Особенности клинического течения и лечения острого аппендицита у пожилых лиц и стариков
Количество случаев острого аппендицита у пожилых людей уменьшается с возрастом пациентов. Чаще острый аппендицит возникает у пожилых женщин, что может быть обусловлено опущением внутренних органов (спланхноптоз). У пожилых людей и стариков острый аппендицит развивается редко. Это обусловлено облитерацией червеобразного отростка и атрофией фолликулов. Эти изменения не столько влияют на частоту развития острого аппендицита, сколько изменяют клиническое течение воспалительного процесса, который протекает чаще бессимптомно.
По адаптационно-регуляторной теории старения наблюдается закономерное ослабление реактивности организма и сигнализации периферических рецепторов вследствие угнетения энергетических процессов в нервных клетках при старении. Ответная реакция ЦНС будет также ослаблена, замедлена, а нередко и извращена.
Причины неблагоприятных исходов при остром аппендиците у пожилых лиц и стариков связаны с:
а) поздней госпитализацией и, как следствие этого, диагностическими ошибками;
б) особым течением деструктивного процесса из-за облитерации и деформации структур 52 отростка;
в) своеобразным клиническим развитием заболевания из-за атрофии лимфатического аппарата и уменьшения защитных возможностей тканей, т.е. ранней деструкцией аппендикса;
г) склероза сосудов червеобразного отростка;
д) спланхноптозом;
е) дефектами слизистой и ее пролежнями от каловых камней, которые чаще образуются у основания отростка вследствие тифлитов, паратифлитов;
|
|
|
ж) нивелировкой клинической картины острого аппендицита домашним арсеналом лекарственных средств, принимаемых больными самовольно;
з) неадекватностью субъективных ощущений из-за низкой реактивности стареющего организма - больные не всегда правильно оценивают свое состояние;
и) обострением сопутствующих хронических заболеваний, которые дополняют или сглаживают клинику острого аппендицита (атония кишечника, нарушение дезинтоксикационной функции печени).
Особенности клиники. Общее состояние пожилых пациентов и стариков долгое время остается относительно удовлетворительным. При поступлении в стационар они, как правило, предъявляют жалобы на боль в животе, тошноту, рвоту, витальные функции при этом компенсированы. Изменение характеристик пульса не служит определяющим диагностическим критерием, так как больше зависит от заболеваний сердечно-сосудистой системы. Выражение лица, походка и положение тела теряют свою диагностическую ценность у стариков, так как связаны скорее с возрастными изменениями и сопутствующими заболеваниями, чем с развитием острого аппендицита. Тошнота отмечена у 50-70%, многократная рвота - у 50% больных. Чем чаще рвота, тем вероятнее деструктивная форма воспаления. Считается, что изнурительная рвота без предшествующей тошноты - признак перитонита у пожилых и стариков. У этой категории пациентов отмечена слабая температурная реакция на гнойные осложнения из-за низкой реактивности организма, но при этом почти в 70% случаев сохранена разница между подмышечной и ректальной температурой.
|
|
|
Сухость языка - частый, но не патогномоничный для дифференциальной диагностики симптом, так как в тканях стареющего организма находится меньше воды, чем необходимо в норме, из-за чего обезвоживание при любом воспалении наступает быстрее и более выражено. Боль в животе остается постоянным симптомом острого аппендицита у пожилых людей, однако чаще она носит разлитой характер, а локализация боли в правой подвздошной области занимает небольшой промежуток времени из-за снижения рефлексов брюшины и быстрого развития перитонита (процесс воспаления прогрессирует, а его проявления запаздывают; патоморфологические изменения намного опережают клинические проявления). Описан также симптом биполярности боли при остром аппендиците у лиц пожилого возраста: наслоение боли из сопутствующего очага хронического воспаления на боль, обусловленную воспалением аппендикса. Напряжение мышц передней брюшной стенки наблюдается при простом аппендиците у 15-57%, а при деструктивном аппендиците - у 63- 84% больных. Это обусловлено дряблостью кожи, избытком подкожной жировой клетчатки, ослаблением рефлексов, общим истощением организма. Мышечное напряжение лучше определить при проведении скользящей пальпации обеими руками симметричных участков брюшной стенки.
|
|
|
Из классических симптомов острого аппендицита чаще положительны симптомы Ровзинга и Воскресенского. Симптомы острого аппендицита легче выявить, если предварительно объяснить больному сущность исследования, тогда он сосредотачивает свое внимание на ощущениях, которые может при этом испытать. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен при остром аппендиците у лиц пожилого возраста в 50-75% случаев. При исследовании живота у 45% больных пожилого возраста наблюдается парез кишечника, что проявляется вздутием живота - ранним признаком «абдоминальной катастрофы». Хороший анамнестический эффект от клизмы не должен успокаивать врача и отвлекать его от дальнейшего наблюдения за больным.
|
|
|
Рекомендуется обязательное проведение всем больным ректального, а у женщин вагинального исследования. Операцию необходимо проводить под общим обезболиванием. Оперативный доступ и непосредственно аппендэктомия выполняются по общим требованиям. Однако при инфильтрации стенки слепой кишки перитонизацию культи червеобразного отростка легче проводить отдельными серо-серозными узловыми или П-образными швами - это менее опасно, чем выполнять перитонизацию кисетным швом.
Особенности послеоперационного периода. Больные пожилого и старческого возраста требуют более тщательной корректировки режима питания, физических нагрузок, медикаментозного лечения. Кожные швы снимают не ранее 8-10 суток, так как у пожилых людей снижена регенеративная способность. В связи с этим больным после операции рекомендуется ходить в бандаже для предотвращения образования послеоперационных вентральных грыж. Больным старческого возраста более длительное время рекомендуется диетическое жидкое питание как профилактика осложнений, приводящих к повышению внутрикишечного давления. При назначении медикаментозной терапии в послеоперационном периоде следует обратить особое внимание на борьбу с инфекцией и интоксикацией, устранение болей, нормализацию функции внутренних органов, профилактику неспецифических осложнений.
Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 210; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!