Основные клинические признаки разных форм белково-энергетической недостаточности
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»
БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА
Учебное пособие
ВЛАДИКАВКАЗ 2012 г
СОСТАВИТЕЛИ:
Зав. кафедрой – профессор З.Т. Астахова
Доценты: З.З. Дзукаева, Ж.А. Кулова, З.А. Тогузова, Т.Н. Кошлякова.
Ассистенты: Д.К. Гадиева, В.А. Айдарова, З.В. Касаева, З.В. Хетагурова,
С.А. Газзаева.
РЕЦЕНЗЕНТЫ:
Зав. кафедрой факультетской терапии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России – д.м.н., профессор Л.Н.Елисеева,
Зав. кафедрой общей врачебной практики, геронтологии, общественного
здоровья и здравоохранения КБГУ, д.м.н., профессор А.М.Инарокова.
В пособии с современных позиций рассматриваются этиология и патогенез многих заболеваний кишечника. Практические врачи найдут в нем много полезных материалов по клинике часто встречающихся нозологических форм. Особое внимание в нем уделено аспектам своевременной правильной диагностики, освещены вопросы лечебного питания и адекватной медикаментозной терапии энтерологических заболеваний.
Учебное пособие предназначено для интернов, ординаторов, аспирантов и врачей, обучающихся в системе дополнительного профессионального образования по специальности «Терапия», «Гастроэнтерология».
|
|
|
СОДЕРЖАНИЕ:
Введение …………………….………………………………………….……4
1. Синдром мальабсорбции………………………………………………....6
2. Болезнь Крона……………………………………..……………………..17
3. Болезнь Гиршпрунга…………………………………………………….26
4. Болезнь Уипла…………………………………………………………..29
5. Целиакия……………………………………………………………..… 31
6. Избыточный бактериальный рост………………………………………34
7. Синдром раздраженной кишки………………………………………….39
8. Неспецифический язвенный колит……………………………………..55
9. Антибиотико-ассоциированный колит…………………………………64
10.Методы диагностики в энтерологии……………………………………68
ВВЕДЕНИЕ
Болезни кишечника относятся к распространенным заболеваниям органов пищеварения. Тем не менее, энтерология остается малоизвестным для практических врачей разделом внутренней медицины. До сих пор многие терапевты и гастроэнтерологи у большинства больных с неопухолевыми заболеваниями кишечника диагностируют «хронический энтерит» и «хронический колит», однако макроскопические и микроскопические признаки воспаления слизистой оболочки тонкой и толстой кишок отсутствуют.
|
|
|
К воспалительным заболеваниям тонкой и толстой кишок относятся прежде всего острые кишечные инфекции, но нозологические названия этих острых гастроэнтеритов и колитов обусловлены возбудителями (дизентерия, холера, стафилококковые гастроэнтериты и т.д.). К хроническим воспалительным заболеваниям тонкой кишки относятся гранулематозный энтерит (болезнь Крона), эозинофильный и радиационный энтериты. Признаки воспаления наблюдаются при аллергической энтеропатии, а также и при глютеновой энтеропатии, болезни Уиппла и вариабельной гипогаммаглобулинемии. К хроническим воспалительным заболеваниям толстой кишки относятся язвенный колит, гранулематозный колит (болезнь Крона), микроскопический и коллагеновый колит, ишемический и радиационный колит, другие редко встречающиеся заболевания.
Болезни тонкой кишки с тяжелыми нарушениями всасывания и воспалительные болезни толстой кишки встречаются относительно редко. Наиболее распространенными формами патологии кишечника являются функциональные заболевания, при которых нарушается моторика кишечника. С помощью абсорбционных тестов у некоторых больных можно выявить нарушения мембранного пищеварения и всасывания, но морфологическая структура слизистой оболочки тонкой и толстой кишок у них не изменена. Поэтому у них никогда не бывает тяжелых расстройств кишечного пищеварения и всасывания. «Синдром раздраженного кишечника» встречается у 20-25% населения и считается одним из самых распространенных.
|
|
|
Многие болезни кишечника проявляются характерными симптомами, заметив которые, можно с самого начала выбрать наиболее короткий путь диагнозу. Знакомство с современными функциональными и инструментальными методами исследования показывает, насколько подробно и тщательно можно оформить окончательный диагноз, что является залогом успешного лечения больного.
СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ
Кишечник выполняет специфические функции по пищеварению, всасыванию и транспорту пищевых масс. В этом процессе огромную роль играет взаимосвязь органов пищеварения, в частности, функций кишечника и желудка, поджелудочной железы, гепатобилиарной системы. Особенно велика роль тонкой кишки, в частности 12-перстной, в выделении пищеварительных гормонов, таких как секретин, панкреозимин-холецистокинин, энтерогастрон и других фармакоактивных агентов. Основная функция тонкой кишки - пищеварение и всасывание. В кишечном соке содержаться не только энтерокиназа, которая активизирует протеолитические ферменты поджелудочной железы, но и другие ферменты, воздействующие на углеводы, жиры и продукты переваривания белков.
|
|
|
Начинается всасывание в 12-перстной кишке, в переваривании и всасывании жиров в этой области большое значение имеют жирные кислоты, дальше процесс всасывания уменьшается, резко снижается в подвздошной кишке. Всасывание белков также начинается в 12-перстной кишке, интенсивность процесса всасывания уменьшается.
Всасывание углеводов начинается в желудке, тут в расщеплении углеводов участвует амилаза слюны, и дальше по ходу 12-перстной и тощей кишки действуют ферменты поджелудочной железы и самой кишки.
В толстой кишке происходит всасывание воды. Особенностью пищеварения здесь является богатая микробная флора, вызывающая гниение белков и сбраживание углеводов. В норме эта флора: бифидобактерии, молочно-кислая палочка, в значительно меньшей степени эшерихии. Указанная флора подавляет рост других, нехарактерных для здорового кишечника микроорганизмов.
Функциональная взаимосвязь всех органов пищеварения, гормональная функция тонкой кишки, широкий нервно-рефлекторный механизм объясняют включение в патологический процесс при поражении кишечника других органов пищеварения. С другой стороны, нарушение функции других пищеварительных органов могут в свою очередь вызывать нарушение функции кишечника.
Синдром мальабсорбции (СМ) – комплекс клинических симптомов, возникающих в результате нарушения всасывания (абсорбции) нутриентов в тонкой кишке, обусловленного нарушением внутриполостного и/или мембранного пищеварения, уменьшением функционирующей всасывательной поверхности или нарушением лимфооттока от слизистой оболочки тонкой кишки.
Заболевание полиэтиологическое. Инфекция – кишечные инфекции, вызванные сальмонеллами, шигеллами, энтеровирусами и т.д. Инфекция может быть не только бактериальной и вирусной, но и паразитарной (амебиаз, балантидиаз, лямблиоз). Алиментарный фактор – питание всухомятку, переедание, употребление несбалансированной по составу пищи (т.е. преимущественно углеводной и бедной витаминами), злоупотребление пряностями, острыми приправами. Злоупотребление алкоголем, пищевая аллергия – алкоголь может вызывать нарушение функции слизистой оболочки, оказывать на нее токсическое воздействие и способствовать развитию хронического энтерита. Наиболее частыми аллергенными продуктами являются коровье молоко, рыба, шоколад, яйца и др. Токсические вещества и лекарственные препараты – имеет место длительная интоксикация малыми дозами, потому что большая интоксикация вызовет острый гастроэнтероколит со всеми клиническими особенностями. Это – промышленные или бытовые факторы (мышьяк, свинец, фосфор). НПВП, цитостатики, некоторые антибиотики (неомицин). Наследственные особенности , связанные с нервной и гуморальной регуляцией пищеварения. Имеется целый ряд заболеваний, которые связаны с недостаточным синтезом ферментов (глютеновая энтеропатия). Ионизирующее излучение при лучевой терапии злокачественных опухолей брюшной полости, малого таза. Недостаточность илеоцекального клапана – происходит заброс содержимого толстого кишечника в тонкую кишку во время натуживания, дефекации, повышенного давления в толстой кишке – это и есть основная причина развития рефлюкс-энтерита, при недостаточности большого дуоденального соска происходит истечение желчи вне пищеварения в тонкий кишечник, что также способствует развитию энтерита и диареи, т.к. желчные кислоты стимулируют моторную функцию кишечника. Заболевания желудочно-кишечного тракта – желудка, поджелудочной железы, печени, когда возникают вторичные нарушения функции тонкой кишки.
