение гнойно-воспалительного процесса на другие отделы кисти и обеспечивает адекватную санацию гнойного очага. Завершаем операцию наложением швов и иммобилизацией кисти лонгетой рисунок 13.
Рисунок 13. Вид кисти после установки ДПС
при флегмоне области тенара
Флегмоны области гипотенара
По нашим наблюдениям и данным литературы этот вид флегмоны является самым редким, что можно объяснить значительно меньшим участием внутренней стороны кисти в основных ее манипуляциях и полной изоляцией ульнарного межфасциального пространства.
|
|
|
Линейно-дугообразный разрез длиной до 5 см проводим по внутреннему краю возвышения мышц гипотенара, не доходя в проксимальном направлении до проекции дистального края lig. carpi transversum на 0,5-1,0 см. Эта предосторожность необходима для исключения возможного повреждения поверхностной артериальной дуги. Тыльный контрапертурный разрез длиной 2,0-2,5 см соответствует наружному краю V пястной кости-схема 16.
Схема 16. Разрезы применяемые при флегмоне области гипотенара
Завершив основные манипуляции в гнойном очаге, соединяем раны между собой. Дренирование осуществляем двумя трубками, одну из которых проводим по внутреннему краю фасциального ложа гипотенара, а вторую – вдоль основного разреза. Такая схема дренирования обеспечивает адекватную санацию очага, а кроме того препятствует распространению воспаления на область срединного ладонного пространства и тыл кисти. Внешний вид кисти после установки ДПС при флегмоне области гипотенара представлено на рисунке 14.
Рисунок 14. Вид кисти после установки ДПС
при флегмоне области гипотенара.
Флегмона межпальцевого промежутка
Наличие в области межпальцевого промежутка раны (входных ворот) предполагает иссечение ее краев. Далее, в зависимости от ее локализации и размеров, можно использовать ее как часть основного доступа, как место проведения дренажа или наложить на нее швы.
Линейные продольные или поперечные ладонные разрезы мы считаем нефизиологичными: именно после таких разрезов мы наблюдали формирование грубых рубцов, существенно влияющих на функцию кисти. Кроме того, при таких доступах возрастает риск повреждения артериальной вилки.
При поражении гнойным процессом одного межпальцевого промежутка на ладонной поверхности кисти выполняем дугообразный разрез по S.Bunnell длиной до 2,5 см на уровне головок пястных костей (в зоне пальце-ладонного возвышения). На тыле кисти в проекции соответствующего промежутка производим контрапертурный разрез протяженностью до 2,0 см. (схема 17). Следование принципу проведения разрезов с учетом линий Лангера обеспечивает хорошую адаптацию краев при последующем наложении швов.
При некрэктомии следует соблюдать осторожность для исключения повреждения пальцевых сосудисто-нервных пучков, поэтому не стоит стремиться к проведению этого этапа только из ладонного доступа – в значительной мере с этой целью можно использовать тыльный доступ.
Схема 17. Разрез применяемый при флегмоне межпальцевого промежутка
Завершив выполнение некрэктомии и санацию, тупо соединяем раны между собой и дренируем сквозным перфорированным микроирригатором.
Итогом вмешательства является наложение первичных швов, к одному их которых фиксируем дренаж (Схема 18).
Схема 18. Установка ДПС при флегмоне межпальцевого промежутка
Применяемый нами доступ при условии его ушивания обеспечивает заживление ран с образованием линейного малозаметного рубца.
Поражение двух или трех межпальцевых промежутков встречается довольно часто и это распространение гнойного процесса предопределено отсутствием каких-либо анатомических препятствий между ними. Мы ни разу не встречали поражения двух или трех межпальцевых клетчаточных пространств при полностью изолированном их поражении друг от друга.
