Бермудские треугольники и пластиковые прямоугольники: сила «перерывов на бдительность»
Действие происходит в городе Анн-Арбор, штат Мичиган. Вторник, вторая половина дня, погода за окном хмурая. В первый (и, вероятно, единственный) раз в жизни я надеваю зеленый хирургический костюм и перед входом в операционную обрабатываю руки антисептиком. Рядом со мной профессор Кевин Тремпер, практикующий врач-анестезиолог и заведующий отделением анестезиологии медицинского факультета Мичиганского университета.
«Ежегодно мы усыпляем и пробуждаем 90 000 человек. Мы обездвиживаем их и начинаем резать», – рассказывает он мне. Под началом Тремпера этой магией занимаются 150 штатных врачей и еще 150 ординаторов. В 2010 г. он ввел одно важное усовершенствование, принципиально изменив порядок их работы.
На операционном столе распростерт парень двадцати с лишним лет, его раздробленная челюсть отчаянно нуждается в починке. Вверху экрана бледно-желтыми буквами на синем фоне значится имя пациента. Имена остальных пяти человек, собравшихся вокруг стола (медсестры, врачи, техник) показаны на огромном телеэкране, висящем на соседней стене. Хирургу, энергичному худощавому мужчине за тридцать, не терпится приступить к операции. Но, прежде чем хоть кто-то из собравшихся начнет что-либо делать, они берут тайм-аут, как будто они – студенческая баскетбольная команда на площадке находящегося в 2 милях отсюда спорткомплекса Crisler Center.
Каждый делает едва заметный шаг назад. Затем, взглянув либо на телеэкран, либо на пластиковую карту размером с бумажник у себя на поясе, медики представляются друг другу по имени, после чего переходят к девяти этапам контрольного списка: прежде чем дать больному наркоз, нужно еще раз всё тщательно проверить. Цель этой процедуры – удостовериться, что им доставлен именно тот пациент, хорошо известно его состояние, зафиксированы все потенциальные аллергические реакции, понятно, какие средства будет использовать анестезиолог и какое необходимое специальное оборудование имеется в наличии. Когда со взаимными представлениями покончено и медики прошлись по всем пунктам списка – весь процесс занимает примерно 3 минуты, – тайм-аут заканчивается. Молодой ординатор-анестезиолог вскрывает запечатанные пакеты с лекарственными препаратами, чтобы начать погружать в сон находящегося под местным наркозом пациента. Это непросто. Челюсть бедняги в таком ужасном состоянии, что врачу приходится интубировать больного через нос, а не через рот, что оказывается проблематичным. В дело вступает Тремпер, который своими длинными и гибкими, как у пианиста, пальцами направляет трубку через носовую полость в горло пациента. Вскоре тот отключается. Показатели состояния его организма стабильны, и операцию можно начинать.
|
|
|
И в этот момент члены команды вновь отступают от операционного стола.
|
|
|
Теперь следует еще раз убедиться в том, что каждый из участников полностью готов. Только после того, как индивидуальное и коллективное внимание вновь сфокусировано, все возвращаются к операционному столу, и хирург начинает восстанавливать челюсть.
Я называю такие тайм-ауты – краткие паузы перед началом очень ответственного мероприятия, предназначенные для повторения инструкций с целью предупреждения возможных ошибок – «перерывами на бдительность». Подобные перерывы необходимы, чтобы в период «провала» второй половины дня Медицинский центр Мичиганского университета вдруг не превратился в Госпиталь Обреченных. Тремпер говорит, что с тех пор, как он ввел такие тайм-ауты, качество лечения возросло, количество осложнений снизилось, а врачам и пациентам стало спокойнее.
