В общее дело включается химия

 

Когда профессор Гергард Домагк, получивший в 1939 году Нобелевскую премию за открытие сульфонамидов, очень осторожно сообщил в 1965 году, что ему удалось синтезировать противораковый препарат, Е39, это было почти сенсацией. И все же надежды, возлагавшиеся на этот препарат, через несколько лет исчезли почти без остатка. – Он оказался одним из многих средств, имеющих весьма ограниченное применение, и, конечно, не является противораковым.

Помимо хирургического вмешательства и лучевой терапии, для борьбы против рака медицина, к сожалению, нуждается еще и в других средствах. С помощью первых двух классических видов оружия врачи спасают четвертую или, самое большее, третью часть всех раковых больных. В остальных случаях такое лечение оказывается безуспешным, и поэтому во всех частях света, в каждом исследовательском институте на Востоке и на Западе – всюду ищут противораковые средства, и прежде всего химические, так как в наше время химиотерапия может дать могущественное оружие и против рака.

Домагк, сообщая о своем средстве, высказался очень осторожно во избежание разочарований. Но все же разочарование наступило. Первые сообщения, полученные им из клиники, позволяли думать, что надежды, более того – большие надежды обоснованны. Ведь человечество жаждало противоракового средства, и люди были готовы верить, что оно уже в руках.

И до исследований Домагка и после них в результате работы ученых появлялось множество противораковых средств, которым приписывали способность останавливать рост раковых клеток или так повреждать, что можно было бы рассчитывать на их отмирание. Химиотерапия рака сталь важной главой современной медицины, и если она и по настоящее время еще не завершена, это следует приписывать тому обстоятельству, что рак не является единым заболеванием. Отдельные формы его отличаются, так сказать, индивидуальным характером, и потому найти единое противораковое средство трудно, а быть может, н вообще невозможно. Но, несмотря ни на что, исследователи продолжают поиски.

Среди методов современного лечения рака химиотерапия оказалась безусловно необходимой. Это относится не только к злокачественным новообразованиям, которые недоступны ни хирургическому вмешательству, ни лучевой терапии.

Закончив операцию, хирург даже при самых благоприятных условиях не может утверждать, что удалил все раковые клетки. Он не знает, не распространилось ли новообразование на лимфатические пути и не занесены ли раковые клетки дальше. Поэтому в настоящее время использование других вспомогательных способов лечения, закрепляющих результаты операций, в частности, средств, угнетающих рост раковых клеток, считается показанным.

Если это возможно, то уже за некоторое время до операции больному начинают ежедневно давать соответствующее химическое средство. Это повторяют и через некоторое время после операции. Химиотерапия часто вознаграждает труд и терпение врача и больного. Химиотерапия оправдана также в случаях, когда оперировать по каким‑либо причинам нельзя.

Первые препараты, созданные для борьбы с этим страданием, не оправдали ожиданий врачей, но с того времени прошли годы и уже есть значительное число таких средств, применяемых, например, при злокачественных заболеваниях крови и часто с весьма благоприятными результатами.

Именно лейкемия служит доказательством, как настоятельно нужна химиотерапия рака. Ведь эта болезнь крови почти не уступала лечению, пока химики не начали создавать соответствующие препараты.

Несмотря на все, следует сказать, что химиотерапия рака в настоящее время находится в стадии разработки и значение ее еще не велико. Но достигнутые результаты показывают, что избранный путь верен, и остается надеяться, что со временем, возможно, и скоро будут созданы еще лучшие химические средства, которые станут помогать против рака не в малом числе случаев, а как правило. Тем, что такие надежды больше не утопия, мы обязаны современной химии и ученым, взявшим на себя неблагодарную задачу выступить перед общественностью с первыми препаратами против рака.

Наряду с этим, естественно, продолжают разрабатывать методы принципиальной защиты против рака, которую можно было бы сравнить с предохранительными прививками.

Окажется ли это вообще возможным? Напомним историю гриппа, вирус которого известен. Но он не единственный вирус этого рода. Их много, они крайне изменчивы, и потому прививки против гриппа находятся еще в начальной стадии разработки. При раке положение, несомненно, еще более сложное. Рак, как уже было разъяснено, представляет собой не единое, а многообразное, можно сказать – индивидуальное заболевание, и общего знаменателя для него наука еще не знает.

Ученые работают в этом направлении, но пока достигнуто немного, и предохранительные прививки против рака еще остаются мечтой медиков. Но независимо от всех частностей правомерно утверждать одно: человечество может уверенно смотреть вперед. Рак будет побежден, и если бы это произошло завтра, то не удивило бы никого из тех, кто причастен к исследованиям в этой области.[5]

 

Искусственные сердца

 

Следует пожалеть, что великий фантаст, предсказавший технику грядущего, Жюль Верн, в своих романах не уделил внимания медицине будущего. Он, вероятно, написал бы и роман о сердце, предугадав то, что несколькими десятилетиями позднее создали инженеры и медики: возможность велеть сердцу остановиться и тем самым позволить хирургу производить операции на этом центральном органе кровообращения человеческого тела, исправлять врожденные и приобретенные дефекты, а затем восстанавливать обычное кровообращение, которое во время операции осуществляли машины.

Аппарат «искусственное сердце и легкие» поистине чудо, созданное гением человека.[6] Каждый год аппарат этот позволяет избавлять тысячи сердечных больных, особенно детей, от несчастья, которым они страдают по жестокой прихоти природы. Но ученые не удовлетворены этим чудесным аппаратом. Ведь он только на час или на несколько часов может взять на себя задачу сердца. Кроме того, этот метод обходного кровообращения придуман лишь для того, чтобы иметь возможность оперировать на сердце, когда есть врожденный или приобретенный порок, который может быть устранен хирургическим путем.

Остается неисчислимое множество больных сердец, которым пока еще не может помочь ни один хирург; им не может помочь и специалист по болезням сердца, назначив лекарства: наперстянку, строфант, вытяжку из ландыша, раувольфию, чудесное растение, которое растет у подножья Гималаев, и другие. У таких больных сердце, истощенное болезнями и нагрузкой, связанной с требованиями жизни, в значительной мере утратило свою силу. Таким людям нужно было бы новое, здоровое сердце, обладающее силами здоровой молодости, своего рода протез, подобный искусственной челюсти, двигатель, делающий то, на что способно сердце, дарованное человеку природой.

Это была, конечно, более чем фантастическая и утопическая мысль. Она побудила врачей и инженеров задуматься: нельзя ли реализовать идею искусственного сердца и сделать ее действительностью?

Поэты находили для сердца много лирических сравнений, но медики всегда сопоставляли его только с насосом. Насос… В таком случае, если мы думаем об искусственном сердце, речь должна идти о создании своего рода насоса, принимающего кровь из больших собирающих трубок – вен и перекачивающего ее в артерии, которые затем доставят ее дальше. Когда впервые возникла мысль построить такой насос, который смог бы заменить сердце, разумеется, было ясно, что это одна из труднейших задач, когда‑либо возникавших перед изобретателем. Но в эпоху космических полетов и атомной энергии все казалось осуществимым, и некоторые врачи и инженеры отважились приступить к разрешению проблемы и создать первые искусственные сердца.

Само собой разумеется, в настоящее время может быть написана только первая глава романа об искусственном сердце. Но и она заслуживает признания, хотя мы знаем, сколь несовершенным бывает начало.

Создать искусственное сердце отважилась группа медиков и техников, работавшая в городе Кливленде, в штате Огайо (США). В существующей там клинике есть отделение, изготовляющее искусственные органы, им руководит доктор У. Колфф. Приступив к созданию искусственного сердца, конструкторы думали построить его так, чтобы можно было заменить им естественное сердце и поместить вместо него или рядом с ним в грудную полость человека.[7]

Как уже говорилось, задача заключалась в том, чтобы помочь утомленному сердцу. С этой целью были созданы и испытаны в эксперименте аппараты, которые должны были не заменить, а лишь поддержать ослабленное сердце. Попытки усилить кровообращение, которое становится недостаточным, делались и ранее другими врачами. Например, при помощи манжетки, наложенной вокруг сердца. В сущности, это был широкий рукав, напоминавший манжетку и обхватывавший сердце. Рукав заполняли воздухом в соответствии с ритмом бьющегося сердца и снова опорожняли, это поддерживало деятельность сердца и помогало ему выполнять свою задачу. Ритм наполнения и опорожнения, разумеется, регулировался особым аппаратом. Преимущество метода было в том, что на самое кровь никакого воздействия не оказывалось, и поэтому не возникало опасности, что кровь свернется и ее сгустки попадут с током крови в сосуды и органы, важные для жизни.

Но механическая поддержка деятельности бьющегося сердца оказывалась недостаточной, и поэтому все больше напрашивалась мысль о замене сердца механическим насосом. Колфф со своими сотрудниками первый взялся за разрешение такой задачи. С того времени в кливлендской клинике ими было построено и испытано в эксперименте несколько искусственных сердец. Их назвали «кардиомимами».

Каковы главные проблемы, возникающие при создании искусственного сердца, которое должно надолго и полностью заменить собою естественное? Прежде всего надо иметь в виду кровь, которой не должно быть нанесено вреда. Ведь как образование сгустков крови, так и разрушение красных кровяных телец чрезвычайно опасно для жизни человека, и это не позволило бы применить машину. Кроме того, насос должен иметь такие размер и форму, чтобы и его можно было поместить в грудную полость, причем большую роль играет и вес, так как насос нужен не чересчур тяжелый. Следующая проблема – теплота. Ведь во всякой машине часть энергии превращается в теплоту, количество которой, разумеется, не должно быть чрезмерным. Насос должен работать, как естественное сердце, то есть около 70 раз в минуту втягивать и затем выталкивать кровь и каждый раз в количествах, соответствующих меняющимся условиям работы организма. Наконец, следует подумать и о длительной работоспособности «кардиомима», ведь он должен работать в течение всей жизни человека.

Описать технические особенности искусственного сердца не легко. После бесчисленных предварительных опытов, наконец, создали несколько образцов, оказавшихся пригодными для применения, и хотя нельзя было утверждать, что они полностью соответствуют требованиям, все же при опытах на животных оказалось, что аппараты могут справиться с поставленной задачей. Они отличаются один от другого видом двигателя. Так, был построен роликовый насос с электрическим мотором. Желудочки сердца в нем заменены двумя рукавами, они находятся в цилиндрической коробке; мотор, расположенный в ее середине, обеспечивает опорожнение сердца; при этом достигается и хорошее наполнение «сердца», а так как клапаны между предсердиями и желудочками не нужны, модель могла бы быть вполне пригодной. Но вес и размеры аппарата слишком велики, чтобы его можно было поместить в грудную полость.

Электрический мотор приводит в действие и искусственное сердце маятникового типа. Желудочки сердца изготовлены из пластмассы и имеют форму мешочков, хорошо опорожнивающихся при маятникообразных движениях перегородки, но наполнение их – в фазу расслабления сердца – несовершенно.

В других моделях используется магнит. Один из таких аппаратов приводится в действие пятью электромагнитами, образующими звезду, которые растягивают мембраны, расположенные снаружи от них. Все устройство размещено в коробке, наполненной маслом: когда мембраны растягиваются, давление на масло повышается, и желудочки «сердца» опорожняются. Но об этой модели еще нельзя сказать – пригодна, так как она тяжела, велика и сильно разогревается во время работы.

