Терапия пролонгированных депрессий
Детальное обсуждение различных вопросов, связанных с лечением пролонгированных депрессий, в рамках данной статьи не представляется возможным. Общие вопросы терапии длительных депрессий разработаны, в частности, отечественными психиатрами [22–24] и широко известны. Мы только укажем на некоторые положения, вытекающие как из собственного опыта, так и из опыта лечения больных с длительными многолетними депрессивными состояниями в клинических отделениях Научного центра психического здоровья РАМН. Выбор терапевтической тактики как в случаях затяжных, так и в случаях хронических депрессий обусловлен:
· психопатологическим типом самой депрессии;
· глубиной аффективных расстройств;
· вариацией имеющихся в картине депрессии психопатологических расстройств (тревожно-фобических, обсессивных, сенесто-ипохондрических, бредовых и др.), которые требуют особого терапевтического подхода;
· индивидуальным лекарственным ответом на те или иные препараты или их сочетания;
· видом динамики самой длительной депрессии.
Кроме того, определение стратегии лечения должно осуществляться с учетом особенностей течения заболевания в целом и с учетом характера личностных особенностей больного.
Основным классом психотропных средств, применяемых при лечении больных с длительными эндогенными депрессиями, безусловно, выступает класс антидепрессантов. Однако вместе с тем должны активно использоваться также нейролептики (преимущественно в малых и средних дозах): как в качестве вспомогательных средств при лечении затяжных депрессий, так и в качестве основной терапии наряду с антидепрессантами в случае хронических депрессий. В лечении больных с пролонгированными депрессиями широко применяются в сочетании с антидепрессантами и психотропные препараты других классов: бензодиазепиновые транквилизаторы, нормотимики и ноотропы.
|
|
|
Как правило, первоочередным препаратом в лечении и тех, и других длительных депрессий является антидепрессант широкого спектра фармакологического действия, чаще трициклической структуры. В случае его неэффективности (в среднем отсутствие эффекта на протяжении 3 недель) назначаются тимоаналептики более избирательной тропности. Последующая терапевтическая тактика заключается в использовании для интенсификации лечебного эффекта комбинированной терапии, которая может быть представлена как в виде сочетаний двух антидепрессантов разного спектра действия или разных механизмов действия, так и в виде присоединения к тимоаналептикам либо анксиолитиков (особенно если в структуре депрессии присутствует массивная тревожная симптоматика), либо нормотимика, либо типичных или атипичных нейролептиков. Если и эти лечебные мероприятия не принесли положительного результата, применяется метод одномоментной отмены терапии, относящийся к так называемым «обрывающим» методам лечения. В случае неэффективности этого терапевтического варианта прибегают к электросудорожной терапии.
|
|
|
Следует отметить, что в части случаев в связи со сложностью психопатологической структуры длительной депрессии (в случаях деперсонализационных, сенесто-ипохондрических, обсессивных нарушений и наличия депрессивного бреда) лечение сразу же начинается с комбинированной терапии антидепрессантами и нейролептиками, минуя стадию монотерапии тимоаналептиками. При лечении больных с затяжными и хроническими депрессиями выбор антидепрессанта и его дозы зависит от уровня тяжести и глубины депрессивных расстройств. При умеренно выраженных депрессивных расстройствах применяются как препараты первого поколения – трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин) 75–125 мг/сут, так и тимоаналептики последних – второй и последующих – генераций: селективные блокаторы обратного захвата норадреналина (миансерин 30–90 мг/сут), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (эсциталопрам 10–20 мг/сут, флуоксетин 20–40 мг/сут, пароксетин 20–30 мг/сут, флувоксамин 150–200 мг/сут), селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (тианептин 37,5 мг/сут).
|
|
|
Препаратами выбора при терапии наиболее тяжелых депрессивных состояний являются трициклические антидепрессанты. В периоды утяжеления депрессивной симптоматики у больных используются более высокие дозы амитриптилина и имипрамина – 150–300 мг/сут, во время ослабления степени тяжести депрессии применяются умеренные дозы антидепрессантов трициклической структуры – 75–150 мг/сут. Для интенсивности лечебного воздействия широко используется внутривенное капельное вливание антидепрессантов (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин). Желаемый терапевтический эффект достигается, как правило, при сочетании антидепрессантов с транквилизаторами (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин до 6 мг/сут, диазепам до 30 мг/сут, лоразепам до 8 мг/сут) или с малыми нейролептиками седативного действия (хлорпротиксен до 150 мг/сут, тиоридазин до 30 мг/сут), а также с большими типичными и атипичными нейролептиками в малых и средних дозах (трифлуоперазин 2,5–10 мг/сут, рисперидон 2–4 мг/сут, флупентиксол 2,5 мг/сут, оланзапин 2,5–7,5 мг/сут).
|
|
|
Помимо психофармакотерапевтических мероприятий всем больным с длительными депрессиями необходима рациональная психотерапия. У больных с хроническими депрессиями психотерапия в основном направлена на достижение осознания больным необходимости приспособления к длительно текущему заболеванию, адаптации к нуждам и интересам семьи и в то же время необходимости продолжения борьбы с болезнью с помощью тщательно подобранной поддерживающей терапии. У больных с затяжными депрессиями психотерапевтические беседы в большей мере должны быть нацелены на принятие больными факта необходимости приема поддерживающей терапии, несмотря на значительное улучшение их состояния, на нивелировку их склонности считать дальнейшее наблюдение у врача и прием препаратов после редукции депрессивной симптоматики необязательными. Таким образом, наш опыт лечения больных с длительными эндогенными депрессиями показал необходимость соблюдения ряда принципов терапии этих состояний, среди которых основными являются:
· динамический подход к проведению лечения со сменой активной терапии на поддерживающую при выписке больных из стационара как при ремиссиях хорошего качества, так и при ремиссиях с признаками внутрибольничного улучшения;
· выбор конкретного антидепрессанта и дополнительного психотропного средства зависит от психопатологической структуры длительной депрессии;
· необходимость проведения комплексной психофармакотерапии путем комбинирования антидепрессантов с психотропными препаратами других классов;
· «большие» нейролептики назначаются предпочтительно в случае лечения затяжных депрессий и обязательно в случае комплексного лечения больных с хроническими депрессиями;
· обязательное включение в схему поддерживающей терапии у больных с хроническими депрессиями «больших» нейролептиков в малых суточных дозах;
· индивидуальная постоянная рациональная психотерапия как в стационаре, так и после выписки в случаях лечения больных не только с затяжными, но и с хроническими депрессиями.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 76; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!