Энтеровирусные неполиомиелитные инфекции 3 страница
Холестатические формы ГВ характеризуются вовлечением в патологический процесс внутрипеченочных желчных ходов с образованием в них «желчных тромбов», накоплением билирубина в гепатоцитах. При молниеносном гепатите преобладают распространенные «мостовидные» и мультилобулярные некрозы.
Хроническому ГВ с минимальной (0) степенью активности свойственно преимущественно портальное воспаление без признаков фиброза, а активному (I–IV) – распространение воспалительного инфильтрата внутрь дольки за пределы терминальной пластинки гепатоцитов, флебиты центральных вен и капилляризация синусоидов, развитие слабовыраженного перипортального фиброза (I стадия ХГ), умеренного фиброза с перипортальными септами (II стадия ХГ), выраженного фиброза с портоцентральными септами (III стадия ХГ) и цирроза печени (IV стадия ХГ) – по классификации международной группы экспертов по изучению болезней печени, 1994, Лос‑Анджелес, США.
Клиническая картина. В зависимости от характера течения, выраженности проявлений болезни, фазы вирусной инфекции, глубины морфофункциональных нарушений, осложнений и исходов заболевания различают несколько клинико‑морфологических вариантов и форм ГВ.
I. По цикличности течения
А – циклические (самолимитирующиеся), острые формы
острый вирусный ГВ с преобладанием цитолитического компонента
острый вирусный ГВ с преобладанием холестатического синдрома
|
|
|
затяжная форма вирусного ГВ
холестатический вирусный ГВ
Б – ациклические формы
1) молниеносный (фульминантный) ГВ;
2) хронический гепатит В:
– с минимальной активностью (так называемое хроническое вирусоносительство и хронический персистирующий ГВ);
– со слабо выраженной активностью;
– с умеренно выраженной активностью;
– с высокой активностью процесса фазы вирусной инфекции (репликативная, интегративная)
Ведущие синдромы: цитолитический, холестатический.
II. По степени выраженности симптомов (субклиническая, стертая, безжултушная, желтушная)
III. По степени тяжести заболевания (легкая, средней тяжести, тяжелая)
IV. По осложнениям :
специфические осложнения (острая печеночная недостаточность, геморрагический синдром, портальная гипертензия, отечно‑асцитический синдром, обострения и рецидивы ГВ);
неспецифические осложнения – суперинфекция (вирусная, бактериальная);
активизация эндогенной инфекции (вирусно‑бактериально‑фибковая ассоциация); обострение сопутствующих заболеваний.
V. По исходам: выздоровление (полное, с остаточными явлениями); смерть (причина – острая печеночная недостаточность, цирроз печени, гепатоцеллюлярный рак).
|
|
|
Острая (циклическая) форма. Наиболее частая среди манифестных форм болезни. В ее течении выделяют четыре периода: инкубационный, продромальный (преджелтушный), разгара (желтушный) и реконвалесценции.
Продолжительность инкубационного периода при ГВ колеблется от 50 до 180 дней и составляет в среднем 2–4 мес.
Продромальный период длится в среднем 4–10 дней, иногда укорачивается или удлиняется до 1 мес. Для него характерны астеновегетативный, диспепсический, артралгический и смешанные синдромы. В последние дни этого периода увеличиваются размеры печени и часто селезенки, появляются первые признаки нарушения пигментного обмена в виде холурии, обесцвечивания кала и иногда кожного зуда. У некоторых больных отмечаются уртикарный дерматит, васкулит, у детей описан папулезный акродерматит.
При лабораторном обследовании больных в моче обнаруживаются уробилиноген, а иногда и билирубиновые тела. В крови повышается активность АлАТ, выявляется НВsАg.
