Полиморфная затяжная депрессия
Психопатологическая картина полиморфной затяжной депрессии отличается более сложной структурой, многообразием синдромальных депрессивных проявлений и непостоянством определяющих ее расстройств. Главной отличительной чертой этих состояний является наличие в их структуре расстройств неврозоподобного уровня и/или деперсонализационных нарушений. У больных с полиморфной затяжной депрессией на протяжении одного состояния можно регистрировать неоднократную смену различных депрессивных синдромов без какой-либо четкой последовательности или закономерности. Обсессивные, тревожно-фобические расстройства, элементарные сенестопатии по типу дизсенестезий, ипохондрическая симптоматика, а также деперсонализационные анестетические нарушения неглубоки по своим проявлениям и всегда обнаруживают феноменологически родственную связь с депрессивным аффектом и степенью его выраженности, и со снижением его экспрессивности они быстро подвергаются редукции. Так, например, обсессивная симптоматика в структуре затяжных полиморфных депрессивных состояний в большинстве случаев проявляется навязчивыми опасениями, воспоминаниями и представлениями, степень выраженности которых находится в прямой связи с аффектом и его тяжестью. Иногда приближаются к уровню навязчивостей и периодически возникающие мысли о смерти и возможности ухода из жизни. Нередко отмечаются фобии ипохондрического содержания, чаще всего со страхом смерти от остановки сердца.
|
|
|
Сенестопатические нарушения в структуре полиморфной затяжной депрессии представлены лишь в виде «стягивания», «покалывания», «онемения» и «жжения» в различных частях тела и никогда не приобретают бредового характера. Деперсонализационные расстройства в структуре затяжных полиморфных эндогенных депрессий в основном ограничиваются явлениями «неистинности» эмоций с ощущением их приглушенности и уплощения, переживанием дефицитарности личностных качеств. У больных доминирует ощущение утраты эмоциональной сопричастности с внешним миром, «существования за преградой», сопровождающееся тревожными опасениями необратимости этих изменений. Анестетические расстройства отличаются нестойкостью и полностью подвергаются редукции по мере обратного развития депрессии и значительного снижения ее глубины. В части случаев в картине затяжных полиморфных депрессий можно наблюдать также и дереализационные нарушения, которые тесно переплетаются со сниженным настроением и чувством тоски. Восприятие окружающего у этих больных приобретает депрессивно-окрашенный характер: мир представляется мрачным, серым, лишенным яркости. По мере редукции депрессивных расстройств эти жалобы исчезают. Все затяжные депрессии, как «простые», так и полиморфные, в своей динамике характеризуются последовательной сменой этапа начальных проявлений депрессии, периодом ее развернутых проявлений и относительно быстрым или растянутым во времени выходом из депрессии и заканчиваются формированием полноценных ремиссий достаточно высокого качества. Таким образом, главной особенностью динамики затяжных депрессий является их полная обратимость. Во всех случаях после затяжной депрессии регистрируется сохранность доманифестной личностной структуры. Все это позволяет расценивать динамику данных депрессивных состояний как фазовую, растянутую во времени. Исходя из наших наблюдений, затяжные депрессии длятся от 2 до 8 лет. Средняя продолжительность затяжной депрессии составляет 2,8 лет.
|
|
|
Клинические проявления и течение хронических эндогенных депрессий
Психопатологическая картина хронических эндогенных депрессий, в отличие от затяжных депрессий, носит более сложный и полиморфный, а следовательно, и более атипичный по отношению к классической циркулярной депрессии характер. Было выделено 4 типа хронических депрессий: меланхолический, апато-адинамический, депрессивно-ипохондрический и депрессивно-деперсонализационный. В их структуре помимо основного депрессивного аффекта обязательно присутствовала депрессивная симптоматика, характерная для психопатологически иного типа депрессии, с развитием в ряде случаев симптоматики, выходящей за рамки аффективно-неврозоподобного уровня и относящейся к проявлениям бредового регистра. Согласно бинарной двухуровневой типологической модели депрессии, при хронических депрессивных состояниях превалируют явления негативной аффективности. Получается, что независимо от типа хронической депрессии в состоянии больных большой удельный вес занимают расстройства апато-адинамического характера, отмечаются признаки дисфории в виде угрюмости, излишнего брюзжания, сварливости с претензиями к окружающим и нередко демонстративным поведением, а также ангедонии, которая проявляется утратой чувства наслаждения, способности испытывать удовольствие от чего-либо с постоянным чувством внутренней неудовлетворенности.
