Результаты лечения и прогноз при острых лейкозах.
Как уже указывалось, частота полных клинико-гематологических ремиссий при ОНЛЛ составляет 50-70%, при ОЛЛ – 70-90%. От 10 до 20% больных погибают от осложнений, развившихся на фоне ПХТ, прежде всего инфекционных и геморрагических, и столько же резистентны к проводимому лечению. В последующем, несмотря на проведение противорецидивного лечения, у большинства больных развивается рецидив, и в этом случае от данного или последующего рецидива больной в конце концов погибает. В этой связи количество больных с 5-летней безрецидивной выживаемостью при ОНЛЛ составляет около 20%, при ОЛЛ – 30%. При проведении ТКМ 5-летняя безрецидивная выживаемость достигает 50-60%.
Дальнейшее улучшение прогноза при ОЛ связано с разработкой более эффективных и безопасных режимов ПХТ (использование колониестимулирующих факторов, уменьшающих длительность постцитостатической цитопении) и внедрением биотехнологических методов (моноклональные антитела) с целью очистки костного мозга от резидуальных бластных клеток.
Осложнения острых лейкозов.
Их профилактика и лечение
При ОЛ возможно развитие многочисленных осложнений, связанных как с особенностями течения заболевания,так и с проводимым лечением. Наиболее часто развиваются следующие осложнения.
Инфекционные осложнения (ИО).
С ними связано до 70% летальных исходов у больных ОЛ. Факторами риска развития ИО являются обусловленные цитостатической терапией агранулоцитоз, иммуносупрессия и поражения слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (мукозиты). Наиболее часто встречаются ИО бактериального происхождения (сепсис, пневмония, локальные инфекции), причем около 2/3 из них обусловлено грамотрицательной флорой. В 15-20% ИО связаны с вирусами (герпес, цитомегаловирус), наиболее опасно развитие инвазивного аспергиллеза, сопровождающегося высокой летальностью. У 2-3% больных возникают ИО, связанные с инвазией простейшими (Pneumocystis carinii). Нередко при ОЛ возникают микст-инфекции (различные сочетания бактерий, грибов и вирусов), особенно трудные для диагностики и лечения.
|
|
|
Для профилактики инфекционных осложнений с первого дня химиотерапии проводится селективная деконтаминация кишечника:
- за 1-2 дня до начала курса химиотерапии назначается один из противогрибковых препаратов: нистатин 8 г/сутки, кетоконазол 400 мг/сутки, флюконазол 200 мг/сутки, низорал 200 мг/сутки или др.;
- с момента начала химиотерапии назначается один из следующих неадсорбируемых антибактериальных препаратов: бисептол 960 мг/сутки, офлоксацин 400 мг/сутки, канамицин 1,5 г/сутки, полимиксин 1 г/сутки или неомицин 4 г/сутки.
|
|
|
Клиническая картина ИО при ОЛ атипична, часто манифестирует лихорадкой без признаков локальной инфекции или инфекционно-токсическим шоком (на фоне сепсиса). Учитывая это, для больных с агранулоцитозом (количество нейтрофилов менее 0,5х109/л) и признаками инфекции проводится стандартный набор диагностических и лечебных мероприятий (эмпирическая антибактериальная терапия) (см. приложение).
Все препараты вводятся парентерально через центральный катетер. После идентификации возбудителя терапия проводится, исходя из его бактериального спектра.
Показаниями к началу антибактериальной терапии являются фебрильная лихорадка. Фебрильной считается температура 38оС, отмеченная два и более раз в сутки, или 38,5оС однократно, при исключении других причин (посттрансфузионных реакций, лекарственной аллергии).
Наиболее часто используются следующие комбинации антибиотических препаратов:
1. Аминогликозиды с b-лактамами, эффективными в отношении Гр – бактерий.
Комбинации:
- Аминогликозида (гентамицин, тобрамицин, нетрамицин, амикацин, сизомицин).
- С карбокси- или уреидопенициллином (тикарциллин, азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин);
- Или аминогликозиды
|
|
|
- С цефалоспорином III поколения, активным в отношении синегнойной палочки (цефаперазон, цефтазидим, лоракарбеф, цефтибутен, цефподоксим, цефтриаксон (роцефин), цефтазидим (фортум).