Эти недостатки заставили ученых построить модели, в которых тяжелый мотор помещается вне грудной клетки человека. В таком случае, естественно, трубки должны проходить через грудную стенку. Управляемые магнитные клапаны создают толчки сжатого воздуха, имитирующие ритм сердца. Желудочки сердца сделаны из пластмассы и заключены в жесткую коробку, закрытую герметически. При повышении давления между стенками коробки и желудочками последние сдавливаются со всех сторон, при уменьшении этого чрезмерного давления сердце расслабляется, как обычное, естественное.

В той же лаборатории используются модели с перекатывающимися мембранами, закрывающими два связанных между собой поршневых насоса. Один из них меньше другого. Он наполняется сжатым газом и благодаря этому опорожняет другой насос, заполняемый кровью. Когда это искусственное сердце должно расслабиться, чтобы желудочек наполнился кровью, давление в газовой камере уменьшается. Преимущество такого искусственного сердца, приводимого в движение воздухом, находящимся под давлением, в том, что оно небольших размеров, весит мало и может быть разобрано на две части. Кроме того, организм не перегревается, так как двигатель и регулирующее устройство находятся вне человеческого тела и в случае надобности их можно ремонтировать.

Все эти искусственные сердца, устройство которых здесь можно было описать лишь в общих чертах, представляют собой автоматически работающие аппараты, созданные, несомненно, весьма остроумно и изобретательно. Само собой разумеется, они пока несовершенны. Исследователи и здесь находятся еще в начале пути.

Рассмотрим теперь опыты, проведенные с помощью таких искусственных сердец. Вначале аппараты испытывались, так сказать, в лабораторных условиях, без животных. Их помещали в стеклянный сосуд, наполненный жидкостью, наблюдали за работой и проверяли, отвечают ли они предъявляемым требованиям. Затем перешли к опытам на животных. Опыты, описанные в первых сообщениях ученых, относятся к одиннадцати собакам. Собаке вскрывали левую сторону грудной клетки и вначале удаляли наибольшую часть сердца – желудочки, оставляя предсердия. Затем трубками из пластмассы временно соединяли левое предсердие с аортой, а правое с легочной артерией. Затем искусственное сердце помещали в грудную клетку и прикрепляли к ребрам, а вышеупомянутые сосуды от левого и правого предсердий присоединяли к аппарату. Во время операции было особенно важно не допустить проникновения воздуха в ток крови, так как это вызвало бы смертельную закупорку сосуда воздушным пузырем. Как только искусственное сердце начинало действовать, грудную клетку закрывали и приступали к лечению операционной раны по обычным правилам. В течение всего опыта, разумеется, следили за давлением в сосудах, чтобы оказать помощь в случае надобности.

Как протекал этот опыт на одиннадцати собаках? Вначале, сразу после операции, все казалось в порядке. Девять собак по окончании наркоза пришли в полное сознание, некоторые из них пили воду, садились, лаяли и отвечали на зов, как вполне нормальные животные. Несмотря на это, после вмешательства они прожили недолго. Только одна собака прожила 26 часов, все остальные погибли раньше. Средняя продолжительность их жизни после операции – 13 часов. Во время опыта и по окончании операции были проведены все необходимые анализы: время от времени у собак брали кровь, чтобы выяснить, не меняется ли она, проходя через искусственное сердце, впрыскивали адреналин – продукт надпочечной железы, повышающий кровяное давление, и многие другие препараты.

Такие опыты, особенно вначале, разумеется, сопряжены с большими трудностями. Ученые испытали много неудач, пока добились результатов, описанных выше.

Но почему животные погибали так быстро? Отчасти это зависит от вида подопытных животных. Большую опасность, которую долго не удавалось устранить, представляло собой образование сгустков крови. У собаки кровь вообще весьма склонна к свертыванию, а пагубные последствия кровяных сгустков в циркулирующей крови общеизвестны. Другая опасность заключалась в разрушении красных кровяных телец при соприкосновении с внутренней поверхностью сердца.

Конечно, если бы удалось достичь такой внутренней поверхности искусственного сердца, какой ее создает природа, дело упростилось бы. Но какими бы гладкими ни казались пластмассы, они таковыми еще не являются; в области клапанов сердца опасны даже поры, видимые только под микроскопом. Даже в естественном сердце область клапанов является ранимым местом, где легче всего образуются сгустки крови, представляющие такую опасность. Можно применять средства, предотвращающие свертывание крови, но это опасно для организма.

Из числа синтетических материалов, использованных для конструирования искусственного сердца, идеального пока не нашлось. Одно вещество обладает одними преимуществами и недостатками, другое – другими, но наилучшего пока еще нет. Из числа синтетических материалов, испытанных до настоящего времени, следует назвать силиконовый каучук. Он лучше других предотвращает свертывание текущей крови, не изнашивается и стоек по отношению к химическим веществам. Однако лабораторные испытания не решают дела; в теле животного он оказался не лишенным недостатков.

То же самое следует сказать и о разрушении красных кровяных телец, которые очень чувствительны к механическим повреждениям, когда их бросает из стороны в сторону и прижимает к пластмассе. Поэтому при создании искусственного сердца всячески избегают применять твердые материалы и пользуются эластичными, уступающими давлению. По этой же причине искусственные сердца построили без клапанов, так как именно клапаны – самые опасные места для кровяных шариков. Для искусственного сердца с клапанами пользуются пластмассой из уретана, хотя он не вполне выдерживает нагрузку и обладает некоторыми другими недостатками. Но конструкторы проводят дальнейшие испытания и, несомненно, достигнут цели.

Много трудностей пришлось и еще придется преодолеть, дабы придать искусственному сердцу силу, необходимую для его нормального функционирования. Следует ли устроить так, чтобы энергия вырабатывалась в самом аппарате, или лучше сообщать ее извне, через грудную стенку? Вот основные вопросы, возникшие вначале, а вскоре появилось и много второстепенных. Аппарат можно было укрепить на теле под кожей и извне снабжать его током от мотора, расположенного на теле, снаружи. Можно было применить индукционные токи или магнитное поле. Можно было избрать и прямой метод и подвести проводники прямо к сердцу; преимущество этого метода в том, что сила передается весьма просто. Можно было применить очень тонкие трубки и подводить по ним под высоким давлением инертный газ. Он приводил бы искусственное сердце в действие, а регулировать давление газа не представило бы трудностей. Что касается помещения моторов в тело человека, то есть конструкций, работающих без помощи извне, следует прежде всего подумать о сроке службы двигателя. В наше время вечных моторов не существует, и, например, моторы переменного тока служат не более двух лет.

Все это показывает, как трудна проблема. Но для опытов на животных аппараты, созданные до настоящего времени, оказались удовлетворительными, а для начала достаточно именно этого. Нельзя забывать и того, что хотя кровь и организм в целом весьма чувствительны к присутствию инородного тела, они отличаются и большой приспособляемостью. Правда, сейчас еще нельзя сказать, окажется ли она достаточной и позволит ли в ближайшем будущем осуществить идею создания искусственного сердца. Возможно, будет более целесообразным вместо одного искусственного сердца вставить в грудную клетку два аппарата, правое и левое сердца, дабы они, как родные братья, работали сообща, служа своему старшему брату – всему организму человека.

Вот каково положение в этой столь важной области. Следует признать, что ученые достигли весьма ценных успехов, хотя практических результатов их работ еще не видно.

Итак, от искусственного сердца, построенного из синтетических и естественных материалов, пока еще нельзя ожидать помощи в практическом лечении сердечных расстройств. Это музыка будущего, первые аккорды которой уже прозвучали. Но нужда в замене больных сердец, ставших неработоспособными, очень велика и. неуклонно растет в наше время с его необычайно усилившимися требованиями, предъявляемыми к сердцу и кровообращению. Поэтому ученые, еще не располагая искусственным сердцем, подумали о другом: каждый день погибают тысячи людей, умирая от болезни или становясь жертвой несчастного случая; и среди них часто бывают люди со здоровым, сильным сердцем, которое билось бы еще долго, если бы не болезнь или несчастный случай. Врачи задали себе вопрос: нельзя ли извлекать такие сердца, а затем вставлять их людям, сердца которых уже более не работоспособны?

Не врачу такая мысль покажется фантастической и невыполнимой, но это совсем не так. Мысль использовать органы умерших людей для пересадки их живым, нуждающимся в них, вовсе не абсурдна и во многих случаях уже осуществляется. Первым примером этого служит переливание консервированной крови. В СССР научились консервировать трупную кровь. После удачных пересадок роговицы глаза, сделанных впервые В. П. Филатовым, эта проблема решена. Сохраняют и кости. Почему же нельзя пересаживать и целые органы, конечности, сердца? Со стороны хирургии препятствий нет: нервы и артерии могут быть соединены швами, а все остальное не имело бы значения, но главным препятствием служит так называемая тканевая несовместимость, поскольку один организм не переносит присутствия белков другого организма, даже когда у обоих одинаковые группы крови. Между двумя индивидами есть биохимические различия, относящиеся к тайнам человеческого организма. Единственное исключение из правила составляют однояйцевые близнецы. Человеку, сердце которого уже нельзя восстановить и которому возможно сохранить жизнь только путем замены сердца, можно бы пересадить сердце его только что умершего брата, если бы они оба были однояйцевыми близнецами и если бы сердце последнего осталось работоспособным. Но такую возможность способна вообразить себе только фантазия романиста. Природа и судьба едва ли дадут ее нам.

Следовательно, и эта возможность отпадает. О ней можно лишь упомянуть и ждать, пока новые успехи медицины устранят препятствие, которое создают биохимические различия между людьми, относящиеся к природе человека.

 

Когда сердце останавливается

 

Итак, к услугам человека с утомленным сердцем еще нет аппарата из пластмассы, но зато сотрудничество между медиками и инженерами привело к созданию другой аппаратуры, часто спасающей или поддерживающей жизнь человека. Эти аппараты получили название электростимуляторов сердца.

Существует заболевание с приступами остановки сердца, сопровождающимися потерей сознания. При этом иногда расстраивается и дыхание. В большинстве случаев дыхание и сердцебиение не прекращаются полностью. Раза два‑три в минуту, иногда и реже наблюдаются дыхательные движения и не более чем 20–22 раза в минуту сокращается сердце. Но тем не менее во время самого приступа больному грозит большая опасность прежде всего потому, что нарушается снабжение мозга кровью. И хотя смертельные исходы бывают редко, никогда нельзя предсказать, чем именно кончится приступ. Нарушение снабжения кровью мозга может возникнуть не только от замедления ритма сердца, но также и от его чрезвычайно сильного ускорения, когда оно делает до 200, а иногда и более сокращений в минуту. Сердце как бы захлебывается от числа сокращений. Его вполне можно сравнить с мотором, который задыхается при чрезмерном поступлении бензина. Эта болезнь называется по имени авторов, впервые описавших различные ее признаки, комплексом симптомов Морганьи – Эдемса – Стокса.