В соответствии с объемом поражения мы выполняем один дугообразный разрез кожи на ладонной стороне кисти параллельно дистальной поперечной складке длиной до 5,0 см. Такой доступ корректен в функциональном плане и позволяет выполнить ревизию и санацию всего гнойного очага. На тыле кисти производим разрезы, аналогичные описанным при поражении одного межпальцевого промежутка, в количестве, соответствующем числу вовлеченных в гнойный процесс промежутков. Выполнение одного линейного продольного или поперечного разреза на тыле кисти нецелесообразно из-за вынужденного повреждения густой кровеносной сети и формирования в последующем грубого рубца, неблагоприятно влияющего на функцию кисти и конечный эстетический результат. Все тыльные раны соединяем с разрезом на ладонной поверхности. Дренирование выполняем следующим образом: через каждый межпальцевой промежуток проводим микроирригатор, а еще одну трубочку укладываем на дно ладонной раны в поперечном направлении.. Вид кисти после установки ДПС при флегмоне межпальцевого промежутка представлен на рисунке 15.
Такая схема дренирования, на наш взгляд, является оптимальной. Завершаем операцию наложением швов, фиксируя к ним установленные дренажи.
Рисунок 15. Вид кисти после установки ДПС
при флегмоне межпальцевого промежутка
Флегмоны срединного ладонного пространства
Флегмона срединного ладонного пространства является одной из редких, но в то же время и одной из тяжелых флегмон кисти.
Для вскрытия флегмон срединного ладонного пространства мы применяем модифицированный нами доступ Я.Золтана, техника выполнения которого сводится к следующему. Началом доступа является разрез, направленный от IV межпальцевого промежутка параллельно дистальной поперечной кожной складке до II межпальцевого промежутка. Далее разрез направляем небольшой дугой до проксимальной поперечной складки, от которой направляем его также дугообразно в проксимальном направлении вдоль складки тенара до ''запретной зоны'' (схема 19).
Схема 18. Разрезы применяемые при флегмоне
срединного ладонного пространства
При наличии значительных размеров ран (после первичной травмы или операций в других лечебных учреждениях) в зоне основания планируемого разреза чрезвычайно возрастает риск ишемии лоскута и его последующего некроза, в связи с чем предпочтительно воздержаться от его выполнения. В этих случаях целесообразно выполнить разрез, аналогичный описанному выше, но как бы повернутый вокруг продольной оси кисти на 180º.
При значительных повреждениях кожи в центральной части ладони выполнение любого из этих разрезов нежелательно. В этих случаях мы выполняем дугообразный срединный разрез по ходу осевой линии кисти, начиная его от II межпальцевого промежутка и заканчивая дистальным краем проекции retinaculum flexorum.
Ревизия самих сухожилий сгибателей и подсухожильного (глубокого) пространства ставит целью оценку их состояния и выявление возможных гнойных затеков.
Не будет лишним отметить, что выполняя манипуляции на подсухожильном пространстве следует быть предельно осторожным в отношении расположенной здесь глубокой артериальной дуги, повреждение которой недопустимо.
Выполнив некрэктомию и обработав очаг раствором перекиси водорода, закрепляем результат обработкой раны ОФР, после чего приступаем к дренированию. Обычно бывает достаточно трех или четырех микроирригаторов: две или три трубочки выводим через проколы в двух или трех межпальцевых промежутках, укладываем их под ладонным апоневрозом, далее – под lig. carpi transversum и выводим через дополнительные проколы на уровне дистальной складки области лучезапястного сустава (рисунок 16). Еще один микроирригатор проводим под сухожилиями сгибателей в поперечном направлении и выводим через дополнительные проколы (схема 19).
Схема 19. Установка ДПС при флегмоне срединного ладонного пространства
Вопреки часто упоминаемой методике выполнения контрапертурных разрезов на тыле кисти с сквозным ладонно-тыльным дренированием при данной патологии, считаем необходимым заметить, что выполняя оперативные вмешательства по поводу флегмон срединного ладонного пространства и убедившись в отсутствии затеков на тыл кисти (через межпястные промежутки) мы не видим оснований для подобной тактики.
