Кровотечения во время беременности

Стр 1 из 6Следующая ⇒

Nbsp; Клинические рекомендации Акушерские кровотечения МКБ 10: O44/O45/O46/O67/O72 Возрастная категория: взрослые, дети ID: КР119 Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года) Профессиональные ассоциации: · Российская ассоциация акушеров-гинекологов Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г. Оглавление Ключевые слова. Список сокращений. Термины и определения. 1. Краткая информация. 2. Диагностика. 3. Лечение. 4. Реабилитация. 5. Профилактика. 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания. Критерии оценки качества медицинской помощи. Список литературы.. Приложение А1. Состав рабочей группы.. Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций. Приложение А3. Связанные документы.. Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента. Приложение В. Информация для пациентов. Приложение Г.

Ключевые слова

Кровотечение во время беременности;
Кровотечение в родах;
Кровотечение в раннем послеродовом периоде;
Гипотоническое кровотечение;
Баллонная тампонада.

Список сокращений

АД – артериальное давление;

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время;

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание;

ОЦК – объем циркулирующей крови;

ПДФ/Ф – продукты деградации фибрина/фибриногена;

ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

ПТИ – протромбиновый индекс;

РАТ – Российское общество трансфузиологов;

ТЭГ – тромбоэластограмма;

УЗИ – ультразвуковое исследование;

РОАГ – Российское общество акушеров-гинекологов;

ФАР – Федерация анестезиологов-реаниматологов.

Термины и определения

Предлежание плаценты – расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева или не выше чем на 3 см от него (по данным ультразвукового исследования при доношенной беременности).

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) – отслойка плаценты до рождения плода (во время беременности, в первом и во втором периоде родов)

Тяжелое (severe) послеродовое кровотечение – послеродовое кровотечение 1000 и более мл.

Массивная кровопотеря – одномоментная потеря > 1500мл (30% ОЦК) или >2500мл (50% ОЦК) за 3 часа.

Краткая информация

Определение

Послеродовое кровотечение – кровопотеря более 500 мл после родов через естественные родовые пути и более 1000 мл при операции кесарево сечение; любой объем кровопотери, приводящий к гемодинамической нестабильности.

Этиология и патогенез

Причины (четыре “Т”):

Тонус: гипо-, атония матки (70%);
Травма: разрывы родовых путей (20%);
Ткань: нарушение отделения /остатки плаценты (10%);
Тромбин: коагулопатии (<1%).

Факторы риска:

Тонус – многоплодная беременность, многорожавшие (3 родов и более), крупный плод, многоводие, стремительные или затяжные роды, слабость родовой деятельности, родовозбуждение и родостимуляция, миома и аномалии развития матки, предлежание плаценты, применение некоторых лекарственных препаратов (седативных, анальгетиков, токолитиков, блокаторов кальциевых каналов, ганглиоблокаторов, нитроглицерина, сернокислой магнезии и др.), хориоамнионит.

Травма – стремительные роды, оперативные роды, перинеотомия, неправильное положение или вставление головки плода, многорожавшие, операции на матке в анамнезе, миомэктомия во время кесарева сечения.

Ткань – задержка частей последа, операции на матке в анамнезе, многорожавшие, врастание плаценты, гипотония матки.

Тромбин – послеродовое кровотечение в анамнезе, дородовое кровотечение, антенатальная смерть плода, заболевания и осложнения беременности с артериальной гипертензией, преждевременная отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, первичные коагулопатии (болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, тромбоцитопатия, хронический ДВС синдром, лейкозы и др), инфекции, применение некоторых лекарственных препаратов (гепарин, сулодексид, седативные, анальгетики, токолитики, блокаторы кальциевых каналов, ганглиоблокаторы, нитроглицерин, сернокислая магнезия, нестероидные противовоспалительные препараты и др.).

Необходимо помнить, что в 40% случаях кровотечения возникают у женщин группы низкого риска.

Эпидемиология

Частота акушерских кровотечений колеблется от 2,7 до 8% по отношению к общему числу родов. При этом 2-4% кровотечений связаны с гипотонией матки в последовом и в послеродовом периодах,

Ежегодно в мире около 140 000 женщин умирает от послеродовых кровотечений. В Российской Федерации кровотечения во время беременности, родов и послеродового периода занимают одно из первых мест в структуре причин материнской смертности (около 17%).

В III триместре частота предлежания плаценты составляет 0,2-0,3%.

Частота преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты составляет 0,4-1,4% наблюдений.

