И дренирования (б) флегмон тенара и гипотенара

По В.К Гостищеву)

 

                    

 

 

 Схема 4. Дренирование при флегмонах срединного ладонного пространства:

а — подапоневротическая (надсухожильная) флегмона; б — надапоневротическая флегмона; в — подсухожильная флегмона (по В.К. Гостищеву )

       

 

          а                                 б

 Схема 5. Проточно — промывное дренирование при U-образной флегмоне кисти с прорывом в пространство Пирогова-Парона (по В.К.Гостищеву):

а — места разрезов; б — дренирование синовиальных влагалищ I и V пальцев и пространства Пирогова-Парона.

                        

                               

  Схема 6.Дренирование комиссуральной флегмоны кисти (по В.К. Гостищеву)

  а                                       б

                         Схема 7.   Разрезы, применяемые для вскрытия (а)

И дренирования (б) мозольного абсцесса

По В.К. Гостищеву)

                            

 

При лечении больных с глубокими формами панариция использование различных вариантов дренажно-промывных систем в сочетании с наложением первичных швов на рану позволяет сократить общие сроки лечения, снизить количество повторных операций и избежать ампутаций и экзартикуляций фаланг пальцев.

 

Методы борьбы с раневой инфекцией

Одним из наиболее перспективных методов борьбы с раневой инфекцией по нашему мнению является медицинский озон.

Озон (по-гречески ozon - пахнущий) - это аллотропная форма кислорода, которую получают озон путем расщепления молекулы кислорода на атомы под действием электрического разряда.

Обладая большим количеством энергии и высокой окислительной активностью, озон характеризуется выраженными бактерицидными свойствами (А.В.Муравьев, 1990; С.П.Перетягин, 1991; Rovira Dupla G et al., 1991).

Новые возможности в местной озонотерапии ран открылись после изучения свойств различных озонированных растворов (Е.Б.Лазарева и соавт., 1995; А.Д.Лелянов и соавт., 1996; S.Rilling, 1993; O.Crus et al., 1997). Было доказано, что растворенный озон в течение определенного периода времени не теряет своих биологических свойств (В.Н.Гречко, 1998; S.Sorokina et al., 1997).

При наружном применении высоких концентраций газообразного озона и озонированных растворов проявляются его мощные окислительные свойства, направленные против микроорганизмов. Использование местной озонотерапии приводило к сокращению срока подготовки обширных ран к аутодермопластике (Т.К.Гасанов и соавт., 1995).

Озонированные растворы оказывают выраженное антимикробное действие в отношении палочки сине-зеленого гноя, а также анаэробных бактерий. Озон убивает все виды бактерий, вирусов, грибов и простейших. Исследования показали, что озонированный физиологический раствор NaCl с концентрацией озона 0,5-2 мг/л полностью подавляет рост таких распространенных микроорганизмов, как стафилококк, протей, кишечная и синегнойная палочки при 1000 КОЕ/мл (И.Т.Васильев и соавт., 1992,1993).

Вирусоцидное действие озона связано с повреждением полипептидных цепей оболочки, что приводит к нарушению способности вирусов прикрепляться к клеткам-мишеням и расщеплению одной нити РНК на две части, подрывая фундамент реакции размножения. Фунгицидный эффект озона реализуется за счет влияния на внутриклеточный гомеостаз как следствие нарушения барьерных свойств плазматической мембраны. Имеются данные о воздействии озона на выброс медиаторов тканевого повреждения - цитокинов (Delvin R.B., McKinnon К.P., 1994).

 

Сухожильный панариций

Кровоснабжение сухожилий сгибателей пальцев, относительно бедно на протя­жении сухожильных влагалищ. Именно поэтому судьба су­хожилия зависит от сдавления и тромбоза сосудов мезотенона, а время, отведенное хирургу на раздумья, ограничивается часами. Следует отметить, что клиника, хирургическое лечение, осложнения и исходы сухожильного пана­риция П-Ш-IV пальцев отличаются от патологического процесса 1 и V пальцев. Гнойная патология сухожилий сгибателей может иметь различные варианты клинического течения, что определяет выполнение различных по объему радикальных операций и требует дифференцированного подхода к их завершению.

На основании собственного клинического опыта мы считаем, что иссечению подлежат только явно некротизированные волокна, а оставленная воспаленная, но жизнеспособная часть сухожилия может полностью восстановиться за счет питания из тканевой жидкости. Но при этом не следует забывать, что главными условиями благоприятного исхода являются некрэктомия и закрытие сухожилия тканями, так как оставление открытым  участка сухожилия приведет к его высыханию и  гибели.