Продолжительность периода разгара, протекающего часто в желтушной форме, составляет 2–6 нед с колебаниями от нескольких дней до нескольких месяцев при затяжном течении болезни. Клинические проявления безжелтушной формы совпадают с таковыми в продромальном периоде. В желтушном периоде различают фазы нарастания, максимального развития и угасания симптомов.
|
|
|
Желтушность, как и при ГА, вначале выявляется на слизистых оболочках полости рта (небо, уздечка языка) и склерах, а затем быстро распространяется на лицо, туловище и конечности. Интенсивность желтухи нередко соответствует степени тяжести болезни, при тяжелых формах она может приобретать «шафранный» оттенок.
В этот период наблюдаются и обычно прогрессируют симптомы интоксикации в виде слабости, раздражительности, нарушения глубины сна и его продолжительности, снижения аппетита, тошноты и рвоты. Беспокоят чувства тяжести или распирания в эпигастральной области и в правом подреберье, особенно после еды, обусловленные растяжением капсулы печени. Реже наблюдаются острые приступообразные боли, возникновение которых связано с поражением желчных путей, перигепатитом, иногда кровоизлияниями в капсулу или развивающейся гепатодистрофией.
У 1/3 больных отмечается зуд, интенсивность которого не всегда коррелирует с интенсивностью гипербилирубинемии. Язык длительное время обложен серым или желтоватым налетом, суховат. При пальпации живота отмечается чувствительность или болезненность в области печени и селезенки.
|
|
|
У большинства больных развивается гепатомегалия, степень которой обычно соответствует тяжести болезни и выраженности холестаза. Поверхность печени гладкая, консистенция плотноэластическая. Нередко значительнее увеличивается левая доля печени.
Уменьшение размеров печени при одновременном нарастании желтухи и интоксикации может указывать на развитие острой печеночной недостаточности и является прогностически неблагоприятным симптомом. Плотная консистенция печени, сохраняющаяся после угасания основных симптомов болезни, может свидетельствовать о хроническом течении заболевания.
Увеличение селезенки наблюдается в первой декаде желтушного периода у 25–30 % больных.
В этот период выявляются артериальная гипотензия, наклонность к брадикардии, приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке, обусловленные ваготоническим эффектом желчных кислот.
Поражение нервной системы характеризуется головной болью, сонливостью в дневное время и бессонницей по ночам, раздражительностью или эйфорией.
Период угасания желтухи сопровождается уменьшением проявлений интоксикации при сохранении астеновегетативного синдрома.
В период реконвалесценции, продолжающийся 2–12 мес, иногда и более, симптомы болезни постепенно угасают, но довольно долго могут сохраняться незначительные отклонения функциональных печеночных тестов, астения, вегетативные расстройства, ощущение дискомфорта в правом подреберье.
Степень выраженности клинико‑функциональных нарушений обычно соответствует форме тяжести болезни.
Стертые и безжелтушные формы ГВ обычно выявляются в ходе эпидемиологического и лабораторного обследования.
При легкой форме ГВ явления интоксикации непродолжительны и минимальны, желтуха кратковременна (1–2 нед) и мало выражена (билирубинемия до 85–100 мкмоль/л), активность АлАТ умеренно повышена, диспротеинемия незначительна.
Для формы средней тяжести характерны умеренная выраженность признаков интоксикации, яркая и более продолжительная желтуха (билирубинемия до 200–250 мкмоль/л), иногда геморрагии в виде петехий и кровоизлияний в местах инъекций, более значительное отклонение других функциональных проб печени, но зависимость активности АлАТ от тяжести болезни выявляется непостоянно.
Тяжелая форма болезни характеризуется резко выраженными симптомами интоксикации в виде недомогания, адинамии и вялости больных, отсутствия аппетита или полного отвращения к пище и даже к ее запаху. У многих больных отмечаются постоянная тошнота и повторная рвота, наблюдается инсомния, иногда эйфория. Часто при тяжелой форме ВГ развивается геморрагический синдром в виде носового кровотечения, петехий на коже и геморрагии в местах инъекций, может наблюдаться желудочно‑кишечное кровотечение, у женщин – метроррагии.