Кодирование по МКБ 10

Предлежание плаценты (O44):

O44.0 – предлежание плаценты, уточненное как без кровотечения

O44.1 – предлежание плаценты с кровотечением

Преждевременная отслойка плаценты [abruptio placentae] (O45):

O45.0 – преждевременная отслойка плаценты с нарушением свертываемости крови;

O45.8 – другая преждевременная отслойка плаценты;

O45.9 – преждевременная отслойка плаценты неуточненная;

Дородовое кровотечение, не классифицированное в других рубриках (O46):

O46.0 – дородовое кровотечение с нарушением свертываемости;

O46.8 – другое дородовое кровотечение;

O46.9 – дородовое кровотечение неуточненное.

Роды и родоразрешение, осложнившиеся кровотечением во время родов, не классифицированных в других рубриках (O67):

O67.0 – кровотечение во время родов с нарушением свертываемости крови;

O67.8 – другие кровотечения во время родов;

O67.9 – кровотечение во время родов неуточненное.

Послеродовое кровотечение (O72):

O72.0 – кровотечение в третьем периоде родов;

O72.1 – другие кровотечения в раннем послеродовом периоде;

O72.2 – позднее или вторичное послеродовое кровотечение;

O72.3 – послеродовое нарушение коагуляции (послеродовая афибриногенемия, послеродовой фибринолизис).

Классификация

Клиническая классификация акушерских кровотечений:

1. Кровотечение во время беременности и в родах:

1.1 Предлежание плаценты;

1.2 Преждевременная отслойка плаценты.

2. Кровотечения в послеродовом периоде:

2.1 Гипо- атония матки;

2.2 Задержка в полости матки части последа;

2.3 Разрывы мягких тканей родовых путей;

2.4 Врожденные и приобретенные нарушения системы гемостаза.

Классификация послеродового кровотечения по времени возникновения:

Раннее послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее в течение 2 часов после родов;
Позднее послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее позже 2 часов после родов.

Диагностика

Клинические признаки кровотечения при предлежании плаценты:

Возможны эпизоды кровотечений без болевого синдрома и повышенного тонуса матки;
Наружное кровотечение алой кровью, визуальный объем кровопотери соответствует состоянию больной;
Высокое расположение предлежащей части плода или неправильное его положение;
Развитие признаков страдания плода, степень дистресса плода соответствует объему наружной кровопотери.

Клинические признаки преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП):

Абдоминальный болевой синдром (от нерезко выраженных болей в животе до резких, сочетающихся с гипертонусом матки)
Гипертонус матки вне и во время схватки, болезненность матки при пальпации (локальная или тотальная); при выраженной отслойке плаценты, локализованной по передней стенке матки, характерно локальное выпячивание, асимметрия матки;
Кровотечение возникает чаще в третьем триместре беременности, в первом или во втором периоде родов; кровотечение чаще внутренне, реже наружное или смешанное (объем наружной кровопотери не соответствует тяжести состояния пациентки);
Признаки страдания плода;
При выраженной отслойке клинические проявления шока.

Физикальное обследование

Рекомендуется проведение пальпации матки [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: для определения повышенного тонуса матки при преждевременной отслойке плаценты или сниженного при гипотонии матки в послеродовом периоде.

Рекомендуется проведение осмотра последа и оболочек [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: для обнаружения участка преждевременной отслойки плаценты или дефекта плаценты.

Рекомендуется проведение осмотра шейки матки, родовых путей и наружных половых органов [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: для диагностики травм мягких тканей родового канала.

Лабораторная диагностика

Рекомендуется оценка свертывания крови (метод Lee White, тромбоэластограмма (ТЭГ), количества тромбоцитов, фибриногена, протромбиновый индекс (ПТИ), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ/Ф), D-димер [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: объем лабораторной диагностики определяется с учетом клинической ситуации и возможностей лечебного учреждения.

Инструментальная диагностика

Рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ) [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: при отсутствии признаков кровотечения в момент исследования и необходимости уточнения диагноза, удовлетворительном состоянии матери и плода и возможности выполнения в течение не более 10 минут от появления клинических признаков или госпитализации.

Не рекомендуется при выявлении кровотечения алой кровью из наружных половых путей во время беременности проведение УЗИ при продолжающемся кровотечении, неудовлетворительном состоянии матери или плода, невозможности обеспечить исследование в течение 10 мин [1].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Лечение

Консервативное лечение

Кровотечения во время беременности

Рекомендуется при выявлении кровотечения алой кровью из наружных половых путей [1]:

незамедлительно переложить беременную на каталку;
прослушать сердцебиение плода;
поставить в известность ответственного дежурного врача;
развернуть операционную;
вызвать анестезиолога.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Рекомендуется при выявлении кровотечения алой кровью из наружных половых путей провести оценку объема кровопотери (визуальную, гравиметрическую, с помощью лабораторной диагностики).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 178; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 3 4 5 6 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!