Не врач спросит с удивлением: каким же образом сердце, которое до того времени билось, казалось бы, мерно и правильно, вдруг перестает работать, словно оно объявило забастовку, тем более у молодого человека, у которого можно предполагать здоровое сердце? Ведь такие приступы наблюдаются как у молодых, так и у пожилых. Различия не бывает. Но врачи знают, что у человека, страдающего приступами болезни Морганьи – Эдемса – Стокса, сердце не было здоровым. В нем нарушена проводимость электрических импульсов. В противном случае небольшой нервный узел, расположенный у места впадения верхней полой вены в правое предсердие, не перестал бы посылать в сердце импульсы, регулирующие его ритм. Причиной этой болезни у молодых людей обычно служит ревматизм, а также чаще возникающее в преклонном возрасте обызвествление сосудов сердца – недуг, от которого погибает так много людей.[8]

Итак, нервный узел, расположенный в месте впадения верхней полой вены в правое предсердие, регулирует ритм сокращений сердца. Если он отказывает, возникает опасность для больного. Но в сердце есть резервы, мелкие скопления нервной ткани, которые в таких случаях заменяют собой нервный узел, хотя такая замена не всегда достаточна, чтобы устранить опасность, грозящую больному. Граница лежит где‑то в пределах 20 ударов пульса в минуту; меньшее число сердечных сокращений таит опасность, так как едва ли оказывается достаточным, чтобы снабжать головной мозг необходимым количеством крови. Если в сердечную мышцу приходит чересчур много импульсов, последствия этого, разумеется, также печальны: кровь не успевает поступать в кровеносные сосуды, так как одно сокращение сердца быстро следует за другим, и от этого страдает наполнение кровью сердца и сосудов, вся система кровообращения. Но такое ускорение ритма встречается редко.

Что делать, когда описанное состояние уже наступило во время приступа болезни? Некоторые медикаменты могут оказаться полезными, например кортизон или же адреналин, гормон надпочечной железы, вызывающий сокращение кровеносных сосудов и тем самым повышающий давление в сердце. Но лекарства надо вводить чрезвычайно быстро, медлить нельзя. Однако нет гарантии, что приступ не повторится, ведь причины болезни не устранены.

Но, помимо нарушения возбудимости и проводимости в самом нервном узле, где вырабатывается ритм деятельности всего сердца, может быть нарушена проводимость электрических импульсов и по тонким нервным проводникам, которые лежат внутри сердца на перегородке и дают ветви для правого и левого желудочков. Часто при сдавлении этих путей рубцом после воспалительного процесса в мышце сердца электрический импульс не может проходить к желудочкам. Это вполне сравнимо с перерывом звонкового провода. В таком случае наступает блокада. Предсердия сокращаются в своем, а желудочки в своем значительно более редком и не совпадающем с предсердиями ритме. Вся слаженная гармония деятельности сердца нарушается. При заболеваниях, когда сердце постоянно сокращается не чаще 20–40 в одну минуту или когда имеется постоянная блокада сердца и нет согласованной деятельности предсердий и желудочков, жизнь оказывается довольно трудной. Человек нередко не может обслуживать себя и почти прикован к постели. Жизнь без движения – это слишком трудная и скучная жизнь.

У ученых‑физиологов, тщательно изучавших движения электрических импульсов, возникающих в сердце, и у лечащих врачей появилась мысль о возможности электростимуляции деятельности сердца, когда ему нужна экстренная помощь или когда это нужно делать постоянно, заменив естественный импульс искусственным.

Ученые рассуждали так: электрические импульсы, заставляющие сердце сокращаться приблизительно 70 раз в минуту, а затем расслабляться, импульсы, нормально исходящие из небольших нервных узлов, расположенных в самом сердце, можно было бы приложить также извне; источником их могла бы послужить любая батарейка от карманного фонаря. Дело только в том, как это осуществить. Тока длительностью в одну тысячную часть секунды достаточно для создания таких импульсов, и нужного ритма можно легко достичь, прерывая ток через определенные промежутки времени. Для электротехники это легко осуществимая задача.

Несмотря на это, трудности оказать сердцу помощь извне вначале были очень велики и казались непреодолимыми. Ведь сердце, естественно, отличается от механического прибора, электрического звонка или чего‑то иного. Все же вскоре удалось построить аппараты, приносящие пользу, когда сердце остановилось и его хотят оживить, прилагая извне электрический ток. Остановки сердца наблюдались и ранее и особенно часто при общем наркозе, когда больной лежит на операционном столе.

В таких случаях всегда под рукой необходимая электрическая аппаратура. Помимо других мер, пригодных для борьбы с этим драматическим явлением, прежде всего – непрямого или прямого массажа сердца, напрашивается и применение электрического импульса, прилагаемого извне. Для этого прежде всего нужно подвести через грудную стенку к сердцу электрод, тонкую проволоку или иглу соответствующей длины, подобную иглам для инъекций. Ее подводят к сердечной мышце и затем действуют на последнюю электрическим током, сообщая кратковременные импульсы, которые в этот критический момент сердце не может выработать само. Принцип, в сущности, весьма прост, и таким образом часто и, пожалуй, даже в большинстве случаев удается оживить человека и восстановить деятельность его сердца. Так была устранена не одна катастрофа.

На этом принципе были основаны первые аппараты, пригодные для применения. Но ученые хотят большего, чем вмешательство в весьма редких случаях, когда сердце останавливается у больного во время общего наркоза. Ведь при этом больного удается спасти и без применения электрической аппаратуры для оживления. Мы имеем в виду, конечно, больных, которые страдают приступами болезни Морганьи – Эдемса – Стокса н чья жизнь практически всегда в опасности.

Такие больные нуждаются в постоянной помощи сердцу, в электростимуляторе, который всегда находится на месте и может помочь, как только начнется приступ. Им необходимы аппараты для постоянного пользования. Поэтому врачи и инженеры общими усилиями их создали, и в настоящее время медицина располагает вполне пригодными приборами.

Первый такой аппарат, носимый на поясе, питала батарея. От него отходили проводники или проводник к игольчатому электроду, подведенному к сердцу, и он передавал сердечной мышце импульсы тока от аппарата. При начинающемся приступе болезни Морганьи – Эдемса – Стокса они защищали больного, так как электростимулятор брал на себя задачу посылать импульсы в сердце.

Все это не представляло сложности, и через некоторое время в больших клиниках появились такие аппараты для применения в случае надобности. Больным советовали носить их постоянно. Но, несмотря на всю простоту аппаратуры, нельзя закрывать глаза на трудности. Электрод, подводимый к сердцу, должен быть из высококачественного металла, и, если необходимо постоянное использование, его нужно пришить к сердцу, иначе он может сместиться и тогда перестанет касаться сердца, а необходимо их постоянное соприкосновение. Пришить электрод к поверхности сердца – сейчас несложная задача, за последние годы хирургия сердца сделала большие успехи. Описанный аппарат зарекомендовал себя хорошо; некоторые больные годами носили его на поясе и были очень довольны. Он работал бесперебойно и устранял любой приступ.

Но идеальной такая аппаратура все же не была. Что произойдет, если проволочный электрод сломается? Кроме того, по проволоке, ведущей в грудную полость, может проникнуть инфекция и поразить реберную плевру и сердце, а это, разумеется, очень тяжелое осложнение. Вот почему возникла необходимость придумать нечто лучшее, и это удалось.

А что, если бы мы, – сказал один из врачей, – поместили весь аппарат с батареей в тело больного и укрепили его там? Инженеры, конечно, смогли бы создать соответствующий аппарат.

Инженеры обдумали задачу, поставленную им, и ответили:

Мы попытаемся, это должно удаться.

 

Электростимулятор сердца

 

Это было, разумеется, не простое дело, но физики и инженеры способны сейчас решать и более трудные задачи. И вот через некоторое время инженеры предложили одной шведской фирме проект очень легкого электрического стимулятора, весившего лишь несколько более 100 граммов, и, как можно предположить, вполне пригодного для того, чтобы поместить его в тело человека.

В этом маленьком аппарате было расположено в ряд несколько батарей с долгим сроком службы. Такой набор батарей обеспечивает работу по меньшей мере в течение трех лет. А что потом, по истечении этих трех лет? Это не трудная проблема, так как аппарат пришивается под кожей и необходимо лишь небольшое вмешательство, чтобы извлечь стимулятор из его ложа и заменить новым, который будет работать столько же, а возможно и дольше, так как за это время электротехника, несомненно, сделает успехи.

При изготовлении такого аппарата, разумеется, должны быть приняты во внимание многие частности. Прежде всего материал нужно выбрать такой, чтобы он не раздражал подкожных тканей. Поэтому аппарат заключают в футляр из искусственной смолы, как выражаются специалисты, совместимой с тканями организма. Электроды пришивают к сердечной мышце.

Читателю будет интересно узнать, как такие электростимуляторы работают на практике. Приведем два случая из клиники в Мюнстере.

Первый случай: врач 61 года уже давно знал, что его сердце не в порядке. Летом 1960 года у него наблюдался первый приступ болезни Морганьи – Эдемса – Стокса. Затем приступы участились, стали все более и более тяжелыми и заставляли больного подолгу лежать в постели. Лекарства не помогали. Во время приступа частота пульса сильно уменьшалась, больной терял сознание, и врачи решились применить наружный электростимулятор, описанный выше. Игольчатый электрод вводили в межреберный промежуток до соприкосновения с сердцем, затем включали электростимулятор, посылавший в сердце импульсы, которые заставляли его возобновлять деятельность.

Так, продолжалось в течение некоторого времени, но затем приступы стали настолько тяжелыми и грозными, а главное – частыми, что это вызвало большую тревогу за судьбу больного, и надо было решиться на нечто большее. В подобных случаях в клинике возможно постоянное автоматическое наблюдение за деятельностью сердца больного с помощью непрерывной электрокардиографии, и если состояние сердца указывает на возможность нового приступа, то аппарат, непрерывно записывающий электрокардиограмму, дает сигнал по радио, и врачи, вызванные этим сигналом, оказывают помощь больному, ведь они всегда находятся в клинике.

Как ни разумно и замечательно все предусмотрено, этого оказалось недостаточно, и потому было решено поместить небольшой электростимулятор больному под кожу. В декабре 1961 года со всеми предосторожностями проделали операцию, предусмотрев возможные осложнения. Это было необходимо: уже после разреза кожи больного, находившегося под наркозом, сердце остановилось. Но поскольку немедленно был включен приготовленный наружный электростимулятор, то кровообращение возобновилось. Затем вскрыли грудную клетку.

К несчастью, в работе наружного электростимулятора в этот момент начались перебои, сердце больного расслабилось и уже больше не реагировало на раздражение. Поэтому приступили к непосредственному массажу сердца: его обхватили рукой и начали медленно сжимать и затем снова отпускать – в ритме сокращений нормального сердца. Можно себе представить, как встревожились врачи: ведь сердце пришлось массировать в течение пяти минут. Но все же удалось добиться успеха, и теперь можно было отважиться провести игольчатые электроды через сердечную сумку и укрепить их непосредственно на сердце, чтобы посылать по ним электрические импульсы. Сердце начало отвечать сокращением, но не на все импульсы, а только на каждый третий‑четвертый импульс. По истечении 40 минут можно было отметить полный успех: электрические импульсы спасли положение, и операция продолжалась.

Прежде всего надо было пришить платиновые электроды к сердцу. Но это оказалось нелегко, так как между ним и сердечной сумкой имелись сращения, а кроме того, в последней содержались сгустки крови, так что сначала пришлось освободить участок поверхности сердца от этих препятствий. Только после этого можно было пришить оба электрода к верхушке левого желудочка сердца, на расстоянии трех сантиметров один от другого. Провода, соединявшие электроды со стимулятором, естественно, должны были быть из особенно гибкой проволоки. Их пропустили внутри грудной полости через своего рода туннель, образованный заранее, и вывели к левой прямой мышце живота. Тем самым эта часть операции была закончена, и появилась возможность присоединить провода к электростимулятору и его батарее. Тотчас же можно было убедиться в его безукоризненной работе: сердце начало сокращаться правильно – 76 раз в минуту. Затем электростимулятор поместили в особую нишу, в «ложе», как говорят хирурги, и зашили операционные раны на груди и на животе. Операционные раны зажили без осложнений, маленький аппарат не раздражал тканей и исправно работал.