Патогенез. Повреждается слизистая оболочка кишки, нарушается ее структура, ослабляются сорбционные свойства, нарушаются процессы всасывания. Нарушается пристеночное пищеварение, выделяется недостаточно пищеварительных соков, что ведет к ухудшению полостного пищеварения, т.е. нарушается гидролиз пищевых веществ, а, следовательно. Ухудшается их усвоение. Это способствует эндогенной алиментарной недостаточности.
Поражение слизистой оболочки и нервного аппарата, являющееся следствием токсического влияния того или иного воздействия, ведет к возникновению дисбактериоза. В просвете кишечника увеличивается количество бактерий, число которых в норме ограничено (патогенный стафилококк, гемолитический стрептококк, протей), уменьшается количество бифидо- и лактобактерий. Все это приводит к преобладанию процессов брожения и гниения, бактериальная флора поднимается выше. В тонкой кишке в верхних отделах в норме все стерильно. В патологических условиях флора, находящаяся в толстой кишке и изменившаяся по своему составу, поднимается вверх, в тонкую кишку. Начинают преобладать процессы брожения и гниения, отсюда может возникнуть сенсибилизация организма к аутомикрофлоре.
Если патологический процесс захватывает преимущественно тонкую кишку, то преобладают нарушения пищеварения и всасывания, возникает выраженная кишечная интоксикация. При поражении толстой кишки происходит преимущественно нарушение моторики, имеет место кишечная диспепсия, последняя может быть бродильной или гнилостной.
Клиника. При СМ происходит атрофия ворсинок, ослабляется сорбционный процесс, нарушается пристеночное пищеварение, возникает нарушение гидролиза пищевых продуктов и полостного пищеварения. Нарушение гидролиза пищевых продуктов вызывает появление местного энтерального синдрома (малдигестии), проявляющееся вздутием живота (метеоризм), а накопление газов в кишечнике называется флатуацией или флатуленцией. Это вызывает неприятные ощущения, распирающие боли в области пупка, урчание, а в дальнейшем и нарушение стула. Жидкость всасывается плохо, накапливается в просвете кишки, отсюда урчание, плохое пищеварение, неприятные ощущения в животе, боли и кашеобразный стул. Вследствие нередко приобретенной ферментной недостаточности у таких больных появляется непереносимость некоторых пищевых продуктов, например молока. При осмотре кроме вздутия можно определить диффузную болезненность в животе, плеск в терминальном отделе подвздошной кишки.
Моторный компонент диареи присутствует практически во всех случаях СМ и обусловлен усилением кишечной перистальтики вследствие растяжения кишки и раздражения осмо- и барорецепторов большим внутрикишечным объемом и синтезом гормонально-активных веществ, усиливающих моторику (мотилина, серотонина).
Экссудативная диарея характерна для воспалительных заболеваний толстой кишки аутоиммунного и инфекционного характера, ишемического колита, дивертикулярной болезни. При воспалении с экссудатом теряется большое количество белка, создаются благоприятные условия для роста протеолитической флоры, что приводит к повышению давления в полости толстой кишки, нарушению ее моторики и ретроградному забросу толстокишечного содержимого и как следствие этого – к нарушению процессов переваривания и всасывания в тонкой кишке.