|
|
|
В целом для хронических депрессий характерными являются атипия депрессивной картины, диссоциация в проявлениях депрессивной триады, высокий удельный вес в картине состояния неврозоподобных и деперсонализационных расстройств с выраженным полиморфизмом, атипией и большей глубиной их психопатологических проявлений по сравнению с затяжными депрессиями, а также тенденцией к утрате четкой взаимосвязи их со степенью выраженности аффекта и перемежение гипоманиакальными «окнами» и аффективно-смешанными состояниями длительностью от 7 до 12 дней. Для хронической депрессии также характерен стертый монотонный аффект. Практически во всех случаях отмечается диссоциация между красочностью и насыщенностью аффективных жалоб депрессивного содержания и внешним обликом больных, подчас они производят впечатление неадекватно спокойных, а нередко внешне безучастных и равнодушных. Мимические проявления и пантомимика больных отличается бедностью и однообразием, речь лишена интонационной окраски. Отсутствует истинная ажитация при наличии жалоб на значительную тревогу, которая сопровождается многоречивостью, излишней назойливостью и в меньшей степени развернутым тимическим компонентом. У этих больных можно наблюдать диссоциацию и в проявлениях депрессивной триады в виде сочетания сниженного фона настроения, моторной заторможенности с монотонной многоречивостью, что сближает их со смешанными аффективными состояниями. Такая диссоциация депрессивных признаков регистрируется у части пациентов уже с момента манифестации хронической депрессии.
|
|
|
Обсессивные, сенестопатические и деперсонализационные проявления в картине хронических депрессий отличаются психопатологической неоднородностью и более сложным характером по сравнению с аналогичными расстройствами, встречающимися при затяжных депрессиях. Так, например, у ряда больных формируются сложные по структуре ритуально-обсессивные проявления. Сенестопатические ощущения у большинства больных с хронической депрессией располагаются в области головы, груди и живота и носят сложный характер. Так, больные говорят о «волнах ноюще-зудящей боли», о болях, похожих на вращение сверла, о чувстве «перетекания» в виде движения какой-то жидкости. У некоторых больных преобладают крайне необычные и вычурные ощущения, которые передаются ими исключительно с помощью жестов и сравнений: ощущение, похожее на дуновение горячего воздуха, в грудной клетке; восходящие волны «шипящей» боли в висках; «отвердение» в половых органах; ощущение «пересыпания» чего-то похожего на песок в сосудах; «омертвелость» в мышцах и др. Иногда сенестопатии имеют некоторую предметно-пространственную локализацию. В таких случаях больные жалуются на боли, по форме напоминающие «глубокие раны с плоским дном в руках и ногах» с тягостным ощущением чуждости их восприятия, на «вибрирующие кольцеобразные ощущения в бедрах», на сенсации «в виде шара из болевых шипов, перемещающегося внутри головы».
Деперсонализация в картине хронических депрессий часто бывает представлена в виде ее соматопсихического варианта и проявляется ощущениями чуждости собственного лица и рук, невесомости ног, ощущением пустоты в голове и брюшной полости. Больные не чувствуют полноты вдоха и насыщения во время приема пищи. Другие больные жалуются, что перестали ощущать работу внутренних органов, жалуются на атрофию нервов. Такие высказывания приближаются по фабуле к ипохондрическому нигилистическому бреду. У части больных с хронической депрессией деперсонализационные расстройства выступают в совокупности с дисморфофобическими признаками: больные не узнают в зеркале своего лица, оно кажется им чужим, застывшим, с пустым выражением глаз. Нередко у больных наблюдается усложнение явлений деперсонализации вплоть до нарушения аутоидентификации и реальности своего «я», при этом степень отчуждения психических функций постепенно смыкается с психическим автоматизмом. Возникающие идеи самообвинения у больных с хронической депрессией нередко носят ипохондрическую окраску и сводятся к ретроспективному бичеванию себя за ранее «легкомысленное» отношение к своему здоровью. Обращают на себя внимание раздражение и чувство зависти больных к окружающим здоровым людям, в том числе и к самым близким родственникам.
Анализируя наши наблюдения, можно говорить о 3 вариантах динамики хронических депрессий: динамически-инертная депрессия, динамически-лабильная депрессия и депрессия с непрерывным усложнением расстройств. Динамически-инертный вариант характеризуется фактическим однообразием и сохранением как психопатологической структуры депрессии, так и интенсивности ее проявлений на протяжении всей хронической депрессии. Динамически-лабильный вариант характеризуется наибольшим многообразием своих проявлений и протекает либо в виде волнообразной динамики хронической депрессии, либо по типу так называемой двойной депрессии, описанной M.B. Keller [19]. В первом случае динамически-лабильные хронические депрессии определяются волнообразным течением с аутохтонно или ситуационно обусловленными колебаниями интенсивности проявлений хронической депрессии с обострениями постоянно существующей симптоматики, но без изменения ее психопатологической структуры.