– Больной спасен, сердце не будет беспокоить его. Во всяком случае, пока сердце жизнеспособно, оно будет реагировать на токи, посылаемые электростимулятором. Болезнь Морганьи – Эдемса – Стокса утратила свою власть над больным.

Вот что врачи могли сказать родным больного. Опасность действительно была уже позади – при условии бесперебойной работы электростимулятора. Но в состоянии больного не все оказалось так благополучно, как думали. Через четыре месяца после вживления электростимулятора вновь развился приступ болезни Морганьи – Эдемса – Стокса. Больного поместили в клинику. Там его тщательно исследовали и рентгенологически установили, что один из электродов отторгся от мышцы сердца.

Электростимулятор, конечно, не мог работать. Единственным выходом из положения была вторая операция, произведенная в начале мая 1962 года. Сердце обнажили, чтобы пришить к нему новые электроды. Но удалить прежние электроды, чтобы заменить их новыми, оказалось делом нелегким из‑за сращений: оба электрода были заключены в рубцовую ткань; между сердечной сумкой и грудной стенкой также образовались тяжи соединительной ткани. Новые платиновые электроды пришили к сердцу и прикрыли куском синтетической ткани так, чтобы новая рубцовая ткань не могла захватить их и отделить от сердца.

Электростимулятор хорошо прижился в нише из мышц и был окружен гладкой сумкой из соединительной ткани, но так как больной уже лежал на операционном столе, ему вставили новый стимулятор. Между сердцем и стимулятором установилось полное содружество.

Но оно было недолгим, и ровно через три месяца после второй операции больной снова лежал на операционном столе. Теперь в сердце не обнаружили ничего нового. Причиной третьего поступления больного в клинику опять был приступ болезни Морганьи – Эдемса – Стокса. Как мог он произойти, раз имелся электростимулятор, который должен был ему воспрепятствовать? Исследование показало, что работу стимулятора не совпадала с ритмом деятельности сердца. То содружество, о котором шла речь выше, по каким‑то причинам нарушилось, и стимулятор оказался непригодным. Когда заменили стимулятор, все пришло в порядок. На этот раз электроды изолировали еще лучше, чем до того, во избежание новых осложнений.

Какова дальнейшая судьба этого человека? В апреле 1963 года врачи, оперировавшие больного, сообщили: «Исследование от марта 1963 года свидетельствует о полном успехе вмешательства. Общее состояние больного улучшилось настолько, что он пожелал возобновить врачебную работу. На каждый импульс электростимулятора сердце отвечает сокращением».

Итак, больной должен был трижды подвергнуться хирургической операции, прежде чем искусственный стимулятор начал у него работать правильно. Случай этот весьма поучителен. Прежде всего оказалось необходимо что‑то сделать для предотвращения неполадок с электродами. Врачи говорили себе, что прикрепление электродов к сердечной мышце легко может стать источником погрешности, так как их приживление происходит не в условиях покоя. Движения сокращающегося и снова расслабляющегося сердца, электрические импульсы и то, что сердце ритмически уменьшается и увеличивается в объеме, – все это препятствует нормальному приживлению электродов и ведет к образованию плотных рубцов, которые могут оттянуть электроды от сердца и тем самым разомкнуть электрический ток.

«Дадим же электродам возможность приживать в условиях покоя. Не будем нарушать этот процесс движениями сердца; позволим электродам сначала прижить и только после этого присоединим их к стимулятору».

Для выполнения задачи пришлось пользоваться двумя парами электродов: первую тотчас же присоединяли к электростимулятору и начинали посылать по ней импульсы; вторая оставалась отключенной и поэтому могла прижить беспрепятственно.

Руководствуясь этими соображениями, в мюнстерской клинике подошли ко второй операции. У 58‑летней домашней хозяйки первый приступ болезни Морганьи – Эдемса – Стокса был в июле 1961 года. Так как состояние больной неуклонно ухудшалось, она поступила в клинику в сентябре 1962 года. Приступы у нее повторялись очень часто – до 20 раз в сутки. Предсердия во время приступа сокращались с обычной частотой, чтобы поддержать кровообращение, но сокращения желудочков сердца становились все реже и реже – до 25 ударов в минуту. Лекарственное лечение оказалось безуспешным, и потому больной в сентябре 1962 года была произведена операция.

На этот раз к сердцу пришили две пары электродов, и его тотчас же подключили к электростимулятору, причем использовали лишь одну пару электродов. Вторая пара их была оставлена как резерв – так, как было изложено выше. Стимулятор, как и в первом случае, поместили в толщу мышцы живота. В сообщении клиники говорится, что четыре месяца после вмешательства не наблюдалось нарушений в передаче раздражения, приступов больше не было. «Если импульсы, исходящие из электростимулятора, перестанут передаваться, то имеется возможность с помощью небольшого вмешательства присоединить пришитые нами добавочные платиновые электроды к генератору импульсов».[9]

В сообщении клиники далее говорится: «Малые по размерам модели электростимуляторов, помещаемые в тело больного, стали настолько совершенны по своему устройству, что при удовлетворительном состоянии сердца на них можно остановиться для длительного лечения различных форм болезни Морганьи – Эдемса – Стокса и именно тогда, когда лекарственное лечение уже безуспешно».

В настоящее время далеко не каждая терапевтическая клиника имеет электростимуляторы, но как раз в такие больницы поступает большинство сердечных больных и именно здесь часто приходится бороться с трагической остановкой сердца. Что же может сделать врач‑терапевт? Для таких случаев разработан план спасения жизни больного.

Прежде всего надо немедленно приступить к наружному массажу сердца. Как производится такой массаж, должны знать и не медики. Кисть правой руки кладут на область сердца, чтобы кончики пальцев опирались на грудную стенку, и резко ударяют ладонью по области сердца, ударяют довольно сильно, но не особенно часто: достаточно 40 толчков в минуту. Одновременно надо (это следует поручить другому лицу) делать искусственное дыхание – не более 12 раз в минуту. Наилучшим является способ «рот ко рту».[10]

В каждом случае вначале следует применять эти меры, ибо таким путем часто удается восстановить кровообращение. Тем временем следует выяснить, произошла истинная остановка сердца или же только кажущаяся, когда оно не остановилось, а, напротив, сокращается с частотой 150–200 ударов в минуту, так что невозможно уследить за его сокращениями. Это выясняется с помощью электрокардиографии, которую производят у постели больного. В большинстве случаев кратковременного массажа бывает достаточно, чтобы, к радости врачей, пульс появился снова и больной опять задышал. При описанном перевозбуждении сердца, когда происходят бесчисленные сокращения его, помогают впрыскивание некоторых лекарств и продолжительный массаж сердца. В настоящее время и клиники внутренних болезней располагают электростимуляторами простого устрой* ства. При пользовании ими нет надобности вскрывать грудную клетку оперативным путем: длинные игольчатые электроды проводят к сердцу через межреберный промежуток и затем включают ток. Этот способ предназначается для острых случаев, и таким образом была спасена не одна жизнь.

Наряду с массажем сердца приносит пользу и впрыскивание лекарств непосредственно в сердечную мышцу. Цель такого впрыскивания – возбудить ее и заставить работать.

За последние два года в гейдельбергской клинике внутренних болезней в 20 случаях пришлось бороться с остановкой сердца. Нельзя забывать, что при всех мерах по оживлению врачи в высшей степени ограничены во времени, так как промежуток времени между смертью клинической и смертью биологической – это следует повторить – весьма мал. В большинстве случаев, когда наступает драматическая остановка сердца, налицо тяжелое поражение его мышцы, и притом в преклонном возрасте. Но в числе 20 больных была и трехлетняя девочка с врожденным пороком сердца. Кровообращение прекратилось, когда ей с целью исследования дали легкий наркоз. В этом случае наружный массаж сердца восстановил его деятельность, после чего было проведено исследование с введением сердечного катетера.

Самым старым из этих больных был 82‑летний мужчина, страдавший сильным обызвествлением артерий сердца. Оно вдруг остановилось, но, к счастью, подоспевший врач возвратил его к жизни, применив массаж сердца. Больной вскоре поправился.

Интересна история болезни 64‑летнего мужчины. Однажды рано утром его нашли без признаков жизни во дворе усадьбы, и врач установил смерть. Когда тело стали класть в гроб, один из родственников заметил, что «умерший» слабо дышит. Его поместили в больницу, где благодаря наружному массажу сердца и искусственному дыханию деятельность сердца и дыхание восстановились. Но, очевидно, промежуток времени между клинической смертью и началом мер по оживлению все же был чересчур велик, так как, через пять часов сердце остановилось снова и на этот раз навсегда. При вскрытии трупа оказалось, что этот человек отравился снотворным.

Разумеется, устранить остановку сердца не всегда удается даже в больнице. В гейдельбергской клинике в пяти случаях из двадцати попытки оживления оказались тщетными. Это были больные со свежим инфарктом сердца. Но в одном случае, относившемся к 82‑летнему мужчине, оживить которого не удалось, создалось впечатление, что можно было бы спасти и его, если бы не потеряли много времени на отсасывание пены из дыхательных путей: у него был отек легких. Ведь чаще всего решают минуты.

Следует рассказать о 65‑летнем электрике, у которого сердечный шок внезапно наступил, как предположили, на почве обызвествления артерий. Его сердце совсем перестало биться, и ни массаж, ни искусственное дыхание не могли заставить его возобновить сокращения. Не помогло и раздражение электрическим током, произведенное через сердечную сумку. Только когда через вену в самое сердце ввели катетер с электродами, удалось с помощью электрических импульсов снова заставить сердце сокращаться. Но успех казался недостаточно прочным, и через 12 дней решили вставить больному электростимулятор путем хирургического вмешательства. Это увенчалось полным успехом, и человек смог снова приступить к работе, хотя и в ограниченной степени.

Из приведенных примеров явствует, что современная медицина располагает действенными средствами для оживления и что последнее часто оказывается успешным. Прекращение кровообращения и внезапная остановка сердца в настоящее время еще не дают оснований сказать, что человек умер. Более того, надо испробовать все, прежде чем появится уверенность, что нельзя ничего сделать и занавес над жизнью уже опустился.[11]

 

«Шарик в клетке»

 

Выше говорилось о попытках заменить больное сердце, ставшее неработоспособным, искусственным сердцем. Но сделанное в этом направлении осталось лишь проектами и первыми попытками. В то же время возникла мысль о замене клапанов сердца, утративших вследствие заболевания способность замыкать соответствующее отверстие и потому уже не выполняющих своего назначения. Неспособность сердечного клапана закрывать отверстие (недостаточность клапана) далеко не редкое заболевание. Многие люди, страдающие пороком клапанов сердца, знают, как велики расстройства, вызываемые таким дефектом.

Вначале пытались заменить такой испорченный клапан взятым из мертвого сердца. Это была, несомненно, очень смелая мысль, и можно представить себе, как трудно оказалось ее осуществить. Такое вмешательство удалось впервые только в 1963 году в Лидсе (Англия). 38‑летняя больная, Виолетта Скотт, перенесла воспаление внутренней оболочки сердца на почве суставного ревматизма. Клапан между левым желудочком и аортой превратился в рубцовое образование и утратил способность выполнять свое назначение: препятствовать обратному току крови, направляемой левым желудочком в аорту, главную артерию человеческого тела.

