Удаление ретенированных зубов: показания, инструментарий, техника удаления, постоперационное ведение, осложнения.

Острый одонтогенный периостит челюстей у детей: этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика с острым одонтогенным остеомиелитом.

ОСТРЫЙ СЕРОЗНЫЙ ПЕРИОСТИТ

Патоморфологическая картина: Наблюдается гиперемия сосудов, отек и клеточная инфильтрация периоста. Периост утолщается, становится рыхлым, волокна его разделяются серозным выпотом.

Клиника: Общее состояние удовлетворительное, температура субфебрильная. Незначительная, умеренная или выраженная асимметрия лица за счет отека мягких тканей, в зависимости от локализации патологического процесса. Регионарные лимфатические узлы увеличены, подвижны при пальпации.

Причинный зуб разрушен (в различной степени), под пломбой, перкуссия болезненна, подвижен (в различной степени).

Переходная складка сглажена за счет плотного болезненного воспалительного инфильтрата, размером........(локализуется только с одной стороны альвеолярного отростка, чаще с вестибулярной). Слизистая оболочка над последним отечна, гиперемирована. На вне- или внутриротовой рентгенограмме определяется патология причинного зуба.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНУЮ ДИАГНОСТИКУ необходимо проводить с:

- острым пульпитом, осложненным острым периодонтитом;

- острым или обострением хронического периодонтита;

- острым гнойным периоститом;

- нагноившейся радикулярной кистой;

- острым остеомиелитом.

ЛЕЧЕНИЕ:

Местное : - зависит от лечения или устранения основного заболевания (пульпита, периодонтита) под местным или общим обезболиванием. УВЧ-терапия после стабилизации процесса.

Общее: - постельный режим;

- щадящая высококалорийная пища, обильное питье;

- сульфаниламидные препараты;

- болеутоляющие и жаропонижающие;

- десенсибилизирующие;

- общеукрепляющие;

- аскорбиновая кислота;

- полоскание полости рта отравами трав;

- контроль за термометрией;

- явиться на следующий день.

Препараты назначаются в возрастных дозировках.

Осложнения: при несвоевременной и неполноценном лечении

серозный переходит в гнойный.

Профилактика: плановая санация полости рта, своевременное лечение, удаление причинного зуба, вскрытие периостального абсцесса гнойного инфильтрата.

^ ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ПЕРИОСТИТ

Патоморфологическая картина - характеризуется развитием в надкостнице двух разнонаправленных процессов:

1. Деструктивные - происходит гибель надкостницы, расплавление и лакунарное рассасывание ее с образованием узур и проникновением экссудата под слизистый слой. Частичное нарушение коркового слоя.

2. Пролиферативные - одновременно, испытывая раздражение, воспаленная надкостница отвечает активным построением молодой слоистой кости, ограничивающей патологический процесс от окружающих тканей.

Чем активнее воспаление, тем больше выражены деструктивные процессы. И наоборот, чем спокойнее протекает заболевание, тем более на первый план выступает пролиферация.

Клиника: Общее состояние средней тяжести либо тяжелое. Температура тела поднимается до высоких цифр (38-38,5°С). Кожные покровы в области отека мягких тканей гиперемированы. В подчелюстных лимфатических узлах развивается лимфаденит и периаденит. Переходная складка сглажена за счет плотного, болезненного инфильтрата в центре которого ощущается флюктуация (при значительном скоплении гнойного экссудата и частичном разрушении надкостницы).

Лабораторное исследование крови показывает увеличение СОЭ до 30-40 мм/час. Число лейкоцитов от 10000 - 12000 до 20000 - 25000.

^ Дифференциальная диагностика: с острым или обострением хронического периодонтита, острым остеомиелитом, нагноившейся кистой.

ЛЕЧЕНИЕ:

Местное: под местным или общим обезболиваяием-вскрываем абсцесс по переходной складке. Рану дренируем резиновой полоской. Удаление причинного зуба. В зависимости от общего состояния ребенка лечение можно проводить в стационаре и амбулаторно.

Общее: - антибиотики широкого спектра действия; в возрастных дозировках или после определения пробы на чувствительность -сульфаниламидные препараты;

- дезинтоксикационная терапия;

- полоскание полости рта гипертоническим раствором;

- физиотерапия: УФО- эритемная доза пробы, на рану УВЧ.