Неизбежно наступает нарушение обмена веществ – белкового, жирового, углеводного, минерального. Нарушается всасывание кальция, что может вызвать глубокие нарушения его обмена: могут развиться остеопороз, снижение уровня кальция в крови.
Очень важным является нарушение обмена витаминов, потому что нарушается всасывание как жирорастворимых витаминов, так и водорастворимых. Наступает гиповитаминоз, а нарушение всасывания белков и потеря белка с кишечным содержимым ведут к гипопротеинемии и к анемии. В клинической картине обращает на себя внимание местный энтеральный синдром. Характерно наличие обильного, не очень частого (4-6 раз в день) стула, полифекалия, т.е. увеличение количества каловых масс (более 1-1,5 кг). Кал светло-желтый из-за невосстановленного билирубина, имеет кислую реакцию.
Симптомы хронического энтерита можно разделить на две группы – кишечные и внекишечные. К энтеральным симптомам относятся диарея, стеаторея с большим количеством каловых масс (полифекалия), плохая переносимость лактозы, сахарозы (находятся в молоке и сахаре), трегалозы (содержится в грибах), мальтозы (продукт гидролиза крахмала) и др. Больных беспокоят вздутие живота, урчание и переливание в нем. При пальпации отмечается болезненность в проекции тощей кишки – слева выше пупка (точка Поргеса), мезентериальных лимфатических узлов, шум плеска в петлях кишечника, особенно часто в слепой кишке (симптом Образцова).
Внекишечные симптомы более разнообразны. Появление их связано с дефицитом пластических веществ в организме вследствие нарушенного всасывания. Особенно характерны похудание, снижение трудоспособности, раздражительность, бессонница и другие признаки астенизации. Трофические изменения кожи, слизистых оболочек, ногтей, волос наблюдаются примерно у 50% больных. Судороги мелких мышц, парестезии, положительный симптом «мышечного валика» вследствие повышенной нервно-мышечной возбудимости из-за дефицита кальция отмечается у 2/3 больных.
Нарушение всасывания калия иногда приводит к появлению тахикардии, экстрасистолии, на ЭКГ отмечается снижение S-T, уплощение и двухфазность зубца Т, характерные для гипокалиемии.
Нарушение белкового обмена приводит к прогрессирующему уменьшению массы тела, снижению мышечной силы, повышению предрасположенности к инфекциям, гипопротеинемическим отекам.
Центральное место в клинических проявлениях СМ занимает белково-энергетическая недостаточность (БЭН). Выделяют три формы этой недостаточности: алиментарный маразм, квашиоркор, смешанный вариант маразм-квашиоркор. Маразм – сухая форма БЭН, характеризующаяся истощением соматического пула белков (белков скелетных мышц) и запасов жира в организме, висцеральный белковый пул может быть сохранен.
Основные клинические признаки разных форм белково-энергетической недостаточности
| Основные клинические признаки | Маразм | Квашиоркор |
| Отеки | Нет | Есть |
| Гепатомегалия | Нет | Есть |
| Изменения кожи и волос | Могут быть | Есть |
| Вторичные поражения органов и систем | Нет | Есть |
| Антропометрические показатели | Резко снижены | Могут быть снижены |
| Концентрация белков плазмы | Нормальная или несколько снижена | Резко снижена |
| Уровень гемоглобина, гематокрит | Понижены | Резко понижены |
| Уровень свободных жирных кислот плазмы | Повышен | Резко повышен |
| Экскреция креатинина, азота с мочой | Снижена | Снижена |
| Уровень инсулина | В пределах нормы | Понижен |
| Уровень соматостатина | В пределах нормы | Повышен |
Квашиоркор – отечная форма БЭМ, которая развивается при недостаточном поступлении белков на фоне адекватного их потребления и характеризуется преимущественно дефицитом висцерального пула белков, запасы жира и соматический белковый пул могут быть сохранены.
Нарушения жирового и углеводного обмена часто развиваются при СМ, обусловленном заболеваниями поджелудочной железы.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 189; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!