Обескровливание зоны операции

Стр 1 из 3Следующая ⇒

Министерство образования Российской Федерации

Кабардино-Балкарский государственный университет

Им. Х.М. Бербекова

Кафедра общей хирургии

Л.Б. Канцалиев, Э.И. Солтанов, А.А.Теувов, А.М.Базиев

Гнойные хирургические заболевания

Пальцев и кисти

Учебно-методическое пособие

Нальчик 2008 г.

Авторский коллектив: Л.Б. Канцалиев, Э.И. Солтанов, А.А.Теувов, А.М.Базиев

Оглавление

Введение ………………………………………………………………….…...... 5

Классификация гнойно-воспалительных хирургических

заболеваний пальцев и кисти …………… …………………………….…….…6

Методы лечения …………. …………………………………………….………8

Обезболивание………………………………………………………….……… ..9

Обескровливание зоны операции …………………………….……………........9

Объем оперативного пособия………………………………………………... ...10

Дренирование раны.………………………………………………………...... ..12

Методы борьбы с раневой инфекцией……………...………….…. ….…… ...15

Сухожильный панариций……………………………………….. ………...…..17

Костный панариций…………………………………………….… ………..….20

Суставной панариций………………………………………….……….... ……22

Пандактилит…………………………………………………….………..… ….25

Хирургическое лечение флегмон кисти ………………………...……..…...…27

Флегмоны тыла кисти……………………………………………..……...… …28

Флегмоны области тенара……………………………………….…..……… ...30

Флегмоны области гипотенара…………………………………………………32

Флегмоны межпальцевого промежутка………………………………...….….34

Флегмоны срединного ладонного пространства……………….……………..37

U-образная флегмона ………………………………………………………..…40

Заключение………………………………………………………………… …..42

Список литературы……………………………………………………… …..43

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ, УПОТРЕБЛЯЕМЫХ В ТЕКСТЕ

ОФР ------ озонированный физиологический раствор

ДПС ------ дренажно-промывная система

ГВХЗПК ------ гнойно-воспалительные хирургические

заболевания пальцев и кисти

ВВЕДЕНИЕ

Проблема лечения панариция и флегмон кисти остается сложной и актуальной, несмотря на успехи современной медицинской науки. Совершенствование лечебных мероприятий при гнойно-некротических заболеваниях пальцев и кисти, особенно запущенных их форм диктуется частотой и социальной значимостью этой патологии.

Гнойные хирургические заболевания пальцев и кисти составляют 15- 31 % от всех нагноительных заболеваний мягких тканей и костей [1,2]. В последние годы число больных с запущенными формами панарициев и флегмон кисти резко увеличилось и не имеет тенденции к снижению. [3,4] Вероятно, это связано не только с резким снижением неспецифической защитной реакции пациентов на внедрение патогенных возбудителей, но и развитием полирезистентности к большинству используемых антибиотиков.

В хирургической практике лечения все еще широко используются традиционные методы лечения панариция и флегмон кисти, заключающиеся во вскрытии и дренировании гнойного очага без выполнения некрэктомии и без применения перспективных методов, позволяющих получить лучшие непосредственные и отдаленные результаты.

Cовременные принципы лечения гнойной хирургической инфекции пальцев и кисти, позволяют добиться положительных результатов, посредством активной хирургической тактики с применением антисептических средств, дренажно-промывных систем в сочетании с первичным швом раны.

Большой клинический опыт, накопленный хирургией в области теории и практики лечения гнойных хирургических заболеваний пальцев и кисти, свидетельствует о снижении эффективности применяемых в настоящее время методов борьбы с возбудителями инфекций. Усовершенствование метода лечения панарициев стало развиваться по нескольким направлениям: преодоление антибиотикоустойчивой патогенной микрофлоры, поиск новых антибактериальных препаратов, а также путей более эффективного их введения с целью создания максимальных концентраций в очаге поражения. Кроме того, продолжали усовершенствоваться методы оперативного лечения панарициев. Однако, несмотря на длительную эволюцию, нет единства взглядов на сроки операции, методы обезболивания, оперативные доступы, методы обработки очага поражения, способы дренирования и закрытия раны. Поэтому актуальность разработки путей повышения эффективности методов губительного воздействия на возбудителей гнойной инфекции, клеточного и гуморального иммунитета макроорганизма не вызывает сомнения. Одним из таких путей является внедрение в клиническую практику пока еще недостаточно изученных, но эффективных видов физической антисептики.

Классификация гнойно-воспалительных хирургических

Заболеваний пальцев и кисти

К настоящему времени опубликовано множество, схожих классификаций панариция, построенных по анатомическому принципу. Для обозначения гнойно-воспалительных заболеваний анатомических структур пальца в литературе используется термин «панариций» (в переводе с древнегреческого означает «отек», «течь», т.е. «гноетечение»).