Обследование:

- клинический анализ крови;

- анализ крови на сахар;

- анализ мочи;

- рентгенография челюстных костей в зависимости от локализации патологического процесса;

- гной взят на посев с целью определения микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам (отправляется в баклабораторию);

- консультации отоларинголога, педиатра, окулиста, невропатолога.

Исход: - переходит в острый остеомиелит костей.

Общее и местное лечение острого одонтогенного периостита челюстей, показания к удалению причинного зуба, особенности вскрытия субпериостальных абсцессов у детей, постоперационное ведение.

Периостит челюстных костей -

воспаление надкостницы, воспали­тельный процесс с фокусом воспа­ления в надкостнице. Выделение периостита в самостоятельную но­зологическую форму обусловлено наличием характерной для него клинической картины как местно­го, так и общего характера, а также возможностью купировать воспали­тельный процесс на этой стадии при своевременном адекватном ле­чении.

По клиническому проявлению и патоморфологической картине раз­личают периостит острый (серо­зный и гнойный) и хронический (простой и оссифицирующий)

Острый серозный периостит (ОСП). Одонтогенный периостит развивается в результате распро­странения воспаления из пульпы или периодонта на окружающую зуб костную ткань, а затем на пе­риост, покрывающий челюсть.

Обильные кровоснабжение и лимфообращение пульпы, челюст­ных костей и мягких тканей в пери­од формирования, прорезывания, смены зубов и роста челюстных кос­тей способствуют распространению воспалительного процесса из пуль­пы или периодонта в костную ткань и периост. Возможны и другие пути распространения инфекции: одон­тогенный (зуб — кость — периост), гематогенный (преимущественно по венам) и лимфогенный. Периост растущих костей находится в состо­янии физиологического возбужде­ния и легко реагирует на любое раз­дражение. При остром воспалении пульпы зуба или периодонта воспа­лительная гиперемия сосудов быст­ро распространяется по костномоз­говым пространствам на периост, сосуды слизистой оболочки полости рта и мягких тканей, создавая об­ширный перифокальный очаг вос­паления. В начальной стадии забо­левания развивается острое сероз­ное воспаление периоста. При этом морфологически наблюдаются гипе­ремия сосудов, отек и клеточная инфильтрация периоста, который утолщается, становится рыхлым, во­локна его разделяются серозным выпотом. При дальнейшем развитии процесса серозное воспаление пере­ходит в гнойное.

ОСП проявляется сглаженностью переходной складки, выраженной болезненностью при пальпации, чаще локализуется с вестибулярной поверхности альвеолярного отрост­ка, может распространяться за пре­делы «причинного» зуба. Слизистая оболочка в области воспаленного периоста ярко гиперемирована и отечна. Воспалительный отек рас­пространяется на прилежащие мяг­кие ткани лица. В зависимости от локализации патологического очага наблюдаются пастозность и увели­чение в объеме мягких тканей лица, регионарных лимфатических узлов. Развивается лимфаденит.

Ребенок беспокоен, нарушаются сон и аппетит, температура тела поднимается до субфебрильных цифр.

На этом этапе развития одонтогенной инфекции острый пери­остит может трактоваться как перифокальное воспаление.

Острый периостит при пульпите у ребенка является грозным симп­томом, указывающим на высокую активность воспалительного про­цесса, связанную с вирулентно­стью инфекции и слабой сопротив­ляемостью детского организма. При своевременном и правильном лечении пульпита процесс подвер­гается обратному развитию.

ОСП у детей всегда сопровождает острые формы воспаления перио­донта или обострение хронического воспалительного очага в нем. В не­которых случаях на фоне ОСП в мягких тканях лица, прилежащих к патологическому очагу, может раз­виться воспалительный инфиль­трат. Инфильтрат может сохранять­ся несколько дней и после удале­ния «причинного» зуба.

Терапия при ОСП заключается в лечении основного заболева­ния — пульпита или периодонти­та. Помимо местного лечения, де­тям, особенно младшего возраста, необходимо назначить противо­воспалительную терапию: суль­фаниламидные препараты в воз­растной дозировке, глюконат кальция, гипосенсибилизирующие средства в таблетках, обиль­ное питье, физиотерапию.

