Особенности клинического течения и лечения острого аппендицита у детей
Анатомическое строение слепой кишки и червеобразного отростка у детей имеется целый ряд особенностей. Червеобразный отросток имеет конусовидную форму, его стенка тонкая, эластические волокна в мышечной оболочке появляются к 10 году жизни. Слепая кишка по форме напоминает воронку. По мере роста ребѐнка еѐ форма изменяется и к 7 годам становиться как у взрослого человека. До двухлетнего возраста у детей нет чѐткой границы в зоне перехода слепой кишки в червеобразный отросток. Отверстие входа в просвет аппендикса со стороны слизистой слепой кишки круглое, широкое, зияющие.
Заслонка Герлаха формируется к концу первого, началу второго года жизни. Количество лимфоидной ткани во много раз больше чем у взрослых. Большой сальник у маленьких детей развит слабо, следовательно, он редко принимает участие в отграничении воспалительного процесса в брюшной полости. К 12-14 годам топографо-анатомические взаимоотношения органов в брюшной полости у детей становятся такими же, как и у взрослых. Редкое возникновение острого воспаления червеобразного отростка у грудных детей обусловлено характером пищи и строением отростка.
Анатомически созданы условия, при которых пища не задерживается в его просвете:
1) нет заслонки Герлаха,
2) отверстие аппендикса широкое и зияющие,
3) отросток имеет конусовидную форму;
4) лимфоидная ткань в стенке отростка развита слабо.
|
|
|
Особенности клиники. Острый аппендицит у детей возникает в любом возрасте, даже у новорожденных. Пик заболеваемости наблюдается среди детей в возрасте 10-15 лет. Приступ боли возникает постепенно. Ребѐнок жалуется на ноюще-тянущие боли в животе. Часто приступу боли предшествует запор. Локализация боли неопределенная, иррадиирует в пупок. Позже боль перемещается в правую подвздошную область и приобретает приступообразный характер. В начале заболевания боль сильная, затем, из-за гибели внутристеночных нервных окончаний, постепенно стихает. Повторно боль усиливается после деструкции отростка и переходе гнойно-воспалительного процесса на брюшину (двуфазность течения болевого синдрома). У детей старше трех лет из анамнеза заболевания возможно выявление симптома Кохера-Волковича. Характерно положение больного: сидя, нагнувшись вперед или лежа на правом боку с подтянутыми ногами к животу. Дети вялы, апатичны, у новорожденных может быть повышенная раздражительность. Больные жалуются на присутствие чувства тошноты, отказываются от еды. Как правило, наблюдается однократная рвота. Черты лица заостряются, у новорожденных западает родничок - симптомы интоксикации (перитонита). Язык сухой и обложен, возможны катаральные явления в верхних дыхательных путях. При пальпации живота отмечается напряжение мышц в правой 46 подвздошной области, положительный симптом Филатова - усиление боли в животе при пальпации правой подвздошной области. Кроме этого, при пальпации живота обнаруживаются симптом «подтягивания ножки» (при пальпации правой подвздошной области ребенок из-за боли подтягивает правую ногу к животу) и симптом «отталкивающей ручки» (ребенок отталкивает руку врача). При развитии перитонита выявляется симптом Драхтера (врач одной рукой держат стопу ребенка, а другой перкутируют пятку) - ребенок, защищаясь от боли, подносит обе руки к нижним отделам живота. Надавливание на брюшную стенку вдоль гребня подвздошной кости вне зоны слепой кишки приводит к возникновению в животе у ребѐнка боли (симптома Трояна-Хомича) - признак вовлечения в воспалительный процесс париетальной брюшины. Для определения локализации аппендикса Френкель предложил специальный прием. Ребенку в положении лежа на спине пальпируется правая подвздошная область, затем пальпация проводится в колено-локтевом положении. Усиление боли свидетельствует о внутрибрюшном расположении аппендикса, ослабление боли - о забрюшинном его расположении. Беспокойных детей рекомендуется осматривать во время сна. Для этого вызывают медикаментозный сон путем введения 3% хлоралгидрата (в настоящее время не используется - снят с производства) в прямую кишку (до 1 года - 10-15 мл; до 2 лет - 15-20 мл; от 2 до 3 лет - 20-25 мл) или 0,5% раствора реланиума внутримышечно в дозе 0,1-0,2 мг/год жизни. Появление боли внизу живота и в правой подвздошной области у девочек 8-9 и 12-14 лет могут вызывать нормальные физиологические процессы, связанные с цикличностью функции яичников. Следовательно, необходимо уточнить менструальный анамнез. В клиническом анализе крови также как и у взрослых будут изменения, но необходимо помнить об отличии нормальных цифр показателей содержания лейкоцитов для каждой возрастной группы. 47 У новорожденных в клинической картине острого аппендицита наблюдается преобладание общих неспецифических симптомов над местными. Новорожденные имеют склонность к гиперэргическим реакциям и быстрой генерализации патологического процесса. Чем меньше возраст, тем стремительнее развитие заболевания. Для диагностики заболевания необходимо применение всех доступных дополнительных методов: УЗИ, термографии, лапароскопии. Особенности тактики. Обязательная условием является ранняя госпитализация, так как острый аппендицит протекает у детей тем тяжелее, чем младше ребенок. При этом возможно, что общее состояние ребенка при самых тяжелых формах острого аппендицита будет относительно удовлетворительным. Все дети поступившие в стационар с установленным диагнозом острый аппендицит должны быть оперированы. Аппендикулярный инфильтрат у детей до 12-14 летнего возраста образуется редко из-за недоразвития большого сальника. Плотные, четко отграниченные и малоболезненные инфильтраты лечат консервативно при общем удовлетворительном состоянии и нормальной температуре. Лечение проводится по тем же правилам, что и у взрослых. Операция и послеоперационный период ведутся по тем же правилам, что и у взрослых. В 85% наблюдений у детей используется лигатурный метод аппендэктомии. Следует помнить, что у детей при остром аппендиците развивается вторичное иммунодефицитное состояние, которое наиболее выражено на третьи сутки после операции. В связи с возникшим иммунодефицитом необходимо назначать иммуномоделирующую и общеукрепляющую терапию.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 204; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!