Во втором случае динамически-лабильного варианта хронической депрессии на фоне психопатологической картины одного из типов хронической депрессии: меланхолического, депрессивно-ипохондрического и апато-адинамического – наблюдается развитие ограниченных во времени депрессий иной психопатологической структуры, условно обозначенных как «вторые» депрессии. Этот тип течения по своим проявлениям соответствует так называемым двойным депрессиям [19]. Следует отметить, что психопатологическая структура «вторых» депрессий в большинстве случаев исчерпывается лишь аффективно-неврозоподобными синдромами. Однако в части случаев депрессивные проявления «второй» депрессии достигают степени депрессивного бреда и депрессия принимает характер бредовой депрессии. В некоторых случаях «вторая» тревожно-ипохондрическая депрессия сопровождается ипохондрическим бредом. Наряду с депрессивными идеями у этих больных в картине «второй» депрессии наблюдается депрессивный моноидеизм ипохондрического содержания с односторонней направленностью мышления, внимания, имеют место бредовые идеи отношения и отравления. Эти «вторые» депрессии непродолжительны во времени, длятся от 1 до 2 месяцев.
Третий вариант динамики хронической депрессии, обозначенный условно как «динамика с непрерывным усложнением расстройств» или как «динамически прогредиентный», при котором картина многолетней хронической депрессии, протекавшей по типу двойной депрессии, сменяется типологически иной картиной депрессивного состояния с последовательным усложнением синдромов «второй» депрессии от чисто аффективных до более сложных депрессивно-ипохондрических, депрессивно-деперсонализационных и депрессивно-бредовых. В этих случаях обнаруживается все более явная тенденция к отчетливому длительному многолетнему течению хронической депрессии с признаками прогредиентности и непрерывной (континуальной) сменой депрессивных состояний в картине «вторых» депрессий, следующих друг за другом, без каких-либо признаков ремиссий между ними.
В пределах доступного нам катамнестического прослеживания за динамикой этих длительно существующих сложных депрессивных синдромов вплоть до депрессивно-бредовых их обратного развития и возвращения к картине изначальной депрессии нами также не наблюдалось, каждый из них по мере усложнения расстройств сменялся следующим, более сложным депрессивным синдромом. Таким образом, депрессия принимала непрерывное, безремиссионное течение с последовательным усложнением расстройств от одной «второй» депрессии к другой. У большинства больных с подобной динамикой хронической депрессии определялась стойкая бредовая фабула ипохондрического содержания (у части из них бредовые нарушения выступали в виде бредового синдрома Котара). У остальных больных имела место сложная деперсонализационная депрессия со стойкими проявлениями синдрома Кандинского.
Хронические депрессии длятся от 2 до 25 лет. Средняя длительность хронической депрессии, по нашим наблюдениям, составила 9,2 года. Независимо от варианта динамики картина хронической депрессии со временем (спустя 3,5–8 лет от ее начала) приобретает выраженные черты монотонности и однообразия в проявлениях, сопровождается утратой аффективной насыщенности переживаний у больных и характеризуется постепенным развитием негативных изменений личности с формированием особого депрессивного мировоззрения. У большинства больных отмечается прогрессирующее снижение «энергетического потенциала» и проявления эмоциональной дефицитарности, у некоторых больных можно отметить радикальную смену личностного полюса. Так, у больных регистрируется появление таких личностных качеств, как ворчливость, капризность, прослеживались эмоциональная холодность и грубое рациональное отношение к близким. У некоторых больных со временем регистрируется достаточно грубое истерическое поведение вплоть до его карикатурных форм: истерические проявления доходят до истерического ступора с явлениями псевдодеменции и пуэрилизмом. Подобную динамику скорее всего следует расценивать не как видоизменение психопатологического типа депрессии, а как приобретенные личностные изменения в виде психопатизации личности, обусловливающие истерические формы поведения больных.
Проявления негативной аффективности [20], составляющие структурную доминанту хронической депрессии, не следует с категоричностью отождествлять с проявлениями шизофренического дефекта, и несмотря на точку зрения ряда психиатров об их принципиальной обратимости [20, 21], следует согласиться с тем, что такие депрессии являются по своей сути дисгармоничными, несущими выраженную атипию проявлений собственно тимического компонента. В целом это может свидетельствовать об их принципиально отличном и более неблагоприятном течении и прогнозе по сравнению с затяжными депрессиями. Таким образом, атипичная динамика собственно депрессивных проявлений, выявление негативных личностных изменений и тенденция к непрерывному развитию расстройств в совокупности позволяют рассматривать хронические депрессии в рамках затяжных многолетних приступов.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 153; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!