Известны два вида порока сердца. При одном отверстие сужено, так что кровь лишь с трудом движется в своем обычном направлении. Хирурги уже давно научились устранять такие сужения. В наше время такую операцию делают во многих хирургических клиниках. Другой вид порока сердца – неспособность замыкать отверстие (недостаточность клапана). Помочь этой беде оказалось трудной задачей, несмотря на все успехи сердечной хирургии.

Поэтому возникла мысль вырезать клапан из мертвого, но здорового сердца и вставить его в сердце живого человека, чьи аортальные клапаны стали настолько недостаточными, что это грозило мучительной смертью.

Операция продолжалась одиннадцать часов, причем в течение трех часов – в те годы рекордное время – сердце должно было находиться в состоянии покоя, а кровообращение поддерживалось аппаратом искусственного кровообращения. Лампа жизни больной едва мерцала. При операции применили зарекомендовавший себя метод охлаждения организма. Температура тела больной была снижена до 22 градусов. Сердечный клапан, взятый у умершего мужчины, предварительно в течение некоторого времени хранился в холодильнике. Высушивание в вакууме при низкой температуре и применение антибиотиков, например пенициллина, позволяют длительно хранить такие органы с целью будущей пересадки.

Насколько трудна подобная операция, можно себе представить. В операционной было занято 20 человек, помогавших успеху этого начинания. Операция удалась, и если этот метод и нуждается в улучшениях, его все же следует считать новой победой в хирургии сердца. Кроме английских врачей, в операции участвовали также американские и итальянские хирурги. На этой премьере присутствовало и много хирургов в качестве зрителей. Но совершенно ясно, что операция, проведенная в Лидсе, мало кем может быть повторена, как ни необходимы такие вмешательства. Она слишком трудна, слишком опасна и едва ли может найти всеобщее применение в настоящее время. Но в Лидсе хирурги продолжают работу и хотят специализироваться на этой операции, надеясь упростить такое вмешательство и понимая, как много людей, которым можно было бы помочь.[12]

Но пока еще нет возможности пересаживать «живые» сердечные клапаны, вырезанные у мертвых людей, приходится довольствоваться клапанами из пластмассы, созданными инженерами в содружестве с врачами. В настоящее время практически наиболее пригодна модель, называемая «шариком в клетке», – шаровой клапан, предложенный профессорами Эдвардсом и Старром (США). В клетку из нержавеющей проволоки заключен шарик из прочной силиконовой резины; диаметр шарика – около 2 сантиметров; удельный вес материала равен удельному весу крови, так что шарик, так сказать, невесом. Весь искусственный клапан весит около 15–20 граммов.

Клапан, разумеется, должен не только бесперебойно работать, но и не наносить вреда ни сердцу, ни крови и прежде всего не должен вызывать ее свертывания. Клапан испытали на животных, затем в специальном аппарате на долговечность и безвредность. После этого было принято решение применить его на человеке.

Сообщение, опубликованное в начале 1963 года Брайхэмской больницей и Исследовательским институтом хирургии медицинского факультета Гарвардского университета, охватывает 9 больных, у которых непригодные аортальные клапаны были заменены «шариком в клетке». Сообщение относится к операциям, проведенным в течение одного года и составившим первую серию таких опытов.

Каковы же результаты этих 9 операций? В сущности, малоободряющие, так как из 9 больных перенесло вмешательство только двое. В первом случае, казалось, все протекало благополучно, но по окончании операции, когда охлаждение тела больного было прекращено, сердце не удалось заставить сокращаться снова. Но и в других случаях дело обстояло большей частью не лучше. Впоследствии метод изменили. Например, в сердце стали вводить катетер, чтобы удалить кровь, которая могла собраться в нем во время перехода от охлаждения к нормальной жизни. Но, несмотря на все это, было спасено, как уже говорилось, только двое больных, из которых к моменту публикации один был жив уже в течение полутора лет, другой – 14 месяцев. «Оба чувствуют себя хорошо», – говорится в отчете.

Кровь не пострадала от постоянного соприкосновения с инородным телом: не наблюдалось ни повреждения красных кровяных шариков, ни свертывания крови, опасного для жизни больного.

Итак, первая серия операций дала весьма печальный итог. Разумеется, можно было утешаться тем, что во всех случаях имелся порок сердца, который надо считать крайне тяжелым. Кроме того, следовало принять во внимание, что больные поступали в клинику в очень плохом, можно сказать, безнадежном состоянии. Несмотря на все это, должен был возникнуть вопрос: надо ли вообще продолжать подобные попытки облегчить и продлить жизнь таким больным? Дальнейшее наблюдение над двумя больными, которые перенесли операцию, дало ответ на этот трудный вопрос. Оно показало, что первоначальные технические трудности частично уже преодолены. А так как за это время были произведены улучшения искусственного клапана, то решили продолжать работу и сделали операции новому ряду больных с незамыкающимися клапанами аорты.

Всего оперировали семь больных. Трое из них выдержали вмешательство и ко времени публикации чувствовали себя хорошо, четверо умерли из‑за кровотечений в месте от‑ хождения аорты; справиться с этим кровотечением не удалось. Подобных кровотечений, несомненно, удастся избежать путем усовершенствования техники сшивания артерий.

Для других клапанов сердца, которые нередко также теряют способность закрывать соответствующее отверстие, пока еще не удалось создать пригодную модель шарового клапана. Решение этого вопроса хирургии сердца дело будущего.[13]

Поскольку речь идет о хирургии сердца, следует еще раз напомнить о сотрудничестве между медиками и инженерами. Ведь только благодаря совместному созданию проектов, изобретению и испытанию удалось предоставить в распоряжение клиницистов чудесный аппарат «искусственное сердце и легкие» и искусственные сердечные клапаны и даже претворить в жизнь мысль об искусственном сердце. Эта совместная работа дала нам и небольшую машину, сшивающую сосуды – артерии и вены – и притом намного лучше и быстрее, чем руки самого искусного хирурга. Аппараты для сшивания сосудов танталовыми скрепками созданы впервые советскими учеными и инженерами.

Хирургия сердца обязана многими своими успехами советским ученым. Назовем имена академика А. Н. Бакулева, профессоров А. А. Вишневского, П. А. Куприянова, Б. В. Петровского, Е. Н. Мешалкина, достигших значительных успехов в этой области.

А. Н. Бакулев еще в 1948 году, когда операции на сердце только начинались, впервые в СССР произвел хирургическое вмешательство при врожденном пороке сердца, а потом и при пороке клапанов сердца. Он внедрил в широкую практику операции на сердце и явился создателем Института по хирургии сердца и сосудов – одного из крупнейших учреждений подобного типа в мире.

А. А. Вишневский сумел настолько разработать технику местного обезболивания, что провел, используя этот метод, операцию на сердце. Еще в 1957 году он впервые в СССР сделал операцию с помощью аппарата «искусственное сердце и легкие», созданного советскими инженерами. Им и его учеником Донецким разработан метод соединения сосудов при операции на сердце с помощью специальных колец с кривыми шипами, что дает возможность быстро сшивать сосуды без игл и нитей.

Хирургу Е. Н. Мешалкину впервые удалось произвести разработанную по предложению академика А. Н. Бакулева в Институте хирургии доктором Н. К. Таланкиным операцию соединения верхней полой вены с легочной артерией, что применяется при тяжелом врожденном пороке сердца у детей, так называемой «синей» болезни. Хотя эта операция не устраняет полностью порока, но улучшает кровообращение, дает возможность крови обогащаться кислородом в легких (что затруднено при этом заболевании) и тем значительно облегчает состояние ребенка, который начинает более или менее нормально развиваться.

Б. В. Петровский прославился на весь мир операциями по поводу аневризмы сердца. Аневризма представляет собой мешкообразное выпячивание (или расширение) стенки артерии или сердца, возникающее в одних случаях из‑за повреждения, в других – при размягчении участка стенки сосуда или сердца. У больного, которого оперировал Б. В. Петровский, в прошлом был инфаркт миокарда. На месте бывшего инфаркта стенка сердца с течением времени стала податливой и под давлением крови в конце концов выпятилась. Такая аневризма может в любое время разорваться, что неминуемо приводит к мгновенной смерти. Вот почему эти мешки, заполненные кровью, следует по возможности оперировать. На сердце такого еще не делал никто. Петровский вырезал мешетчатое расширение и зашил это место с помощью аппарата.

П. А. Куприянов был одним из первых, кто вскоре после окончания второй мировой войны стал заниматься хирургией сердца. Он впервые применил охлаждение организма при операциях на сердце.

У хирургии сердца своя большая история, в которую вплетены имена выдающихся врачей разных стран – Норвегии, ГДР, ФРГ, СССР, США, Англии, Италии, Франции, Швеции, Дании и других. Невозможно перечислить все имена, но следует упомянуть хотя бы некоторых выдающихся деятелей. Из хирургов США следует назвать профессора Г. Гросса, который впервые в мировой практике в 1938 году осуществил операцию по поводу врожденного порока сердца, профессора А. Блейлока и его сотрудницу профессора педиатрии Е. Тауссиг, разработавших так же, как и профессор У. Поттс, особую операцию, которая широко применяется при врожденных пороках сердца. Профессор Ч. Бейли был первым человеком, который сначала в 1945, а потом в 1948 году применил метод закрытого расширения сросшихся клапанов сердца. Одним из пионеров хирургии сердца в США является Клод Бек, успешно разрабатывающий методы хирургического лечения инфаркта миокарда.

Профессор М. де Бейки прославил себя не только операциями на сердце, но и тем, что одним из первых применил искусственные сосуды из пластмассы.

Из англичан следует упомянуть Суттара, который много лет назад, в 1925 году, сделал попытку оперировать клапан сердца. Профессора Дрю, У. Клиланд, Д. Мелроуз – ведущие в этой стране Специалисты в хирургии сердца. В ФРГ – большие специалисты профессора Ценкер в Мюнхене и Е. Дерра в Дюссельдорфе, в ГДР – профессор М. Гербст.

Во всем мире широко известны имена выдающихся сердечных хирургов итальянцев П. Вальдони и А. Доглиотти, французов Д'Аллена и Ч. Дюбоста, шведов Е. Краффорда и В. Бьёрка, датчанина Е. Хусфельда и многих других. Все они внесли неоценимый вклад в развитие науки – хирургии сердца, и все они – американцы, русские, французы, англичане, итальянцы, шведы, датчане, немцы и другие – все они герои медицины.

Но все эти хирурги знают, как они далеки, несмотря на достигнутые результаты, от окончательного разрешения проблемы хирургии сердца и как много еще предстоит поработать, чтобы излечивать любые болезни сердца или заменять его. Но они – оптимисты, они верят в конечный успех. Они учат своих помощников, растят новых специалистов, которые понесут вперед знамя науки и разовьют успех учителей.

 

Артерии из нейлона

 

Составной частью хирургии сердца стала хирургия кровеносных сосудов. Ее трудными объектами служат главным образом артерии, реже вены. Она за последнее время приобрела большое значение и стала весьма важной областью оперативной хирургии, потому что хирурги научились заменять пораженные участки кровеносной системы протезами сосудов, изготовленными из пластмассы, а также здоровыми отрезками артерий и вен, взятых либо у самого больного, либо у трупов и специально обработанных.