Некоторые авторы используют этот термин в приложении к гнойным заболеваниям пальцев стоп. С этим трудно согласиться, т.к. исторически термин «панариций» означал только заболевание пальцев кисти. В повседневной практической работе считается обоснованным разделение панарициев на поверхностные и глубокие (А.П.Чадаев и соавт., 1996). Выделение поверхностных и глубоких форм панариция обусловлено анатомической локализацией патологического процесса, различной хирургической тактикой и разным прогнозом в отношении восстановления в последующем функции пальца.

Классификация (ГВХЗПК)

А.П. Чадаева и соавт., 1996:

I . Поверхностные формы панариция:

1. Кожный панариций

2. Паронихия

3. Подногтевой панариций

4. Подкожный панариций

5. Фурункул (карбункул) тыла пальца

I I . Глубокие формы панариция:

1. Костный панариций

а) острый

б) хронический (свищевая форма)

2. Сухожильный панариций (гнойный тендовагинит)

3. Суставной панариций

4. Костно-суставной панариций

5. Пандактилит

III . Флегмоны кисти

1. Межпальцевая (комиссуральная) флегмона (мозольный абсцесс, намин)

2. Флегмона области тенара

3. Флегмона области гипотенара

4. Надапоневротическая флегмона срединного ладонного пространства

5. Подапоневротическая флегмона срединного ладонного
пространства:

а) поверхностная (надсухожильная)

б) глубокая (подсухожильная)

6. Флегмона тыла кисти

7. Перекрестная (U-образная) флегмона кисти с пораже
нием пространства Пирогова-Парона

8. Сочетанные флегмоны тыла кисти

Целесообразность включения в данную классификацию «сочетанных форм» флегмон кисти диктуется частым поражением гнойным процессом сразу нескольких клетчаточных пространств кисти.

Методы лечения ГВХЗК

Мнение хирургов в необходимости операции при гнойно-некротических заболеваниях едино. В хирургической практике до настоящего времени широко используются традиционные методы лечения панариция и флегмон кисти, заключающиеся во вскрытии и дренировании гнойного очага без выполнения некрэктомии. При таком лечении имеются ряд недостатков, существенно снижающих его эффективность. Частая смена марлевых дренажей с течение суток практически невозможна. Кроме того, при их удалении происходит повреждение грануляционной ткани (Н.П. Бычихин с соавт., 1986). Создание и разработка методов современного активного лечения связаны с пересмотром главных положений классического способа и изменением сути операции.

По данным большинства исследователей, чаще поражаются 1,11 и III пальцы правой кисти (56,8 — 64,5%), что объясняется их большей функциональной нагрузкой и частотой травматизации. Согласно данным, (А.П.Чадаева и соавт., 1996), наиболее часто поражался III палец, тогда как по данным И.Д. Косачева (1970), И.С. Ильинского (1975) чаще страдает I палец. Реже всего поражается V палец. По данным А.А.Лишке, В.И.Юхтина, повторные операции в 23-37,6% наблюдений заканчиваются увечьем пальцев и кисти, приводящим к инвалидности у 8,0-8,8% больных. Даже при лечении больных в стационаре частота ампутаций фаланг составляет от 10 до 33.3%. Важную роль играет нарушения кровообращения и тканевого обмена в зоне первичной раны. Наиболее изученной и известной в этом плане является болезнь Рейно [9,10]. В последнее время все чаще встречаются пациенты с наркоманией и ВИЧ – инфекцией, у которых гнойный процесс в костной ране на кисти протекает извращенно, тяжелее и имеет затяжной характер.

Исследованиями ряда авторов подтверждается высокая высеваемость стафилококка в монокультуре - от 50% до 93% случаев (Косачев И.Д., 1973; Попов В.А., Воробьев. В.В., 1982) и значительно реже - B- гемолитического стрептококка - в 1,5— 15% случаев (Попов В.А., Воробьев В.В., 1983 ).

Обезболивание

Для выполнения операций на пальцах и кисти предложены различные виды обезболивания. До сих пор подавляющее большинство операций на пальцах выполняется под обезболиванием по Оберсту-Лукашевичу, (Аминев A.M. соавт., и др.). При локализации патологического процесса на основной фаланге методами выбора являются анестезия по Е.В. Усольцевой или в нижней трети предплечья.

При локализации патологического процесса на основной фаланге анестезия по Лукашевичу-Оберсту не допустима (Турчина Т.К., Томнюк Н.Д., 1981) и методом выбора является проводниково-инфильтрационная анестезия по Е.В. Усольцевой (1961). Однако, инфицирование кожи в области предполагаемой пункции - абсолютное противопоказание к выполнению всех методов регионарного обезболивания .

В качестве анестетика для проводниковой анестезии большинство авторов использует 1 % раствор новокаина или 1,5% раствора тримекаина в количестве 60 – 80 мл с добавлением 0,2 мл 0,1% раствора адреналина, что пролонгировало действие анестетика.