Острый гнойный периостит (ОГП). При дальнейшем развитии серозного периостита серозное вос­паление переходит в гнойное. Гнойный экссудат скапливается под периостом с образованием поднадкостничных абсцессов. ОГП ха­рактеризуется развитием в надкост­нице двух разнонаправленных про­цессов. Происходят гибель надкост­ницы, расплавление и лакунарное рассасывание с образованием узур и проникновением экссудата под слизистую оболочку. Корковое костное вещество в месте сопри­косновения с гнойным экссудатом частично подвергается разруше­нию. Одновременно под влиянием раздражения воспаленная надкост­ница «отвечает» активным построе­нием молодой слоистой кости, отграничивающей патологический очаг от окружающих тканей.

Чем активнее воспаление, тем больше выражены деструктивные процессы и, наоборот, чем спокой­нее протекает заболевание, тем бо­лее значительны пролиферативные и пластические процессы.

ОГП, по наблюдениям кафедры детской челюстно-лицевой хирур­гии и хирургической стоматологии МГМСУ, в 80 % случаев развивает­ся в области молочных моляров и первого постоянного моляра верх­ней или нижней челюсти. Источни­ком заболевания являются зубы с хроническими очагами воспаления в пульпе или периодонте. ОГП ло­кализуется чаще свестибулярной поверхности альвеолярного отрост­ка в отличие от острого остеомие­лита, при котором периостит выра­жен с обеих сторон альвеолярного отростка и тела челюсти. У детей младшего возраста ОГП развивает­ся остро и быстро. Переход от ста­дии острого воспаления пульпы или периодонта может произойти за несколько часов. Заболевание ха­рактеризуется подъемом температу­ры тела до 38—38,5°С. Общее со­стояние ребенка средней тяжести или тяжелое. Интоксикация осо­бенно выражена у детей младшего возраста.

Рис. 6.15. Острый одонтогенный периостит верхней (а) и нижней (б) челюстей.

Местно заболевание проявляется воспалительным отеком мягких тка­ней лица. При локализации процес­са на верхней челюсти отек распро­страняется на подглазничную об­ласть, область носогубной борозды, верхнюю губу; глазная щель сужена или закрыта (рис. 6.15, а, б). При периостите нижней челюсти отек тканей щеки распространяется на поднижнечелюстную область. В ме­сте непосредственного соприкосно­вения тканей лица с гнойным оча­гом наблюдается воспалительная инфильтрация мягких тканей с ги­перемией кожного покрова, разви­ваются лимфаденит и периаденит поднижнечелюстных лимфатиче­ских узлов. Ребенок щадит больное место и ограничивает движения нижней челюсти. При осмотре вы­является гиперемированная и отеч­ная слизистая оболочка. В области расположения поднадкостничного абсцесса выбухает переходная складка. При значительном скопле­нии гнойного экссудата и частич­ном разрушении надкостницы опре­деляется флюктуация. Инфициро­ванный зуб может иметь патологи­ческую подвижность. В крови -увеличение СОЭ до 30—40 мм/ч, лейкоцитоз до 20,0—25,0-10⁹/л, в формуле в первые 1—2 дня наблю­даются незначительные сдвиги, свойственные воспалительным за­болеваниям.

Диагностика заболевания у детей представляет большие трудности и требует от врача ответственности. Пользуясь классификацией воспа­лительных процессов А.И. Евдоки­мова, Г.Е. Васильева и их после­дователей, это заболевание можно расценивать как самостоятельную клиническую форму. В.В. Рогинский (1998) считает правомерным ввести понятия «остит», «острый остит» на основании присутствия термина в МКБ-10 (1995): остит — воспаление челюстных костей, выходящее за пределы периодонта одного зуба и сопровождающееся экссудативно-гиперемической реакцией в костно­мозговых пространствах, уравно­вешенными диффузными резорбтивно-репаративными процессами в костной ткани и надкостнице. Острый остит проявляется манифе­стацией одонтогенного воспаления, характерного для обострения хрони­ческого периодонтита и периостита. Автор считает, что форма проявле­ния остита чаще не диагностирует­ся, а входит в группу типичных ви­дов воспалительных одонтогенных процессов. У детей ОГП имеет мно­го общих признаков с острым одонтогенным остеомиелитом.

Диагностические (местные) сим­птомы ОГП: наличие разрушен­ного кариесом «причинного» зуба, выбухание переходной складки, отечная или гиперемированная слизистая оболочка в пределах 2—3 зубов, локализация патологического очага только на одной поверхности альвеолярно­го отростка челюсти (чаще со сто­роны преддверия рта), непосто­янный симптом флюктуации (вы­является при разрушении надко­стницы и распространении гноя под слизистую оболочку).