Несведущий человек спросит, часто ли бывает нужда в таком вмешательстве. На этот вопрос надо ответить утвердительно, оно необходимо и притом все чаще и чаще. Сужение просвета артерий и вен и их закупорка широко распространены. Встречается и врожденная недоразвитость сосудов, которые снабжают кровью отдельные органы и ткани, и потому функции этих органов нарушены. Особенно хорошо стали распознавать болезни сосудов, когда научились вводить в кровеносную систему безвредное контрастное вещество и проводить рентгенологическое исследование артерий – так называемую артериографию.

В некоторых и притом нередких случаях обнаруживается, например, сужение почечной артерии, что влечет повышение кровяного давления и, как его возможное последствие, кровоизлияние в мозг. Обызвествление венечных артерий может привести к инфаркту миокарда. Большинство операций на артериях производится по поводу их закупорки сгустком крови или сужения вследствие воспалительного процесса.

Такое нарушение кровоснабжения, например на ноге, если не оказать помощи, может привести к гангрене, что может потребовать ампутации конечности. Известна так называемая болезнь Бюргера, сопровождающаяся таким воспалением. В результате кровеносные сосуды – главным образом на бедре – оказываются полностью непроходимыми. Состояние, называемое «ногой курильщиков», характеризуется болями в ноге при ходьбе, что связано с влиянием никотина. В этом случае появляется вначале временный спазм сосудов, и потом может возникнуть хроническое воспаление сосудов и непроходимость их даже для узкой струи крови. Это заболевание носит специальное название – эндартериит.

Во многих случаях помощь хирурга оказывается весьма полезной. Он может пересадить кусок искусственной артерии или рассечь веточки симпатического нерва, чтобы устранить стойкий спазм сосудов. Протезы сосудов изготовляют из нейлона, дакрона, тефлона и других полимерных материалов. Они бывают вязаные и тканые. Чтобы постоянно сохранялся диаметр просвета, они гофрируются, так что перегиб не изменяет их проходимости. Сосуды делают разной формы, в зависимости от того, для какой цели они предназначены. Есть протезы сосудов бедра, брюшной и грудной артерии и даже дуги аорты.

В одной клинике мужчине преклонного возраста, страдавшему аневризмой брюшной аорты, вставили нейлоновый протез. Когда человек спустя два года умер, при вскрытии оказалось, что протез вполне прижил. У другого больного раковая опухоль так обхватила крупную артерию, что вместе с опухолью пришлось удалить большой отрезок кровеносного сосуда и заменить его протезом. После смерти больного, последовавшей много позднее, оказалось, что вставленная трубка выстлана изнутри тонким слоем соединительной ткани, как и естественные сосуды. Внутренняя оболочка естественной артерии распространялась и на внутреннюю стенку протеза так, что обнаружить переходное место уже не было возможности. Естественное и искусственное образования примирились друг с другом, чтобы служить всему организму.

Успех зависит не только от состояния внутренней поверхности артериального протеза, но и от самого организма и от места, где стоит протез. Опыт показал, что протез лучше всего служит больному, если давление крови в этом отрезке хорошее. Поэтому протезы, вставленные в русло аорты при замене суженного участка, почти никогда не закупориваются, в то время как в протезах сосудов ног, где давление меньше, кровь свертывается чаще, и поэтому приходится проводить операцию вторично, а иногда и не раз. При этом старую, неработающую артерию не убирают, чтобы не наносить травмы, а просто делают из искусственного протеза обходный путь.

В СССР операции на сосудах с применением искусственных протезов, созданных из пластических масс, получили широкое распространение. Замена сосудов производится при различных заболеваниях, связанных с непроходимостью сосудов не только грудной, брюшной полости и конечностей, а также при закупорке позвоночных и некоторых крупных мозговых артерий. Фабрики в Ленинграде и в Каунасе производят различные искусственные протезы.

 

Переливание трупной крови

 

В дополнение к обзору хирургии сердца и кровеносных сосудов рассмотрим теперь вопрос о переливании трупной крови. В последнее время об этом методе в Западной Европе не раз шла речь. Переливание трупной крови впервые было начато и разработано в СССР, в Институте скорой помощи имени Склифосовского в Москве этот метод применяется более 30 лет. Он настолько зарекомендовал себя, что в настоящее время им пользуются и в других учреждениях СССР.

Экспериментальные исследования, предшествовавшие практическому использованию этого метода, были произведены профессором В. Н. Шамовым, доказавшим, что собака хорошо переносит вливание крови мертвой собаки. Шамов сделал подробный доклад на эту тему на украинском конгрессе хирургов в 1928 году. Директор Московского института скорой помощи профессор С. С. Юдин использовал эту мысль и вскоре применил на человеке переливание трупной крови при неотложном вмешательстве. В 1930 году в институт доставили инженера в сильно обескровленном состоянии, и так как донора с соответствующей группой крови не оказалось, пострадавшему перелили трупную кровь, что сопровождалось полным успехом. Юдин впоследствии сделал ряд докладов на эту тему на конгрессах врачей, а в 1934 году поместил статью в журнале «Винер медицинише вохен‑шрифт», но это встретило отрицательное отношение, по‑видимому, вследствие психологических и эстетических соображений.

– Метод переливания трупной крови нереален и фантастичен, – сказал один французский хирург после доклада Юдина, сделанного в Париже.

Несмотря на все это, в Институте скорой помощи в Москве, при котором есть врачебная спасательная служба, исследования продолжались. Естественно, для переливания кровь можно брать только из трупов людей, в прошлом здоровых и умерших внезапно, например в связи с несчастным случаем. Были обнаружены некоторые благоприятные свойства трупной крови. Кровь умершего не свертывается тотчас же и остается жидкой еще в течение нескольких часов. Затем она свертывается, но сгустки вскоре расходятся, и кровь снова бывает жидкой в течение долгого времени. Кровь, разумеется, подвергают тщательному лабораторному исследованию, так как она не должна содержать ни вирусов, ни бактерий, ни ядов. Кровь можно использовать только в том случае, если она вполне здорова и если умерший не страдал заразной болезнью. В противном случае ее уничтожают, что бывает приблизительно в четверти всех случаев.

Трупную кровь можно хранить в холодильнике в течение 25 дней при температуре в 3–4 градуса, не прибавляя к ней никаких химических веществ; в течение этого времени ее можно использовать так же, как и свежую кровь, взятую у донора.

Объединение с врачебной спасательной службой представляет для Института имени Склифосовского то преимущество, что в нем сразу же узнают о случаях внезапной смерти и имеют возможность уже через один‑два часа взять трупную кровь. Кровь берут в специально оборудованной операционной, используя крупную вену шеи; из трупа обычно получают до 5 литров крови, тогда как от донора не больше 250 кубических сантиметров.

На дверях некоторых анатомических институтов можно увидеть надпись: «Здесь место, где смерть служит жизни». Такая надпись могла бы красоваться и в операционной Института имени Склифосовского в Москве, где собирают и консервируют трупную кровь.

 

Оживление

 

Электростимулятор для сердца, искусственное дыхание, массаж сердца, переливание крови – все это относится к современной главе медицины, к оживлению. Разумеется, попытки оживить человека, только что умершего, чья окончательная смерть еще не казалась несомненной, делались всегда. Раньше это было тем более необходимо, потому что случаи мнимой смерти встречались нередко. В наше время человек уже не должен вносить в завещание распоряжение сделать ему после смерти укол в сердце, чтобы он не испытал ужасной судьбы мнимого мертвеца. Но мы знаем, что не всякий, у кого мы не слышим биения сердца, действительно мертв, точнее мертв биологически, и что между клинической смертью, которую наблюдают и не медики и врачи, и смертью биологической, когда уже умерли клетки головного мозга, проходит время, в течение которого попытки оживления возможны и часто оказываются успешными. Разительным примером успехов современной медицины является случай с академиком Ландау в Москве.

Академик Ландау, ученый с мировым именем, 7 января 1962 года получил исключительно тяжелую травму при столкновении двух автомобилей. С повреждениями, опасными для жизни, он был доставлен в ближайшую больницу. У него установили перелом основания черепа, кровоизлияние в мозг, переломы ребер, перелом таза и другие травмы. Врачи признали состояние пострадавшего безнадежным. Несмотря на это, разумеется, делалось все необходимое. Раны перевязали, ввели противостолбнячную сыворотку, поддерживали деятельность сердца, боролись с явлениями шока.

Все лечение велось под руководством известного советского невропатолога, члена‑корреспондента Академии наук СССР профессора Н. И. Гращенкова. Лечащими врачами в больнице № 50, куда Ландау попал сразу после катастрофы, а потом в институте нейрохирургии были доктора Корнянский, Федоров и Поляков. В лечении участвовали многие выдающиеся советские и иностранные врачи, в частности профессор Б. Г. Егоров, а позже лауреат Нобелевской премии профессор Пенфилд из Канады, профессор Кунк из Праги, профессора Гарсен и Гийо из Франции.

На следующую ночь состояние академика Ландау заметно ухудшилось: пульс ослабел, дыхание часто прерывалось. Поэтому ему произвели трахеотомию: вскрыли дыхательное горло, ввели в него трубку и при помощи специального дыхательного аппарата стали «дышать за больного». И это позволило врачам устранить лишь некоторую часть опасностей. Наибольшее беспокойство вызывали слабая деятельность сердца и повреждение головного мозга. Ведь крупные нервные центры, заведующие деятельностью сердца и дыханием, лежат именно в той части головного мозга, которая у Ландау была повреждена.

Была лишь одна возможность получить доступ к этому месту и удалить кровь и сгустки, по‑видимому скопившиеся там. Череп вскрыли в той области, где рассчитывали найти сгустки крови. Но оказалось, что кровоизлияние не столь значительно, как предполагали. Зато обнаружили большое скопление снинно‑мозговой жидкости, которая не могла вследствие повреждений и отека мозга удаляться естественным путем и потому давила на центры, управляющие дыханием. Ее удалили отсасывающим аппаратом и, кроме того, сделали прокол спинно‑мозгового канала, чтобы ослабить давление жидкости в спинно‑мозговом канале.

Вмешательство оказалось вполне успешным, но отек мозга не удалось сразу и полностью устранить. В последовавшие за этим дни и недели надежды то появлялись, то исчезали. Одно осложнение сменялось другим. Сначала наступил паралич кишечника, затем большую тревогу вызвало скопление жидкости, что свидетельствовало о недостаточности кровообращения; время от времени останавливалось дыхание. Но с осложнениями каждый раз удавалось справиться и, несмотря на критическое положение, сохранить жизнь больному.

Аппарат для искусственного дыхания, примененный с самого начала, работал безукоризненно, но тем не менее наблюдались расстройства дыхания, так как и легкие пострадали во время несчастного случая. В первые недели развилось двустороннее воспаление легких.

Два месяца больной был без сознания. Все это время его кормили искусственно, вводя важные для жизни питательные вещества. Ему, разумеется, сделали много переливаний крови – свежей, консервированной и заменителей крови с прибавлением пенициллина и других антибиотиков. Несмотря на все принятые меры, ни в один день из этих двух месяцев никто не мог сказать, будет ли больной жив на другой день.

Постепенно стало ясно, что победа над смертью одержана и что Ландау можно считать спасенным. Его выздоровление длилось почти год, причем дыхание и сердечная деятельность прекращались не раз, так что можно было говорить о клинической смерти. Но искусство врачей и успехи медицины, в частности успехи медицинской техники, доказали, что нельзя страшиться никаких усилий, чтобы вернуть к жизни человека, который еще не умер биологически. В декабре 1962 года шведский посол в Москве смог вручить прославленному физику Нобелевскую премию, и Ландау в краткой речи выразил свою благодарность всем, кто потрудился ради его возвращения к жизни.

