Клинические проявления и течение затяжных эндогенных депрессий
Длительные многолетние эндогенные депрессии являются нозологически неспецифичными и обнаруживают психопатологическую и клиническую неоднородность.
В статье обсуждается типологическая дифференциация пролонгированных депрессий, проведенная с учетом различий психопатологических проявлений и их динамики, которая позволила подразделить их на затяжные и хронические депрессии.
Кратко излагаются принципы терапии затяжных и хронических эндогенных депрессивных состояний.
Интерес психиатров к длительно текущим эндогенным депрессивным состояниям обусловлен, прежде всего, их значительной распространенностью среди депрессий в целом, а также высоким уровнем психосоциальных нарушений у больных, страдающих такого рода депрессиями. Так, распространенность длительных эндогенных депрессий среди депрессивных состояний, по данным R.C. Baldwin и D.J. Joller, составляет 7% [1]. Согласно исследованиям W. Coryell и соавт., затяжное течение депрессии встречается в 15–30% случаев [2], а по данным H. Spiess и соавт., на их долю приходится от 35 до 43% от всех депрессий [3]. Такой разброс показателей распространенности длительно текущих эндогенных депрессий связан с тем, что авторы по-разному оценивают эти клинически и психопатологически неоднородные состояния, объединяя понятия затяжных, хронических и терапевтически резистентных депрессий, и, следовательно, обнаруживают различные взгляды на самоопределение длительности затяжных или же хронических депрессий. Затрудняет сопоставление данных также то, что обследования проводились в разные временные промежутки, в неравнозначных популяциях пациентов как в отношении возраста и пола, так и в отношении социального статуса, характера наблюдения (амбулаторного или стационарного).
|
|
|
Еще задолго до создания нозологической классификации болезней W. Griesinger при описании меланхолического состояния указывал на возможность «длительных изменений со снижением энергии душевной жизни», рассматривая их как один из вариантов аффективных психозов [4]. Основатель клинико-описательной психиатрии E. Kraepelin отмечал склонность инволюционной меланхолии к затяжному течению, в 50% случаев переходящему в хроническое [5]. С.С. Корсаков выделял неблагоприятно протекающие депрессии, длящиеся более года [6]. В.П. Сербский обращал внимание на то, что при меланхолии приступы могут продолжаться далеко не одинаковое время: от нескольких дней до нескольких месяцев, года и более [7]. В.П. Гиляровский описал длительные депрессивные состояния, при которых «со временем приступы депрессивной болезни затягиваются, так что в конце концов может образоваться стационарное состояние, остающееся с некоторыми колебаниями до конца жизни» [8].
|
|
|
Развитие психофармакологии и появление антидепрессантов вызвало еще более пристальный интерес психиатров к проблеме длительных депрессий в связи с сохранением у части больных депрессивной симптоматики в течение многих лет, несмотря на проводимое лечение. Эти депрессивные состояния одни авторы относили к категории затяжных депрессий, другие – хронических депрессий. Некоторые психиатры вообще не разделяли понятия «затяжных» и «хронических» депрессий [9, 10]. Кроме того, при описании длительных многолетних депрессий врачи давали им различные названия, отражавшие их клинико-психопатологические критерии. Их именовали «характерологическая дисфория» [11]; «истероидная дисфория» [12]; «терапевтически резистентные депрессии». Последние не разделялись некоторыми авторами с понятием «хронических депрессий» [13]. В 1960–70 гг. было распространено мнение о том, что именно длительная и не всегда адекватная антидепрессивная терапия способствует затяжному или хроническому течению депрессий. Тем не менее существовало мнение о том, что «не все терапевтически резистентные депрессии обязательно становятся хроническими, поскольку болезнь может привести к спонтанному выздоровлению» [14].
|
|
|
Общепринятой классификации длительных эндогенных депрессий не существует и до настоящего времени, что объясняется разными взглядами на динамику и характер течения пролонгированных депрессий, на их прогноз и нозологическую оценку заболеваний, в рамках которых они развиваются. На современном этапе в зарубежной и отечественной психиатрии наибольшей популярностью пользуется классификация многолетних депрессий M.B. Keller и соавт. [15], в которой представлены 4 клинических варианта:
дистимия (стойкое депрессивное состояние длительностью не менее 2 лет);
хроническая большая депрессия (стойкое депрессивное настроение длительностью не менее 2 лет);
двойная депрессия (большой депрессивный эпизод на фоне дистимии длительностью не менее 2 лет);
большие депрессии с частичными ремиссиями.