2. Сочетание 2-х b-лактамных препаратов:
- Цефалоспорины III поколения
- Уреидопенициллины.
На первом этапе возможно использование карбапенемов – имипенема (тиенама) и меропенема. Эти препараты проявляют активность в отношении стафилококков, D-стрептококков, L. Monocytogenes и анаэробов.
Высокая активность тиенама и меронема против широкого спектра микроорганизмов позволяет использовать его в качестве монотерапии полимикробных инфекций или в протоколах эмпирической антибактериальной терапии. При отсутствии карбапенема можно использовать фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин).
Хорошо зарекомендовал себя цефтриаксон (роцефин) – устойчив к b-лактамазам, активен в отношении Гр+ и Гр+ аэробных и некоторых анаэробных бактерий. Преимуществом препарата перед другими антибиотиками является длительный период полувыведения (около 8 часов), что позволяет при однократном введении сохранить его антибактериальную активность в течение суток.
При доказанном стафилококковом сепсисе препаратом выбора являются гликопептиды – ванкомицин или тейкопланин.
|
|
|
У 1/3–1/2 части больных причиной нейтропенической лихорадки может быть грибковая инфекция (кандидоз, аспергиллез). Препаратом выбора в такой ситуации является амфотерицин В.
При тяжелых мукозитах – применяют антианаэробные препараты (метронидазол, клиндамицин).
Эзофагиты чаще всего обусловлены грибами. Показан флуконазол в/в или амфотерицин В.
Если признаки эзафагита сохраняются после 48 часов лечения амфотерицином, применяют ацикловир. При периодонтитах, инфильтратах (флегмона, абсцесс), синуситах применяют клиндамицин. При абдоминальном синдроме – метронигдазол.
Высокая клиническая эффективность у больных с нейтропенией отмечена при использовании в качестве монотерапии цефалоспорина IV поколения – максипима, что позволяет рекомендовать его в качестве первой линии лечения фебрильной нейтропении. В настоящее время максипим входит в стандарты лечения фебрильной нейтропении в США и в Европе как в монотерапии, так и в комбинации с аминогликозидами при высоком риске Гр-бактериемии.
Учитывая выраженную интоксикацию, тяжелые метаболические расстройства, лечение инфекционных осложнений невозможно без адекватной инфузионной терапии.
Основные принципы инфузионной терапии у больных ОЛ:
- количество вводимой жидкости (выпитой, введенной парентерально) должно соответствовать количеству выделенной (моча, кал, рвота, дренажи) + облигатные потери (потоотделение, дыхание, лихорадка). Суточное потребление воды составляет в среднем 30-35 мл/кг веса. Потери жидкости у лихорадящих больных в сутки составляют 10% на 1оС при температуре более 37оС и 500 мл жидкости в процессе дыхания (при проведении ИВЛ 1500 мл/сутки);
- возмещение объема выделенной жидкости должно проводиться за счет изотонических кристаллоидов (5%-ный раствор глюкозы, изотонический раствор).
Высокомолекулярные кровезаменители применять нецелесообразно, поскольку у больных с тромбоцитопенией они ухудшают агрегацию тромбоцитов;
- для проведения интенсивной инфузионной терапии необходимо создание адекватного венозного доступа – постановка центрального катетера;
- контроль и коррекция электролитного (калий, натрий, кальций, магний) и кислотно-щелочного состояния сыворотки крови.
Для сокращения периода нейтропении, а следовательно, и количества инфекционных осложнений, целесообразно назначение колониестимулирующих факторов (нейпоген, граноцит, лейкомакс и др.) с момента окончания химиотерапии до выхода больного из нейтропении. Препараты вводятся в соответствии с прилагаемыми инструкциями.
Кроме того, для профилактики инфекционных осложнений должны проводиться и противоэпидемические мероприятия, включающие:
1) асептические условия (изоляция, обработка кожи и слизистых дезинфицирующими средствами);
2) контроль компонентов крови на цитомегаловирус;
3) бактериологический контроль за состоянием организма больного (при агранулоцитозе посевы биологических сред 2 раза в неделю, посевы венозной крови на стерильность в две емкости при лихорадке более 38оС, при необходимости бактериологические исследования проводят чаще) и окружающей среды (бактериологические исследования помещений, воздуха, предметов быта 1 раз в месяц).
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 165; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!