Этот выдающийся случай не единственный в медицинской практике. Методы борьбы с тяжелыми осложнениями во время операций, особенно на органах грудной полости, а также со случаями клинической смерти известны широкому кругу врачей. Созданы специальная аппаратура, кровозамещающие растворы, применяется массаж сердца и многое другое, что дает хороший эффект.

 

 

Глава V Пресадка органов

 

Пересадка почек

 

Когда фрау Рут стало еще хуже, врачи поместили ее в больницу для более тщательного обследования, а может быть, и для оперативного вмешательства. Они выбрали для этого больницу Святой Марии в Чикаго. У больной была тяжело поражена правая почка; как потом выяснилось, она превратилась в бесформенное образование, содержавшее множество пузырей, так называемую поликистозную почку. Она могла нагноиться, что представляло опасность для организма. Чикагскую больницу врача выбрали потому, что в ней работал хирург Лоулер, один из лучших специалистов по болезням почек. Так как Лоулер много занимался опытами по пересадке органов, то пользовался во всей Северной Америке особенно большим авторитетом.

Больную исследовали в течение нескольких недель. В это же время был составлен план оперативного вмешательства и начали готовиться к его осуществлению. План не давал хирургу покоя даже во сне: Лоулер хотел сделать пересадку почки. Почему бы, думал он, не попытаться удалить больную почку у человека и заменить ее здоровой? Это, рассуждал он, пожалуй, не так уж трудно; нужно после удаления больного органа соединить подходившие к нему кровеносные сосуды с сосудами новой почки и сшить их; тогда пересаженная почка приживет и будет работать. Лоулер много раз проводил опыты на животных и приобрел навык в таких операциях. На собаках операция удавалась, но через некоторое время почка отторгалась. Может быть, подумал Лоулер, подобная операция на человеке окажется удачнее.

Но Лоулер все же сильно колебался отважиться на такую операцию. Пораженная почка, безусловно, подлежала удалению, так как она представляла опасность для больной. Но для пересадки новой почки должно было быть выполнено предварительное условие и притом абсолютно обязательное: тканевая совместимость – это не только совпадение групп крови. Со времени венского ученого Ландштейнера, открывшего группы крови, мы узнали, какие тяжелые последствия влечет за собой вливание крови, когда ее группа не совпадает с группой крови человека, которому ее ввели.

Ландштейнер установил наличие только четырех групп, позднее он дополнил их, а в последнее время выяснилось, что есть не только главные группы, но и подгруппы и что всякое несоответствие между реципиентом (получателем) и донором может приводить к катастрофе. Ведь, как говорит Гёте: «Кровь – сок совсем особенного сорта». Но кровь только в представлении поэта сок, а на самом деле это сложная ткань, и нам известны еще далеко не все ее тайны. Тканевая несовместимость – вот барьер, который крайне трудно преодолеть при пересадке органов. Техника операции, сшивание кровеносных сосудов и нервов – не проблема для современного хирурга. Весь вопрос – в переносимости, в совместимости, в готовности или способности организма, так сказать, принять пересаженный ему орган, не относиться к нему, как к враждебному инородному телу, а способствовать его приживлению и функции,

Приступив 17 июня 1950 года к задуманной операции, Лоулер, разумеется, знал все это хорошо. Но после долгого ожидания в его распоряжении в это время было тело человека, умиравшего после несчастного случая, причем его почка по тканевой и групповой совместимости крови вполне подходила больной Рут. Теперь можно оперировать.

Это была первая операция такого рода, первая пересадка почки.[14] Чтобы присутствовать при этом историческом событии, собрались многочисленные врачи не только Чикаго и Нью‑Йорка, но и других больших городов США. Почти как около ста лет назад, когда производилась первая хирургическая операция под наркозом. Лоулер все подготовил самым тщательным образом (ведь этого момента ждали пять недель) и приступил к пересадке почки через десять минут после смерти донора, женщины, получившей травму.

Операция прошла вполне гладко, заживление раны также протекало без осложнений. Это был большой успех. Первая пересадка почки вызвала изумление и восхищение во всем мире. Что все прославляли доктора Лоулера, вполне понятно. Но одна из газет писала, что в действительности героем дня был не врач, а его больная – Рут.

В Америке говорили об одной только Рут, даже не называя ее по фамилии, как это принято, когда говорят о кинозвездах. Почему же она стала героиней? Это была, в сущности, обыкновенная женщина, в возрасте около пятидесяти лет, домашняя хозяйка, далекая от общественной жизни. И вот она стала предметом внимания армии журналистов, репортеров и фотографов и должна была рассказывать о себе все, что только можно придумать: о силе стекол ее очков, о любимых блюдах мужа, об ощущениях после операции – словом, обо всем, точно была знаменитостью.

Но журналисты не спрашивали о самом главном: верит ли она, что почка, пересаженная ей, действительно приживет. Врачи, повторно исследовавшие оперированную женщину, хранили молчание. Через определенные промежутки времени они проводили исследования, чтобы выяснить функцию каждой почки в отдельности и установить, работает ли пересаженный орган.

Приблизительно через год после операции в квартире у Рут раздался телефонный звонок; это был репортер газеты.

– Знаете ли вы, – сказал он, – что почка, пересаженная вам, больше не работает? Вчера на съезде урологов профессор сообщил об этом.

Женщина была поражена, словно молнией. Она утратила дар речи. Ведь ни один из врачей ничего не говорил ей о судьбе пересаженной почки. Многие месяцы она чувствовала себя вполне хорошо, выполняла работу по дому, не испытывая болей, и даже поправилась на несколько килограммов. Она действительно верила в свое излечение и думала, что пересаженная почка функционирует.

То, что работник газеты сообщил в такой неделикатной форме, оказалось правдой. На съезде врачей‑урологов был сделан доклад о пересадке почки и было откровенно сказано, что через некоторое время после операции пересаженный орган начал сморщиваться и слабо функционировать. В конце концов от большой почки осталось небольшое образование, не представлявшее никакой ценности для оперированной. Таким образом, операция оказалась безрезультатной: организм больной отверг пересаженную почку. Она, как это часто наблюдалось при опытах на животных, была, так сказать, поглощена его жидкостями.

Газеты, которые с таким восторгом писали о первой пересадке почки, сообщили и о печальном конце операции; при этом они старались найти виновника, которого, как ясно специалистам, там не было. Газеты осудили и способ, которым Рут была извещена о конечном исходе произведенной ей пересадки.

Что же касается упреков хирургам, то все выпады были совершенно необоснованны. Знаменитый ученый Каррель, нобелевский лауреат, пытался пересаживать почки за несколько десятков лет до Лоулера, но не смог разрешить эту проблему; другим, которые пробовали это делать, также не удалось. Когда впоследствии врачи познали мощь антибиотиков – пенициллина и других, близких к нему препаратов – и начали их применять, появились новые надежды. Ожидали, что теперь, под защитой мощных истребителей бактерий, скорее удастся пересадить почку так, чтобы она могла жить и работать в новом организме, ие разрушаясь его соками. Вот почему попытки пересадки почек были неоднократно повторены, и в газетах стали появляться сообщения об удачных операциях пересадки почки человеку. Чикагская неудача не могла и не должна была отпугнуть и смутить хирургов; было решено продолжать работу, даже если она и не приносит славы.

Следующим хирургом, который сделал такую операцию, был доктор Сервель в Страсбурге. У его двадцатилетней больной одна почка нагноилась и не представляла никакой ценности, а другая была также не вполне здорова. Поэтому Сервель пересадил больной почку только что умершего человека, применив такие же меры предосторожности и защиты, какие использовал Лоулер. Успех и неудача были те же. Вначале шло хорошо, но через несколько месяцев почка перестала выделять мочу, и организм расправился с этим инородным для него телом.

Расскажем и о шестнадцатилетнем французе Мариусе Ренаре, чья жизнь и болезнь стали трагедией для него и для его матери. Почки Ренара так сильно пострадали от гнойного воспаления, что, казалось, уже нельзя помочь. Тогда один из врачей предложил попытаться спасти его пересадкой почки. Ждать, когда в результате смертельного несчастного случая в распоряжении хирургов окажется почка человека той же группы крови и соответствующего возраста, казалось нецелесообразным. Поэтому мать больного предложила свою почку, и так как группы крови совпадали, а близкое родство сулило успех, врачи согласились. Мать и сын были оперированы одновременно. В то время как у сына почку удалили, чтобы выбросить, другой хирург удалил почку у матери, чтобы пересадить ее сыну. Это было проявлением героизма, но жертва оказалась напрасной. В течение нескольких недель казалось, что почка будет воспринята новым для нее организмом, но потом надежда ослабла: почка начала сморщиваться, она все более и более уменьшалась в размерах, и больной в конце концов погиб. Это случилось в 1953 году, то есть вскоре после чикагской операции.

В последнее время довольно часто сообщают о будто бы удавшихся пересадках почки. В сентябре 1963 года в «Бритиш медикел джорнел» было опубликовано сообщение, что хирурги лондонской Вестминстерской больницы пересадили больной женщине почку только что умершего человека. После вмешательства прошло три месяца, и больная будто бы чувствовала себя хорошо и могла выполнять работу по дому. Так как это был случай смертельного заболевания, то он, безусловно, заслуживает внимания.

Через год сообщили, что в американском городе Денвере была совершена еще одна пересадка почки: муж пожертвовал одну из почек для пересадки своей двадцатипятилетней жене; у нее наблюдались уремические состояния, и она считалась обреченной. Операция, протекавшая с осложнениями, все же удалась, и, по позднейшим сведениям, почка работала хорошо.

В настоящее время во всем мире насчитывается около 250 случаев, в которых произведена такая операция. При оценке каждого из них нельзя забывать, что все больные не имели другого выхода, кроме как решиться на эту операцию. Из 250 оперированных 92 человека были в конце 1963 года живы. Большинство выживших – люди, оперированные в последнее время. 18 человек, свыше 7 процентов, живы более двух лет. Много это или мало? С точки зрения медицинской статистики – мало, с общечеловеческой точки зрения – много. Но ведь дело именно в последней.[15]

 

Чем вызваны неудачи?

 

Разумеется, ученые задавали себе вопрос: почему пересадка почки удается только как исключение, хотя вшить новый орган технически не трудно? Но если мы рассмотрим вопрос более широко, то поймем эту неудачу. Организм в процессе своего развития выработал иммунитет, невосприимчивость к чужеродным белкам. Это защитная реакция, которая дала ему возможность выжить, усовершенствоваться и развиться. Это противодействие всему чуждому и есть принцип живого организма. Для него бациллы или вообще бактерии являются точно таким же инородным телом, как и пересаженная почка. Против них ведется борьба, и инородные тела должны быть отторгнуты.

Итак, то, что доставляет хирургу и его больному столько огорчений, то обстоятельство, что пересадка почки удается только в исключительно редких случаях, есть биологическое явление. Вначале приживление любой ткани протекает благополучно, но через неделю картина меняется. В пересаженный кусок ткани внедряются мельчайшие кровеносные сосуды, и он набухает. Появляются поверхностные кровоизлияния, а под микроскопом бывают видны скопления клеток, похожих на белые кровяные тельца. Мечников в свое время назвал их фагоцитами (пожирающими клетками). Клетки эти способствуют рассасыванию, разъеданию пересаженного куска, и через 10–12 дней ткань погибает; она рассасывается или отторгается.

В этом случае происходит то же самое, что и при внедрении микробов. Пересаженная чужеродная ткань – антиген, а получатель вырабатывает антитела, чтобы избавиться от чужеродного тела, которым является пересаженная почка.