При поражении II-IV пальцев разрез выполняем по ''нерабочей'' стороне пальца на средней фаланге. Второй разрез по Bunnell проводим в проекции проксимального отдела сухожильного влагалища. Эти доступы позволяют осмотреть сухожильное влагалище, и вполне достаточны для дренирования. Убедившись в жизнеспособности сухожилия, в просвет влагалища на всю его длину вводим проводник собственной конструкции диаметром 2-3 мм. Далее, по этому проводнику проводим перфорированный на определенном протяжении микроирригатор, который готовится из подключичного катетера (схема 8.)

 

                 

     Схема 8. Установка ДПС при суставном панариции

 

Завершив проведение катетера, тщательно промываем просвет сухожильного влагалища озонированным изотоническим раствором хлорида натрия и накладываем швы.

Чаще поражение сухожильного влагалища наступает вторично вследствие распространения гнойного процесса из клетчатки при подкожном панариции. Это объясняется тем, что при первично сухожильном панариции более выражен болевой синдром и большинство больных вследствие более раннего обращения госпитализируются до перехода гнойного процесса на подкожную клетчатку.

В этих случаях боковой разрез по нерабочей стороне больного пальца выполняем на протяжении средней и основной фаланг, что обеспечивает как выполнение ревизии сухожилия, так и выполнение некрэктомии в подкожной клетчатке. Дополнительный разрез в области проксимального конца сухожильного влагалища используем для выведения дренажа по описанной выше методике. Завершив выполнение некрэктомии и санационной обработки ран, раздельно дренируем клетчатку обеих фаланг двумя перфорированными микроирригаторами, после чего накладываем швы на среднюю часть бокового разреза на пальце и рану на ладонной поверхности кисти.

Если же при перевязках в течение 2-3 суток после операции отмечается гнойное отделяемое по дренажам, то требуется повторного вмешательства для полной его резекции сухожилия.

Выше было приведено описание методик лечения сухожильного панариция II-IV пальцев, имеющих сходное строение сухожильных влагалищ. Анатомические особенности сухожильных влагалищ I и V пальцев определяют иной объем оперативного вмешательства.

Развитие лучевого или локтевого тенобурситов при сухожильном панариции I или V пальцев требует применения аналогичных подходов, но при этом необходимо выполнять вскрытие соответствующего слепого мешка синовиальных влагалищ в области пространства Пирогова-Парона из продольного разреза на предплечье. Дистальные разрезы выполняются по нерабочим сторонам соответственно основной фаланги I или средней фаланги V пальцев. Проведение тонкого подключичного катетера в этих случаях достаточно затруднительно, поэтому для катетеризации лучевой и локтевой бурс мы всегда используем металлический проводник и более толстые подключичные катетеры диаметром 2 мм. После санации полости сухожильного влагалища на раны накладываем швы.

Распространение гнойного процесса за пределы указанных сухожильных влагалищ на кисти приводит к развитию флегмоны области тенара или гипотенара. В этих случаях выполняем дополнительные разрезы на ладонной поверхности соответствующей области для выполнения некрэктомии. Выполнив дренирование сухожильного влагалища, дополнительно дренируем пораженное клетчаточное пространство микроирригатором, выведенным через контрапертуру на тыле кисти, проводим санацию ран озонированным изотоническим раствором хлорида натрия и после чего на все раны накладываем швы.

В послеоперационном периоде по дренажно-промывной системе вводим 50-80 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией 3,3-4 мг/л. По стиханию воспалительного процесса, перед удалением ДПС (на 4-5 сутки) в рану вводили озонированное облепиховое масло. Состояние кисти у больного на 3 и 5-е сутки после операции представлено на рисунках 8-9.

 

 

                        

                Рисунок 8. 3-сутки                                        Рисунок 9. 5-сутки

                после операции                                              после операции

                при суставном панариции                            при суставном панариции

                      

              Костный панариций

В подавляющем большинстве случаев острое гнойное воспаление костной структуры не развивается отдельно от поражения мягких тканей, окружающих кость, - параллельно развиваются деструктивные процессы в клетчатке, сухожилиях, примыкающем к кости суставе.

Основным доступом, который мы применяем при панарициях ногтевой фаланги, является предложенный в 1929 г. С.Е.Соколовым “клюшкообразный” разрез на ногтевой фаланге по нерабочей стороне пальца. Выполнив доступ к патологическому очагу, удаляем гной и  явно некротизированные ткани. Через разрез на ногтевой фаланге производили экономный кюретаж имеющейся в костной фаланге оотеомиелитическои полости. Здесь следует остановиться на оценке жизнеспособности кости. Жизнеспособная кость плотная по структуре, покрыта гладкой надкостницей и не поддается выскабливанию. Напротив, пораженная гнойным процессом кость шероховата, местами рыхлая, что делает возможным ее выскабливание в местах наибольшей деструкции.