Обескровливание зоны операции

Специалисты, занимающиеся хирургией пальцев и кисти единодушны в необходимости обескровливания операционного поля. Операции на глубоких структурах кисти, как правило, трудоемки и кропотливы. Продолжительность операций объективно ограничена не анестезией, которую легко продлить, а временем обескровливания операционного поля: при продолжительном непрерывном обескровливании (свыше 1 – 1,5 ч), развивается выраженная аноксия и ишемия тканей под жгутом и дистальнее его усиливается возможность возникновения жгутового (турникетного) пареза.

При операции на ногтевой и средней фалангах обескровливание достигается наложением тонкого резинового жгутика на основание пальца. Во всех других случаях накладывают жгут или пневматическую манжетку на предплечье. Для снятия отрицательного воздействия турникета А.И. Ашкенази, предлагает, не сокращая необходимое время для обескровливания (и тем самым не ускоряя неоправданно вмешательства), применять седативную терапию во время операции. Когда вероятная длительность операции превышает 2 ч, то через 60 – 80 мин от ее начала следует прекратить обескровливание на 10 – 15 мин. Эта мера, временно снимает сдавление мягких тканей и восстанавливает магистральное кровообращение, способствует спонтанному гемостазу, промыванию кровью тканей операционной раны и благотворно влияет на послеоперационную репарацию.

Объем оперативного пособия

Объем оперативного пособия в гнойном очаге при панариции определяется индивидуально и включает в себя:

1. Адекватную некрэктомию.

2. Наложение дренажно-промывной системы.

3. Адекватную иммобилизацию.

4. Быстрейшее закрытие раны по возможности.

Практически все авторы отмечают необходимость дополнительной обработки гнойного очага после некрэктомии. Чаще всего рану обрабатывают 2 — 3% раствором перекиси водорода .Промывание раны — необходимое лечебное мероприятие, так как при этом происходит вымывание продуктов распада, микробных токсинов и, кроме того, применяемые растворы оказывают антисептическое действие (Воробьев В.В., 1983). Для очищения ран в фазе воспаления хорошо зарекомендовали себя мази на водорастворимой основе — «Левосин», «Левомеколь», «Диоксиколь» и др. (Н.М. Водянов, 1980; А.В. Каплан, 1985; С.С. Копенкин, 1988).

Заключительный этап и послеоперационный период несут в себе принцип лечения гнойной раны, здесь заложена суть, и название того или иного способа активного хирургического лечения острой гнойной хирургической инфекции. Оперативное вмешательство должно быть щадящим, в то же время рациональным, что бы не повредить важнейшие анатомические образования.

Существует два принципиально разных подхода к завершению операции после вскрытия гнойных процессов любой локализации в том числе и на пальце. В первом случае рана не ушивается и ведется открыто до заживления вторичным натяжением. При этом используются различные типы дренажей, которые препятствую склеиванию краев раны, способствуют оттоку экссудата и позволяют промывать рану растворами антисептиков. Однако, как показала практика, резиновые полоски в осмотическом отношении пассивны, легко деформируются и плохо выполняют функцию «распорки». Грануляции, поверхность которых была в контакте с резиновой полоской, становятся вялыми, мелкозернистыми, бледными, с пониженными регенеративными способностями, удлиняются сроки лечения. Можно сказать что марлевые тампоны и резиновые полоски ушли в далекое прошлое.

Глухой шов раны сокращает сроки лечения в 2-3 раза (Лишке А.А., Лунегов А.И. 1977), улучшает функциональные результаты лечения, сводит к минимуму число ампутаций, упрощает ведение послеоперационного периода, экономит перевязочный материал (Гринев М.В., Поляков А.Н., 1973)

Устранение остаточной полости после наложения шва возможно при использовании различных типов дренажно-промывных систем (ДПС), состоящих из тонких перфорированных полихлорвиниловых трубочек

Дренирование раны

Важным фактором, способствующим успешному заживлению раны, является создание условий для ее адекватного дренирования в послеоперационном периоде. Дренирование гнойных ран необходимо для быстрейшего удаления из полости отделяемого и продуктов тканевого распада, чем создаются более благоприятные условия для процесса заживления ран. Следует помнить, что любая дренажная система сопряжена с соблюдением двух условий. Использование полихлорвиниловых или из другого материала трубок эффективно лишь при их постоянном промывании какой-либо жидкостью с сохранением проходимости дренажа. В противном случае трубки закупориваются свертками крови, некротическими массами и подсыхающим гноем. Вторым обязательным элементом аспирационного функционирования такой системы является непременная ее герметизация, как физическое условие принудительного выведения экссудата. Различные схемы наложения ДПС (по В.К. Гостищеву) при гнойно-воспалительных заболеваниях пальцев и кисти представлены в виде схем 1- 7.

Схема 1. Промывное дренирование сухожильного влагалища II пальца кисти с помощью уретрального катетера при тендовагините (по В.К. Гостищеву)

Схема 2. Промывное дренирование при лечении гнойного тендовагинита (по В.К. Гостищеву):

а — проведение проводника через сухожильное влагалище II пальца кисти; б — проведение катетера по проводнику; в — промывание раствором антисептика.

а б

Схема 3. Разрезы, применяемые для вскрытия (а)

Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 207; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 3 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!