Рисунок 16. Вид кисти после установки ДПС
при флегмоне срединного ладонного пространства
U- образные флегмоны кисти
Вскрытие U-образной флегмоны начинаем с односторонних продольных боковых разрезов по «нерабочим» поверхностям средней фаланги V пальца и основной фаланги I пальца. Продольными боковыми разрезами в нижней трети предплечья вскрываем пространство Пирогова-Парона (Схема 20).
Схема 20. Разрезы применяемые при. при U-образной флегмоне
С помощью проводника разработанного нами, диаметром 2-3мм через просвет сухожильных влагалищ I и V пальцев в проксимальном направлении проводим перфорированные микроирригаторы с внутренним диаметром 1 мм, оставляя их концы в пространстве Пирогова-Парона.
Следующим этапом операции является дренирование областей тенара и гипотенара, по методике описанной в соответствующих главах (схема 21). Так как в большинстве случаев гнойный тендовагинит является осложнением различных форм сухожильного панариция 1-5 пальцев, одновременно проводим мероприятия изложенные ранее. После промывания сухожильных влагалищ ОФР, некрэктомии во всех клетчаточное пространство (тенара, гипотенара и Пирогова-Парона) дренируем перфорированными в средней части полихлорвиниловыми дренажными трубками.
Схема 21. Установка ДПС при U-образной флегмоне
На раны накладываем атравматические швы и дренажные трубки фиксируем к коже. Операцию завершаем наложением лонгеты. (Рисунок 17)
Рисунок 17. Вид кисти после установки ДПС
при флегмоне срединного ладонного пространства
Заключение
Таким образом, анализ 118 пациентов с ГВХЗПК, находившихся на лечении в нашей клинике, показал следующие недостатки лечения на догоспитальном этапе:
· нерадикальное оперативное вмешательство;
· неадекватная некрэктомия;
· применение недопустимых марлевых тампонов, резиновых полосок в качестве дренажей и распорок;
· полное отсутствие иммобилизации или неполноценная иммобилизация;
· отсутствие или неправильное наложение дренажно-промывной системы;
· отсутствие применения дополнительных физических факторов в борьбе с раневой инфекцией;
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Луцевич Э.В., Финкельштейн С.И. Панариций. – БМЭ. М., 1982, Т.18, с.726-739.
2. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Хирургическая инфекция. - М., Медицина, 1991, 560с.
3. Юхтин В.И., Чадаев А.П., Любский А.С., Буткевич А.Ц. Лечение глубоких форм панариция. - Хирургия, 1986, № 6, с.154 - 155.
4. Чадаев А.П., Буткевич А.Ц. Гнойные заболевания пальцев и кисти. М., Геликон, 1996.
5. Мелешевич А.В., Павлович С.А. Классификация и антисептическая обработка микротравм кисти. - В кн.: Актуальные вопросы медицинского обеспечения агропромышленных комплексов, влияние природных и социально-экономических зон республики на здоровье населения. Сборник трудов. Минск, 1987, с. 84-85.
6. Чернов Э.В., Палагин Е.К. Применение углекислотного лазера непрерывного действия в лечении панариция. - Вестник хирургии, 1989, № 3, с. 65 - 66.
7. Репин В.Н., Забзеев Е.Ф., Суторихин С.Л. Комплексное лечение осложненных форм панариция. - Вестник хирургии, 1986,
№8, с. 67-69.
8. Попов В.А., Воробьев В.В. Панариций. - Л., Медицина, 1986.
9. Малышев А.Ф., Ярошенко В.В. Хирургические инфекционные заболевания пальцев и кисти на судах рыбопромыслового флота. - Вестник хирургии, 1989, № 5, с. 52.
10.Слуцкер Г.Е., Промахина Е.К. Значение тромбоцитарно-сосудистого и
коагуляционного гемостаза в патогенезе феномена, Рейна // Вестн.
хирургии.- 1990.-N4.-о.40-43.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 1271; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!