Однако, даже при субтотальной секвестрации фаланги и почти полном ее удалении следует стремиться к сохранению даже небольшой костной пластинки, фиксированной к тканям, что в дальнейшем обеспечит сохранение функции пальца. После обработки полости, образовавшиеся острые края костной раны тщательно выравнивали мелким надфилем. Рану от­мывали от детрита и костной крошки большими объемами перекиси во­дорода и озонированного изотонического раствора хлорида натрия. По дну раны через отдельные контраппертуры проводили перфорированный ПХВ дренаж с внутренним диаметром 2 мм (схема 9).

                      

         Схема 9. Установка Т-образной ДПС

                   при костном панариции

 

Рану зашивали швами (рисунок 9). Накладывали асептичес­кую повязку и гипсовую лонгету. У всех пациентов с краевым, боковым и субтотальным типом се­квестрации дренажи были удалены на 3-4 сутки, раны зажили первич­ным натяжением, швы были сняты на 5-6 сутки после операции, после чего больных выписывали на амбулаторное лечение.

Тотальное остеомиелитическое поражение средней и фаланг, является результатом мелкооскольчатых несросшихся переломов. Критерием функциональной жизнеспособности пальца в подоб­ных случаях должно выступать состояние сухожильного аппарата. При тотальном поражении ногтевой фаланги сухожилие глубокого сгибателя пальца вытягивали в рану до видимо здоровых тканей и пересекали острым скальпелем. Костный детрит удаляли ложечкой Фолькмана, острым путем иссекали некротизированные ткани. Пораже­нную часть средней фаланги обрабатывали надфилем. Рану тщательно отмывали от костных фрагментов. Через отдельные контраппертуры фаланги проводили перфорированный ПХВ дренаж с внут­ренним диаметром 4 мм. Рану зашивали наглухо. В результате, фор­мировался бескостный сегмент пальца.

В подавляющем большинстве случаев обработка раны 3% раствором перекиси водорода решает проблему гемостаза. Кратковременное снятие жгута перед завершением операции позволяет контролировать кровоточивость раны и своевременно принять необходимые меры.

 

 

              

                               Рисунок 9. Вид пальца после операции

                               при костном панариции.

 

Суставной панариций

При поражении дистальных межфаланговых суставов применяем анестезию по Оберсту-Лукашевичу, при локализации процесса в проксимальном межфаланговом суставе анестезию по Усольцевой или проводниковую анестезию в нижней трети предплечья. Оптимальным является Г-образный разрез, из этого доступа можно выполнить ревизию полости сустава, его капсулы и сухожильного аппарата, иссечь имеющиеся в зоне сустава раны и свищи, произвести полноценную обработку сустава под контролем глаза. Виды разрезов представлены на схеме 10.

                                                       

 

                         

                                 

                      Схема 10. Z-S-Г-образные разрезы при

                                       суставных формах панариция

 

 После рассечения кожи и мобилизации краев проводим ревизию сухожилия. При частичном поражении сухожилия выполняем иссечение только явно нежизнеспособных участков, при полном повреждении сухожилия – резекцию его концов до жизнеспособных участков. После эвакуации гноя из полости сустава осматриваем суставные поверхности. Неповрежденный суставной хрящ гладкий, блестящий, плотно фиксирован к подлежащей костной ткани. В этом случае считаем противопоказанными любые манипуляции на суставных поверхностях. Полость сустава промываем 3% раствором перекиси водорода, обрабатываем ОРХН. Затем, осуществляя тракцию за ногтевую фалангу пальца, вводим в сустав иглу диаметром 2 мм, прокалывая  капсулу и кожу противоположной стороны. По игле проводим леску-проводник, после чего иглу удаляем, а по проводнику дренируем сустав перфорированным микроирригатором (подключичный катетер с внутренним диаметром 1 мм). Затем на рану накладываем швы.  В то же время наличие выраженного отека и некроза параартикулярных тканей служило противопоказанием к наложению швов. Удалялись лишь свободно лежащие костные секвестры и видимо нежизнеспособные мягкие ткани. Проведение данной операции подра­зумевало второй, радикальный, этап оперативного лечения. Как пра­вила, в течение последующих 3-6 дней проводили местное лечение и антибактериальную терапию. Второй этап оперативного лечения заключался в радикальной некрэктомии мягких параартикулярных тканей с бережным отношением к сухожилиям, как сгибателей, так и разгибателей. Доступ в полость сустава осуществляли через первичную рану. Костные края обрабатывали надфилем, формируя конгруэнт­ные суставные поверхности. Рану обильно промывали перекисью водо­рода и антисептиками с целью удаления костного детрита. Через су­став проводили перфорированный ПХВ дренаж с внутренним диаметром 8 мм, рану закрывали швами. Внешний вид кисти после наложения ДПС при поражении пястно-фалангового и межфалангового суставаов представлено на рисунке 10.