Функциональные пробы печени значительно изменены (высокая степень билирубинемии, диспротеинемии и ферментемии), нередко снижается уровень факторов свертывания крови.
Осложнения острого Г В: острая печеночная недостаточность ("ОПН в 0,8–1 % случаев), массивный геморрагический синдром, обострения и рецидивы болезни (в 1–1,5 % случаев), поражение желчных путей, вторичная бактериальная инфекция (пневмония, холангит, холецистит и др.).
Острая печеночная недостаточность, возникающая при тяжелом диффузном поражении печени с преобладанием альтеративных процессов, характеризуется накоплением в крови токсичных субстанций, обусловливающих развитие психоневрологической симптоматики (острая печеночная энцефалопатия – ОПЭ), и развитием массивного геморрагического синдрома. Обычно наблюдаются усиление желтухи, «печеночный» запах изо рта, нередко – сокращение размеров печени, артериальная гипотензия, иногда гипертермия, тахикардия, выраженная кровоточивость.
В зависимости от степени выраженности неврологических расстройств выделяют 4 стадии печеночной энцефалопатии: прекома I; прекома II (развивающаяся кома); неглубокая кома; глубокая кома (клиническая децеребрация).
Стадии прекомы I свойственны нарушения сна (сонливость днем и бессонница ночью, тревожный сон с яркими, часто устрашающими сновидениями), эмоциональная неустойчивость, головокружения, чувство «провала» (тягостное ощущение падения «в бездонную пропасть» при закрывании глаз), повторная рвота, замедленное мышление, нарушение ориентации во времени и пространстве, легкий тремор кончиков пальцев, нарушение координации.
В стадии прекомы II выявляется спутанность сознания, психомоторное возбуждение, сменяющееся заторможенностью, адинамией; усиливается тремор рук, языка и век.
Неглубокая кома характеризуется бессознательным состоянием с сохранением реакции на сильные раздражители, появлением патологических рефлексов, непроизвольными мочеиспусканием и дефекацией.
При глубокой коме отмечается арефлексия, утрачивается реакция на любые раздражители.
Электроэнцефалографическое исследование в стадии прекомы I выявляет нарушение пространственного расположения, дезорганизацию и нерегулярность альфа‑ритма; в стадии прекомы II – эпизодические вспышки тета‑волн; в стадии неглубокой комы альфа‑ритм не определяется, регистрируются медленные дельта– и тета‑волны. При наступлении глубокой комы определяются дельта‑волны, сменяющиеся изоэлектрической линией («клиническая децеребрация»).
При развитии ОПН выявляются нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитопения, резкое снижение уровня факторов свертывания крови (протромбин, проконвертин, проакцелерин и др.) и ингибиторов протеаз (α‑антитрипсин). Степень изменения этих показателей, в частности прогрессирующая гипербилирубинемия с высоким содержанием свободного билирубина при резком падении активности АлАТ (билирубино‑аминотрансферазная диссоциация), снижение протромбинового индекса (ниже 50 %), нарастающая диспротеинемия, имеют важное прогностическое значение. НВsАg в крови часто не обнаруживают.
Печеночная кома нередко является клиническим признаком молниеносного, фульминантного Г В, который характеризуется бурным развитием ОПЭ, геморрагического синдрома с летальным исходом в первые 2–4 нед болезни у 90 % и чаще. Заболевание нередко отмечается у пациентов молодого возраста, в особенности у женщин. В крови таких больных наряду с НВsАg часто встречается и анти‑НВs, что может свидетельствовать о чрезмерном иммунном ответе (гипериммунный вариант гепатита В); нередко выявляются и маркеры других гепатотропных вирусов (ВГД, ВГС, ВГА и др.).