Вторая половина дня – настоящий Бермудский треугольник. В очень многих областях человеческой деятельности «провал» представляет собой опасную зону: под угрозой результативность работы, этика и здоровье. Возьмем, к примеру, ту же анестезию. Исследователи из Медицинского центра Университета Дьюка, изучив 90 000 сделанных в клинике операций, выявили связанные с этим аспектом «нежелательные явления» – то есть ошибки анестезиологов, в том числе и те, которые нанесли пациентам вред. Особенно коварным оказался период «провала». Осложнения встречались значительно чаще в случаях, когда операция начиналась между 15 и 16 часами. Так, если вероятность возникновения проблемы в 9 часов утра равнялась 1 %, то в 16 часов этот показатель составлял уже 4,2 %. То есть в период «провала» возможность того, что что-то пойдет не так, когда вам дадут наркоз, была в 4 раза выше, чем в период «пика». Что касается фактического вреда (не просто досадного косяка, но причинения ущерба здоровью пациента), то вероятность этого в 8 часов утра равнялась 0,3 %, а в 15 часов – уже 1 % (получается, что ущерб наносился в 3 раза чаще, то есть в 1 случае из 100). Исследователи пришли к выводу, что послеобеденные циркадные «провалы» ослабляют внимание врачей и «влияют на выполнение человеком таких сложных задач, как анестезиологические»{64}.
|
|
|
Или другой пример – колоноскопия. Я уже достиг возраста, когда благоразумие требует сходить на эту процедуру с целью профилактики, для своевременного выявления новообразований в кишечнике. Но теперь, почитав научную литературу, я никогда не соглашусь на обследование после полудня. Ведь, изучив данные более 1000 процедур колоноскопии, ученые выявили, что с течением дня вероятность обнаружения эндоскопистами полипов (небольших наростов на стенках кишечника) уменьшается. С каждым новым часом точность диагностики снижалась на 5 %. Вторая половина дня составляла разительный контраст с первой. Так, если в 11 часов утра врачи находили в среднем 1,1 полипа на каждое проведенное исследование, то в 14 часов они обнаруживали уже почти в 2 раза меньшее их число, несмотря на то что пациенты ничем не отличались от утренних{65}.
|
|
|
А теперь взгляните на эти цифры и скажите мне, в какое время вы сами пошли бы на колоноскопию?{66} Более того, данные другого исследования показали, что во второй половине дня врачи вообще значительно менее склонны проводить эту процедуру в полном объеме{67}.
Проклятие «Бермудского треугольника» суток распространяется и на другие медицинские мероприятия, не столь сложные, как операции или эндодиагностика. Так, например, во второй половине дня доктора чаще, чем по утрам, прописывают антибиотики (в том числе и совершенно ненужные) для лечения острых респираторных инфекций{68}. Работа с чередой пациентов ослабляет готовность врача к поиску наиболее адекватного решения, и ему значительно проще выписать стандартный рецепт, чем в индивидуальном порядке изучать симптомы каждого отдельного посетителя, пришедшего к нему на прием. А ведь инфекция может быть не только бактериальной, но и вирусной (если в первом случае антибиотики могут помочь, то во втором они совершенно бесполезны).
Мы считаем вопросы «Что представляет собой пациент?» и «В чем заключается его проблема?» критическими точками соприкосновения, от которых зависит результат общения больного с такими опытными профессионалами, как врачи. Но во многих случаях эти результаты в еще большей степени обусловлены тем, когда происходит их встреча.
Все дело в том, что в период «провала» снижается степень внимательности. В 2015 г. Хенчен Даи, Кэтрин Милкман, Дэвид Хоффман и Брэдли Стаатс провели широкомасштабное исследование мытья рук примерно в трех десятках американских клиник. Ученые использовали информацию с диспенсеров антисептика, оборудованных радиочастотными идентификаторами для связи с метками на бэйджах медперсонала, благодаря чему могли отслеживать, кто вымыл руки, а кто нет. Всего было исследовано 4000 представителей среднего и младшего медперсонала (две трети этого числа составили медсестры), которые в течение периода наблюдений имели почти 14 млн «возможностей совершить гигиену рук». Результаты оказались не слишком вдохновляющими. Несмотря на должностную инструкцию, в среднем эти сотрудники мыли руки менее чем в половине случаев. Интересно, что те из них, чья смена начиналась утром, были еще менее склонны дезинфицировать руки во второй половине дня. Перепад между относительным пренебрежением гигиеной во второй половине дня и относительным соблюдением ее норм в первой составил 38 %. Другими словами, на каждые 10 случаев мытья рук в первой половине дня приходилось только 6 во второй{69}.