Но, возразят нам, ведь бывают и исключения. Порой старания врача заканчиваются успехом, к счастью для больного.

Пересадка почки удается у однояйцевых близнецов. Здесь все идентично: не только группы и подгруппы крови, но и малейшие и еще нам неизвестные особенности тканей. У однояйцевых близнецов одинаково все, и один брат, в сущности, является частью другого брата, одна сестра – частью другой сестры. Ясно, что при таких случаях пересадка почки удается; на практике это наблюдалось не раз.

Полная драматизма попытка спасти ребенка с больными почками, когда мать жертвует для него одной из своих почек, еще может удаться, но такая возможность, конечно, еще незначительна. Однако малое все же больше, чем ничто.

Успеха ожидали от пересадки эмбриональной (зародышевой) ткани. Безвременно скончавшийся венский ученый Иозеф Вейценберг провел ряд чрезвычайно важных опытов в этой области. Он вставлял крысам эмбриональные зачатки зубов, и зачатки превращались в зубы. Он пересаживал эмбриональную ткань людям, утратившим после ожогов большие куски кожи; такие пересадки тоже удавались.[16]

Ученые, разумеется, старались разрушить преграды, препятствующие приживлению чужого органа и чужой ткани, даже когда они происходят от того же вида. Пересадки стали бы спасением для бесчисленного множества людей. Как устранить эту несовместимость, эту индивидуальную защиту против каждой частицы чужого организма? После многочисленных опытов было найдено два пути, которые действительно могли бы привести к цели. Один путь – применение рентгеновых лучей, другой – использование средств, угнетающих рост клеток. Оба метода действительно дают возможность успешно проводить пересадки. На животных делали опыты по пересадке разных органов; особое внимание уделялось пересадкам костного мозга, играющего первостепенную роль в кроветворении. При этом проводилось рентгеновское облучение всего тела животного. Кроме того, применяли и другие средства. Такие препараты чрезвычайно ценны.

Указанные методы частично обеспечивают подавление невосприимчивости, но опасность, связанная с их применением, еще очень велика. Человек (или животное), лишаемый сил защиты против пересаженного органа, теряет и сопротивляемость по отношению к бактериям и подвергается большой опасности. Ведь окружающих нас невидимых врагов, болезнетворных бактерий, множество. И все же от упомянутых выше двух путей наука пока не отказывается, пытаясь улучшить методы. Их ценность особенно выяснилась после аварии атомного реактора, происшедшей в Югославии в 1958 году. Пострадало несколько ученых, подвергшихся сильному облучению. Людям угрожала непосредственная опасность. Пятеро пострадавших, подвергшихся смертельному облучению, были спешно доставлены в Париж, так как там были специалисты в этой области. Им начали делать переливание крови, а главным образом – пересадки костного мозга людей и эмбрионов. Четверых удалось спасти. Через месяц кроветворение, прекратившееся у них вследствие облучения, возобновилось. Значит, пересаженный им костный мозг послужил только для того, чтобы они смогли прожить относительно короткий промежуток, во всяком случае, время, которого ни один из них не прожил бы, если бы чужой костный мозг не пришел им на помощь.

Ученые проводили и совершенно другие опыты, желая достичь той же цели, то есть так перестроить индивид, чтобы он утратил свое оружие против пересадок. Опыты, разумеется, поставили так, чтобы потеря оружия не сопровождалась одновременной утратой жизнеспособности[17]

 

Искусственная почка

 

Несколько лет назад в химическом институте венского университета разыгралась трагедия. Студент пожаловался своему товарищу на сильную головную боль.

– Так прими лекарство от головной боли, – сказал его товарищ, – у меня есть таблетка, проглоти ее.

Студент последовал совету, принял таблетку и вскоре тяжело заболел. Друг дал не средство от головной боли, а таблетку сулемы, случайно имевшуюся у него. Как известно, ртутное соединение, сулема, – чрезвычайно сильный яд. Она поражает почки, и если человек принял значительное количество этого вещества, при тяжелом отравлении ртутью он вскоре умирает от недостаточности почек, так как они теряют способность удалять из крови вещества, вредные для организма. Но теперь в случаях тяжелого ртутного отравления человека можно спасти, если своевременно включить искусственную почку. Медицина уже несколько лет располагает аппаратурой, которую вполне справедливо называют искусственной почкой, так как она в течение определенного времени может заменять почку и делать то, что и естественная почка: удалять из крови шлаки – ядовитые вещества, возникающие в процессе жизнедеятельности. Каждый школьник знает, что полупроницаемые биологические мембраны обладают способностью пропускать растворенные в жидкости вещества, соли, если рядом находится отделенная только мембраной другая жидкость, в которой солей меньше, чем в первой, пока не установится равновесие в концентрации обоих растворов. В организме сеть мельчайших кровеносных сосудов и сеть мельчайших мочевых канальцев одновременно представляют собой и вместилища для жидкостей и мембраны. По одну сторону находится кровь в мелких кровеносных сосудах (капиллярах), по другую – тончайшие мочевые канальцы. Из одной сети в другую переходят только вещества, вредные для организма, то есть прежде всего мочевина и мочевая кислота, а полезные, например сахар крови, при нормальных условиях задерживаются. Такова биофизика почки, и если вследствие какого‑либо заболевания эта фильтрующая система перестает работать, в наше время можно включить другую, искусственную почку, которая уже завоевала себе важное место в медицине.

Искусственная почка построена по образцу, данному природой. Создать подходящую модель, разумеется, было нелегко. Основная задача заключалась в том, чтобы получить возможность освобождать кровь от вредных веществ, не нанося вреда ей самой. Надо было выводить кровь из ее русла, освобождать от мочевины и других вредных веществ, а затем снова направлять по руслу. Ведь кровь должна была и далее обращаться в теле и доставлять органам, прежде всего головному мозгу и сердцу, вещества, необходимые для жизни, не свертываясь в этой искусственной почке и не образуя сгустков.

Исходя из этих основные требований, ученые приступили к созданию искусственной почки. Это произошло уже несколько десятков лет назад. Еще в 1913 году Эйбел, Раунтри и Тернер проводили опыты на животных и испытывали построенные ими аппараты. Вскоре после этого в 1928 году Хаас применил подобную модель на человеке. Удовлетворительные результаты удалось получить, когда этой проблемой занялись французские ученые.

В знаменитой парижской больнице «Отель Дье» они применили снабженный барабаном аппарат, который во время второй мировой войны построил голландец В. Колфф.[18] Он состоит из эмалированного металлического сосуда емкостью в сто литров. В нем вращается деревянный цилиндр, обмотанный трубочками, общая длина которых 40 метров. Трубки сделаны из целлофана, и надо сказать, что к решению проблемы искусственной почки можно было подойти только после того, как появился целлофан. Это материал, пригодный для изготовления мембран: он непроницаем для жидкостей и проницаем для солей почти в такой же мере, как и естественные мембраны, как капиллярные кровеносные сосуды и почечные канальцы, как брюшина животных и человека, которую одно время пытались использовать для создания искусственной почки.

Во всех новейших моделях искусственной почки применяется целлофан. В модели, построенной американцами Шацем и Бергманом, врачами из Сент‑Луиса, есть тонкая целлофановая трубка длиной больше 20 метров и емкостью около 0,75 литра. Эта трубка обвита вокруг проволочного цилиндра с мелкими петлями. Цилиндр погружен в сосуд из пластмассы, наполненный раствором солей и Сахаров, предназначаемых для замены ядовитых веществ, содержащихся в крови. Кровь обычно извлекают из крупных вен бедра и с помощью насоса перегоняют в целлофановую трубку, а потом снова вводят в вену руки больного. Вся процедура очищения крови длится около десяти минут.

Для предотвращения свертывания к крови прибавляют гепарин – вещество, добываемое из печени.

В диффузионный раствор прибавляют также и немного сахара, чтобы он переходил в кровь, когда ядовитые вещества будут через мельчайшие поры в целлофане выходить из крови. Этот обмен происходит до тех пор, пока по обеим сторонам мембраны, то есть в крови и в диффузионной жидкости, не установится одинаковая концентрация солей и сахара.

Обойтись одной процедурой такого обмена удается лишь редко; в большинстве случаев для освобождения крови от ядов необходимо несколько процедур.

Далее, важно, чтобы клеточным элементам крови не наносилось повреждений красные кровяные шарики весьма чувствительны, легко склеиваются в кучки или же просто разрушаются. Практика показала, что целлофановые трубки не разрушают эритроцитов. В промывной жидкости, помимо сахара, разумеется, должны содержаться также соли натрия, калия, кальция и другие. При несоблюдении этого условия кровь обеднела бы солями, так как сущность диализа в том, что по обеим сторонам мембраны достигается одинаковая концентрация солей.

В настоящее время искусственная почка стала в клинике необходимы вспомогательным устройством. Она бывает нужна в случаях острой недостаточности почек, когда задача врачей лишь в том, чтобы сохранить больному жизнь в течение нескольких дней, пока его почки, как можно надеяться, оправятся и снова смогут взять на себя свою функцию. Так бывает прежде всего при некоторых отравлениях, но недостаточность почек, угрожающая жизни больного, наступает и при некоторых других заболеваниях.

Приведем случай недостаточности почек в связи с отравлением. Молодой врач производил опыты на себе самом, исследуя солевой обмен. Однажды он ошибся и принял вместо поваренной соли (хлорида натрия) в высшей степени ядовитый хлорат натрия. Через несколько часов его состояние резко ухудшилось, и в мазке крови было обнаружено, что красные кровяные шарики склеиваются и растворяются. На следующий день для спасения больного применили искусственную почку и был произведен диализ (описанный выше обмен носит такое название).

Эту процедуру повторили еще дважды, так как почки больного стали функционировать только через десять дней. Он начал быстро поправляться и вполне выздоровел после месячного пребывания в больнице.

В Вене несколько лет назад наблюдался другой весьма поучительный случай. Внезапно перестали работать почки у мужчины, которого укусила крыса. Его удалось спасти при помощи искусственной почки.

Лечение с применением искусственной почки было впервые проведено в Вене весной 1953 года. Тогда этим методом только начинали пользоваться, и потребовалось некоторое время, чтобы этот метод привился. Но ценность его для большой больницы явствует из того, что в венской клинике за десять месяцев (1962–1963 годы) искусственная почка была использована в 16 случаях. Восемь больных были спасены, восемь умерли, несмотря на повторение этой процедуры, но несомненно, что без применения искусственной почки умерли бы все 16 человек.

В Западной Европе одна из первых искусственных почек появилась во Фрейбурге. Она была построена инженером Халструпом в сотрудничестве с врачами. В начале 1954 года ее впервые применили в медицинской клинике профессора Сарре на двадцатилетнем больном. Он поступил в клинику по поводу отравления; почки вскоре начали функционировать, и его удалось спасти. Сообщая об этом случае, профессор Сарре подчеркнул, что искусственную почку следует использовать только при острой недостаточности почек; при хроническом сморщивании почек она не может помочь, процесс продолжается, а обмен и удаление ядовитых веществ из крови не помогают больному. В настоящее время это известно всем, но такое ограничение ни в какой мере не умаляет значения и ценности искусственной почки. Достаточно вспомнить о многих несчастных людях, у которых почки настолько пострадали от яда, что внезапно перестали работать, но все же были способны оправиться, благодаря чему их жизнь удалось спасти.[19]

 

---

Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 111; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!