В послеоперационном периоде выполняем ежедневную санацию полости сустава антисептиками, проводим общую антибиотикотерапию и физиотерапию. Купирование болевого синдрома, нормализация температуры тела, спадение отека и гиперемии в зоне сустава, скудное количество светлого серозного отделяемого из сустава служат показанием для удаления дренажа.

Следует отметить, что ранняя реабилитация в послеоперационном периоде чрезвычайно важна, так как она препятствует образованию спаек и рубцовых сращений и, как завершающий этап комплексного лечения, обеспечивает получение хорошего функционального результата.

 

 

                                                    

  Рисунок 10. 3-е сутки после наложения ДПС.   

  при суставном панариции                 

 

                              Пандактилит

Диагноз пандактилит выставлялся нами при гнойно-некро­тическом процессе, с поражением всех анатомических структур паль­ца и вовлечением в патологический процесс не менее двух фаланг.

Целью первичной операции при пандактилите являлось дрениро­вание имеющихся гнойных очагов, удаление пораженных влажным нек­розом мягких тканей и свободно лежащих костных фрагментов. При этом проявляли максимально бережно-щадящее отношение к коже, т.к. в процессе лечения цианотичные и пропитанные геморрагиями участки кожи быстро восстанавливали свою жизнеспособность. Завершив некрсеквестрэктомию на сухожильном аппарате, суставе и костных структурах, тщательно санируем рану ОФР. Данный этап предотвращает дальнейшее распространение гнойного процесса и позволяет удалить основной гнойный очаг. Послеоперационное ведение проводилось открытым способом с использованием всего арсенала медикаментозных средств.

 После купирования явлений острого воспаления, очищения раны от некротических тканей и перехода раневого процесса во вторую фа­зу приступали к проведению следующего этапа хирургического лече­ния, целью которого являлось формирование функционально активного пальца. Операцию начинали с оценки соответствия сохранившейся кожи объемом пораженного сегмента. Оптимальным считали ликвидацию кож­ных дефектов местными тканями или ближайшими перемещенными лоску­тами. Далее оценивали жизнеспособность сухожилий сгибателей и сте­пень сохранности сухожилий разгибателей пальца. При наличии раз-волокнения и некроза сухожилий сгибателей выполняли тендэктомию. Сухожилия разгибателей, более устойчивые к повреждению и агресси­вным воздействиям, даже при частичной сохранности волокон остав­ляли в ране. Подкожную клетчатку дренируем одной продольной перфорированной трубочкой. При сохранении сухожильного влагалища дренируем его отдельным тонким дренажом, при полном его иссечении установленного в клетчатке дренажа вполне достаточно. Дополнительной поперечно расположенной трубочкой дренируем полость бывшего или сохранившегося сустава, а при образовании после секвестрэктомии глубокого костного канала в его просвет вводим дополнительно еще одну трубочку. На рисунке 11 представлено состояние пальца при пандактилите после наложения ДПС.

Главным принципом ведения послеоперационного периода у боль­ных с пандактилитом, как и при другой осложненной гнойно-деструк­тивной патологии пальцев, мы считаем иммобилизацию пальца и ра­ннее (на 5-8 сутки после операции) назначение индивидуальной до­зированной лечебной физкультуры. В комплексную терапию включаем НПВП (диклофенак, найз) и различные физиотерапевтические процедуры (УВЧ, лазеротерапия, магнитотерапия).

В качест­ве дренажей применяли перфорированные ПХВ трубки нужного диамет­ра. Предпочтение отдавали закрытому методу послеоперационного ведения раны. Это позволило адекватно и без дополнительных вмешательств, при всех формах заболевания включая сухожильный пана­риций и развившуюся У-образную флегмону кисти, в течение 5-7 суток купировать острое воспаление. При тотальном или субтотальном поражении костной фаланги применялось формирование бескостной фаланги или сег­мента. Особенностью данной операции являлось бережное отношение к надкостнице и коротким мышцам пальца. В результате сегмент оссифицируется и приобретает плотность костной ткани, что позволяет пациентам вернуться к активной трудовой деятельности. Преимуществом предложенных подходов в хирургическом лечении осложненных форм панариция является, сохранение функционально активного сегмента конечности.

 

 

                                      

Рисунок 11. Внешний вид пальца  на 8-е сутки после операции.

пандактилите

 

---

Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 300; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!