Окончательный диагноз заболе­вания основан на строгой оценке общего состояния ребенка — уров­ня интоксикации и выраженности местных признаков заболевания. Общее тяжелое состояние, блед­ность кожных покровов, разлитые субпериостальные абсцессы, выхо­дящие за пределы 2—3 зубов, лока­лизация абсцессов с двух сторон альвеолярного отростка — все это свидетельствует об активной форме заболевания, которую следует рас­сматривать как острый одонтоген­ный остеомиелит. В некоторых слу­чаях уточнение диагноза возможно лишь ex juvantibus. Общее хорошее состояние ребенка через 1—2 сут после оперативного вмешательства, комплексного общего и местного воздействия на очаг поражения, резкое снижение количества или отсутствие гнойных выделений из раны, отсутствие клинических при­знаков хронического периостита свидетельствуют об остром гной­ном периостите как самостоятель­ной клинической форме.

Течение самостоятельной клини­ческой формы заболевания у детей острое и кратковременное, после оказания хирургической и консер­вативной помощи в полном объеме процесс продолжается не более 3— 4 дней. Без адекватного лечения у большинства больных он перехо­дит в острый одонтогенный остео­миелит. В детском возрасте общая клиническая картина ОГП, прежде всего у детей младшего возраста, является показанием к госпитали­зации.

Лечение ОГП должно сочетать неотложное оперативное вмешате­льство, медикаментозную терапию, назначение физио- и общеукрепля­ющих средств.

Оперативное вмешательство за­ключается во вскрытии субпериостального абсцесса и удалении инфицированного молочного, а иногда и постоянного зуба. Для обеспечения оттока экссудата не­обходимо широкое рассечение надкостницы.

У детей в период роста костей периост и кость имеют богатое кро­воснабжение, поэтому широкие разрезы не приводят к осложнени­ям. При проведении разрезов на верхней челюсти врач должен со­блюдать осторожность. У детей раннего возраста верхнечелюстная кость имеет тонкую наружную кор­тикальную пластинку, которая при остром воспалении становится лег­коранимой.

Грубое вмешательство с глубоким продвижением скальпеля может привести к травме зачатков посто­янных зубов или к вскрытию верх­нечелюстной пазухи. При вскрытии абсцессов на небной поверхности рекомендуется иссекать участок слизистой оболочки с надкостни­цей для предотвращения прежде­временного слипания краев раны. Инфицированные молочные зубы должны быть удалены независимо от анатомической полноценности и групповой принадлежности. Посто­янные зубы удаляют при невозмож­ности консервативного лечения. Операция удаления зуба и вскрытие субпериостального абсцесса прово­дятся в течение одного вмешатель­ства, предпочтительно под общим обезболиванием. Лечение детей с ОГП до 10 лет, а по показаниям и в более старшем возрасте должно осуществляться в условиях стацио­нара.

Антибактериальная терапия в ам­булаторных условиях заключается в применении сульфаниламидных препаратов. Детям 3—5 лет ее на­значают в возрастной дозировке. При лечении ребенка в стационаре вводят внутримышечно антибиоти­ки в возрастной дозировке. С це­лью противовоспалительной тера­пии показаны аскорутин, глюконат кальция, гипосенсибилизирующие средства. Для снятия болей назна­чают анальгетики, при беспокой­ном поведении ребенка и плохом сне — препараты брома и валериа­ны. Рекомендуется обильное питье. При выраженном воспалительном инфильтрате мягких тканей и пе­риадените лимфатических узлов проводят физиолечение — гелий-неоновый лазер, УВЧ-терапию и делают наружные мазевые повязки противовоспалительного, рассасы­вающего действия на гидрофиль­ной основе (левомеколь, левомизоль и другие нового поколения, к которым не адаптирована микро­флора).

ОГП после своевременного ока­зания лечебной помощи в полном объеме у большинства детей под­вергается обратному развитию че­рез 3—4 сут. Если оперативное вмешательство через 1 сут не улучшило общего состояния ре­бенка, не способствовало сниже­нию интоксикации и не изменил­ся объем и характер экссудата из очагов поражения, следует пред­положить развитие острого остео­миелита челюсти.

При несвоевременной или не­полной лечебной помощи в первые 2 дня или при тяжелом и активном течении воспаления ОГП переходит в острый остеомиелит челюсти.

---

Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 266; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!