По официальной современной американской классификации психических заболеваний DSM-IV-TR (2000) хроническая депрессия подразделяется на 3 типа: дистимию, хроническую большую депрессию и двойную депрессию. Затяжные депрессии рассматриваются в DSM-IV-TR в рубрике биполярных расстройств II типа под названием «лонгитодинальное течение (с эпизодами выздоровления и без них)». По данным МКБ-10, рубрика «хронические (аффективные) расстройства» включает лишь циклотимию (F34.0) и дистимию (F34.1). Затяжные депрессии в данной классификации вообще не упоминаются. Отечественные психиатры при разработке типологии длительно текущих депрессий [16–18] исходят, прежде всего, из особенностей их клинической картины, динамики и прогноза, а также клинических особенностей и нозологической оценки заболеваний, в картине которых они формируются. В настоящее время наиболее приемлемым с клинической и прогностической точек зрения, по нашему мнению, является деление пролонгированных эндогенных депрессий на 2 типа.
|
|
|
Затяжные эндогенные депрессии – протрагированные депрессивные состояния, длящиеся не менее 2 лет с последующим наступлением спонтанной или терапевтической ремиссии высокого качества (интермиссии) с полной обратимостью депрессивных расстройств и восстановлением доболезненного уровня психических функций, личностных свойств и качества жизни.
Хронические эндогенные депрессии формируются в рамках прогредиентных заболеваний шизофренического круга и определяются как длительно-текущие психопатологические состояния, динамика которых имеет непрерывный прогредиентный характер, перемежаясь лишь терапевтическими ремиссиями низкого качества с остаточной продуктивной симптоматикой и квалифицируются как приступ, растянутый во времени.
Клинические проявления и течение затяжных эндогенных депрессий
Затяжные эндогенные депрессии не являются нозологически самостоятельным образованием и наблюдаются в динамике моно- и биполярных аффективных заболеваний (циклотимия, маниакально-депрессивный психоз). Психопатологически и клинически они неоднородны. Картина эндогенного аффективного заболевания может исчерпываться затяжными депрессиями, или они могут сочетаться с аффективными фазами обычной длительности, возникая однократно или повторно. Психопатологическая картина затяжных эндогенных депрессий соответствует картине классической эндогенной депрессии с относительно гармоничным сочетанием компонентов, составляющих депрессивную триаду, и исчерпывается проявлениями аффективного и аффективно-неврозоподобного уровня расстройств. В качестве доминирующих проявлений затяжных депрессий выступают витальный аффект тоски и тревоги, признаки идеомоторного торможения, правильные суточные колебания настроения, депрессивные идеи малоценности, самообвинения, ипохондрические идеи и суицидальные мысли, то есть в картине затяжных депрессий преобладают явления позитивной аффективности. В зависимости от особенностей психопатологической структуры выделяют два варианта затяжных эндогенных депрессий: «простые» затяжные депрессии и полиморфные затяжные депрессии.
«Простая» затяжная депрессия
Психопатологическая картина «простой» затяжной депрессии наиболее приближена к типичной циркулярной депрессии. Они протекают по типу тоскливых, тревожных или адинамических депрессий. От случаев непродолжительных депрессий их отличает лишь эпизодическое возникновение в картине одного типа структурно простой депрессии психопатологических нарушений, характерных для иных типов эндогенной депрессии также с простой структурой. Эти нарушения всегда непродолжительны во времени, но проявляются по-разному: в одних случаях они рудиментарны, в других – представлены в завершенном виде и на некоторое время полностью вытесняют основную симптоматику состояния. Для них характерны витальность аффекта тоски или тревоги с загрудинной локализацией, правильные суточные колебания настроения, идеи самообвинения, самоуничижения, жалобы на невозможность сосредоточения и концентрации внимания. Отмечаются двигательные, порой субступорозные нарушения, моторное оцепенение, что соответствует картине классического меланхолического синдрома. Таким больным свойственны также суицидальные мысли, попытки и намерения. Для тоскливых и тревожных затяжных депрессий характерно появление в их картине кратковременных эпизодов апатии и адинамии, которые на протяжении нескольких часов или нескольких дней выступают у больных в роли ведущих жалоб. Для адинамических затяжных депрессий, которые почти не уступают по структуре и выраженности своих проявлений классическим апато-адинамическим, свойственно частое возникновение эпизодов тревожного аффекта в сочетании с двигательным беспокойством, доходящим до степени ажитации, и острейших раптусов с суицидальными высказываниями и попытками.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 82; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!