Холестатическая форма Г В наблюдается у 5–15 % больных, преимущественно у лиц старшего возраста, и характеризуется развитием стойкого синдрома внутрипеченочного холестаза при слабой выраженности синдрома цитолиза. Клинически эта форма проявляется интенсивной и продолжительной желтухой, нередко приобретающей застойный, зеленоватый оттенок, кожным зудом, длительной ахолией стула и холурией, значительным увеличением печени; при этом у части больных увеличен желчный пузырь (как при симптоме Курвуазье). Общетоксический синдром, как правило, выражен умеренно, не соответствует степени гипербилирубинемии. Развитию этой формы может способствовать прием алкоголя, особенно в продромальном периоде, некоторых лекарственных средств (противотуберкулезные препараты, «большие транквилизаторы», тетрациклиновые производные, гестагены и т.д.), сопутствующие хронические заболевания (например, сахарный диабет и др.).
В ряде случаев (15–20 %) ГВ приобретает затяжное течение. Несмотря на длительную желтушную фазу болезни (в течение нескольких месяцев), по клинико‑лабораторным и морфологическим параметрам затяжной гепатит мало отличается от типичной острой, циклической формы болезни (морфологически нередко выявляется «лобулярный гепатит»).
У беременных ГВ нередко протекает более тяжело, особенно во второй половине беременности, осложняясь ОПН или нарушением беременности (отслойка плаценты, гибель плода и др.). Тяжелое течение ГВ часто наблюдается у детей раннего возраста.
Прогноз циклических форм ГВ в большинстве случаев благоприятный. У 80–95 % больных наблюдается выздоровление, которое часто сопровождается остаточными явлениями в виде гепатофиброза, дискинезии или воспаления желчевыводящих путей, постгепатитного астеновегетативного синдрома. У некоторых больных, обычно у молодых мужчин, отмечается манифестация синдрома Жильбера. Клиническое выздоровление значительно опережает «морфологическое выздоровление», поэтому реконвалесценты ГВ подлежат диспансерному наблюдению в течение 12 мес, а при наличии клинико‑лабораторных нарушений – дольше. У 10–15 % больных возможно развитие хронических форм болезни.
Летальные исходы острого вирусного ГВ наблюдаются редко (около 1 %), развиваются вследствие ОПН, массивных кровотечений, иногда при ассоциированной инфекции.
Подострый Г В. Изучен недостаточно полно, характеризуется длительным преджелтушным периодом смешанного типа, волнообразно‑прогрессирующим течением болезни без заметных ремиссий, развитием отечно‑асцитического, геморрагического синдромов, выраженной диспротеинемией и малой эффективностью базисной терапии.
Прогноз подострого Г В неблагоприятный. Исходом этой формы часто является смерть больных в течение 8–12 мес от начала болезни.
Хронический гепатит В (X Г В) развивается у 10–15 % больных.
Выделение клинической формы болезни основывается на анализе клинико‑лабораторных и морфологических данных и результатов определения маркеров ВГВ.
ХГВ с минимальной или слабо выраженной активностью отражает, как правило, интегративную фазу вирусной инфекции; обычно наблюдается у мужчин и протекает бессимптомно или со скудной симптоматикой в виде астенодиспепсического синдрома, преходящей холурии, умеренно выраженной гепатомегалии, незначительно нарушенными функциональными печеночными пробами.
Структурные изменения минимальны, ограничиваются портальной и/или перипортальной инфильтрацией и обычно без признаков фиброза. В крови больных обнаруживается НВsАg и часто анти‑НВс (суммарные). Вирусная ДНК в ПЦР не определяется. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.
ХГВ с умеренно выраженной активностью развивается на фоне репликативной фазы вирусной инфекции и чаще наблюдается у мужчин. Заболевание характеризуется волнообразным течением с развитием продолжительных ремиссий, в течение которых работоспособность пациентов может оставаться удовлетворительной. В период обострений, нередко спровоцированных приемом алкоголя или других токсических веществ, в том числе гепатотоксичных медикаментов, физической нагрузкой, инсоляцией, интеркуррентными заболеваниями и суперинфекцией, отмечаются симптомы интоксикации по астенодиспепсическому типу, субфебрилитет, признаки холестаза, увеличение размеров печени и селезенки, геморрагические высыпания, преходящий отечно‑асцитический синдром.