Последствия этого весьма печальны. Авторы работы отмечают: «Выявленный нами уровень несоблюдения требований к гигиене рук в пересчете на типовую рабочую смену способствует 7500 случаям дополнительного инфицирования в год, что увеличивает совокупный объем затрат 34 обследованных нами больниц примерно на $150 млн». Применив эту же пропорцию к общему числу госпитализаций в Соединенных Штатах за год, мы получаем колоссальные цифры: 600 000 случаев дополнительного инфицирования, $12,5 млрд дополнительных затрат и до 35 000 летальных исходов{70}.
Вторая половина дня чревата смертельными исходами и за пределами белых больничных стен. В Великобритании наблюдаются два суточных пика автокатастроф по причине засыпания водителей за рулем. Один из них приходится на время между 2 часами ночи и 6 часами утра, а второй – на период между 14 и 16 часами, то есть это происходит в разгар дня. Аналогичную картину ДТП исследователи выявили также в Соединенных Штатах, Израиле, Финляндии, Франции и ряде других стран{71}.
Еще более точно отражают ситуацию данные проведенного в Великобритании опроса, согласно которым наименее продуктивным моментом дня стандартного работника является время 14:55{72}. Попадая в «провальную» часть суток, мы часто теряем ориентацию. В главе 1 я вкратце упомянул об «утреннем моральном эффекте», основанном на том, что люди более склонны проявлять нечестность во второй половине дня, поскольку «утром сопротивляемость потенциальным лжи, жульничеству, воровству и прочим неэтичным поступкам значительно выше»{73}. Этот феномен частично зависит от хронотипа, поскольку «совы» демонстрируют иную, по сравнению с «жаворонками» и «птицами третьего вида», картину. Согласно данным исследования, люди вечернего типа становились более этичными между полуночью и половиной второго ночи, а не ближе к вечеру. Так или иначе, вне зависимости от хронотипа, вторая половина дня может негативно отражаться на наших профессиональных навыках и этических суждениях.
Хорошая новость состоит в том, что «перерывы на бдительность» способны ослабить негативное влияние «провала» на наше поведение. Пример медиков из Мичиганского университета показывает, что введение регулярных «перерывов на бдительность» помогает им лучше сконцентрироваться и вернуть сосредоточенность, необходимую для выполнения важной работы во второй половине дня. Представьте себе, что, проведя бессонную ночь, капитан Тёрнер принимал бы судьбоносные решения после краткого «перерыва на бдительность», во время которого обсудил бы с другими членами команды, как лучше действовать, дабы спасти «Лузитанию» от немецких подлодок.
В пользу этой меры говорит целый ряд исследований, данные которых весьма обнадеживают. Возьмем, к примеру, крупнейшую в США систему медицинских учреждений – Управление по вопросам здравоохранения ветеранов, в состав которого входят 170 госпиталей по всей стране. Реагируя на участившиеся случаи врачебных ошибок (многие из которых случались во второй половине дня), во всех госпиталях внедрили комплексную систему тренингов (ставшую прообразом той, что разработали в Мичиганском университете). Она была построена вокруг идеи плановых и более частых перерывов и включала в себя такие инструменты, как «контрольные списки на ламинированных карточках, маркерные классные доски, формуляры и настенные плакаты». Спустя год после начала тренингов на 18 % снизилась так называемая хирургическая смертность (количество летальных исходов во время или вскоре после операции){74}.
Однако работа огромного большинства людей не подразумевает обездвиживание и разрезание себе подобных или другие рискованные занятия вроде управления тяжелыми реактивными самолетами или руководства боевыми действиями. Для обычного человека простым способом обойти опасности «провала» может стать другой тип перерыва. Назовем его «восстановительным перерывом». Дабы понять, что это такое, мы покинем американский Средний Запад и направимся в Скандинавию и на Ближний Восток.
Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 161; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!