При биохимических исследованиях выявляются стойкие нарушения всех функциональных печеночных проб с преобладанием маркеров мезенхимального воспаления, степень выраженности которых увеличивается в период обострения болезни. В крови обнаруживаются НВsАg (обычно более 100 нг/мл), нередко НВеАg или анти‑НВе, IgМ‑анти‑НВс, обычно выявляется ДНК ВГВ.
В последующем более выраженными и постоянными становятся признаки портальной гипертензии и печеночной недостаточности, свидетельствующие о прогрессировании портопортального и портоцентрального фиброза, что подтверждается результатами морфологического исследования биоптатов печени. Прогноз у большинства больных неблагоприятный.
ХГВ с выраженной активностью протекает на фоне высокой репликативности ВГВ и аутоиммунных процессов. Заболе‑вание чаще наблюдается у женщин, характеризуется неуклонным прогрессированием с незначительными ремиссиями, проявляется рецидивирующей желтухой, астенизацией, периодической лихорадкой, стойкой гепатоспленомегалией с признаками гиперспленизма и «внепеченочными знаками» («печеночные ладони», «сосудистые звездочки» и др.), отечно‑асцитическим и геморрагическим синдромами. Характерны полиорганные поражения в виде васкулитов, гломерулонефрита, криоглобулинемии, цитопении, эндокринопатии. В течение 2–5 лет могут развиться признаки цирроза печени с декомпенсированной портальной гипертензией.
Прогноз этой формы неблагоприятный. Печеночная недостаточность, желудочно‑кишечные кровотечения, флегмона кишечника и другие гнойно‑септические осложнения, развитие гепатоцеллюлярного рака могут стать причиной смерти больных.
Лабораторные данные характеризуются стойким умеренным повышением активности АлАТ и АсАТ, гипоальбуминемией с гипергаммаглобулинемией, гипокоагуляцией, панцитопенией и повышением СОЭ. НВsАg часто не обнаруживается. Выявляются вирусная ДНК и нередко анти‑НВс и анти‑НВs, антитела к печеночному липопротеину, гладкой мускулатуре, митохондриальным и другим аутоантигенам. У ряда больных определяются маркеры ВГД и других гепатотропных вирусов.
Диагностика. В распознавании ГВ важное значение имеют данные эпидемиологического анамнеза (принадлежность больного к группе риска, наличие в анамнезе парентеральных манипуляций, контакт с больным ГВ и др.) и результаты клинического обследования (стадийное течение болезни, гепатомегалия и часто спленомегалия, желтуха, проявления синдрома интоксикации и т.д.).
Лабораторная диагностика ГВ основывается на выявлении биохимических маркеров цитолиза, мезенхимального воспаления, холестаза и обнаружении маркеров ВГВ.
С помощью реакции пассивной гемагглютинации (РПГА), встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ), радиоиммунного (РИА) и иммуноферментного анализа (ИФА) определяют в крови НВsАg, анти‑НВs, НВеАg и анти‑НВе, авти‑НВс, НВхАg и анти‑НВх; с помощью метода иммунофлюоресценции определяют наличие и локализацию антигенов и ДНК вируса в гепатоцитах (рис 9).
Для острой, циклической формы ГВ характерно обнаружение в начальной стадии болезни в сыворотке крови больных НВsАg, НВеАg и IgМ‑анти‑НВс, в поздней стадии – IgG‑анти– НВс, анти‑НВе, анти‑НВх, а в период поздней реконвалесценции – анти‑НВs. Концентрация вирусных антигенов в крови часто коррелирует с тяжестью болезни, в связи с чем количественные методы анализа могут быть использованы с прогностической целью.
Существенное значение для верификации ГВ имеет выявление вирусной ДНК методами молекулярной гибридизации или полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяющее установить диагноз ГВ у НВsАg‑негативных пациентов и установить штаммовые отличия возбудителей.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 137; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!