Карта сестринского наблюдения за пациентами с пролежнями
1. Ф.И.О. пациента______________________________________________
2. Отделение__________________________________________________
3. Клинический диагноз__________________________________________
4. Начало реализации плана ухода: дата __________ час______мин____
5. Окончание реализации плана ухода: дата ________ час______мин____
I . Согласие пациента на предложенный план ухода
Пациент___________________________________________________
(Ф.И.О. пациента или его законного представителя)
получил разъяснение по поводу плана ухода по профилактике пролежней; получил информацию: о факторах риска развития пролежней, целях профилактических мероприятий, последствиях (осложнениях) несоблюдения всей программы профилактики.
Пациенту предложен план ухода в соответствии с ГОСТ Р 56819-2015, даны полные разъяснения об особенностях диеты.
Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения.
Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача могут осложниться развитием пролежней.
Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода.
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы.
Беседу провела медсестра________________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О. полностью)
|
|
|
«____»_______________20__г.
Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно_________________________________________(подпись пациента)
или за него расписался (законный представитель) ___________________________
___________________________(подпись, Ф.И.О. полностью),
что удостоверяют присутствовавшие при беседе____________________________
(подпись медсестры)_______________________________________ (Ф.И.О. полностью)
_______________(подпись свидетеля)_________________________ (Ф.И.О. полностью)
Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чем расписался собственноручно_________________________(подпись пациента)
или за него расписался (согласно пункту 4.1.8 ГОСТ Р 56819-2015 _______________________________________ (подпись законного представителя) _____________________________________________(Ф.И.О. полностью).
II . Лист сестринской оценки риска развития и стадии пролежней
| № п/п | Наименование | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ||
| 1 | Масса тела | 0 | 1 | 2 | 3 | |||||
| 2 | Тип кожи | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | 3 | ||
| 3 | Пол | 1 | 2 | |||||||
| 4 | Возраст | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||
| 5 | Особые факторы риска | 8 | 5 | 5 | 2 | 1 | ||||
| 6 | Недержание | 0 | 1 | 2 | 3 | |||||
| 7 | Подвижность | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||
| 8 | Аппетит | 0 | 1 | 2 | 3 | |||||
| 9 | Неврологические расстройства | 4 | 5 | 6 | ||||||
| 10 | Обширное оперативное вмешательство ниже пояса/травма | 5 | Более 2 ч на столе
5 | |||||||
| 11 | Лекарственная Терапия | 4 | ||||||||
Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу.
Сумма баллов ____________
Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть)
Пролежни: есть, нет (нужное подчеркнуть)
Стадия: I II III IV (нужное подчеркнуть)
Согласовано с врачом ___________________ ________________________
(подпись врача) (Ф.И.О. врача полностью)
III . Лист регистрации противопролежневых мероприятий
Начало реализации плана ухода: дата __________ час______мин_____
Окончание реализации плана ухода: дата ________ час______мин____
| 1. Утром по шкале Ватерлоу или иной шкале (указать название шкалы___________________________________________) __________баллов | |||
| 2. Изменение положения/состояния в постели (вписать) | |||
| 8 – 10 ч положение – | 10 – 12 ч положение – | ||
| 12 – 14 ч положение – | 14 – 16 ч положение – | ||
| 16 – 18 ч положение – | 18 – 20 ч положение – | ||
| 20 – 22 ч положение – | 22 – 24 ч положение – | ||
| 0 – 2 ч положение – | 2 – 4 ч положение – | ||
| 4 – 6 ч положение – | 6 – 8 ч положение – | ||
| 3. Гигиенические процедуры: душ ванна обтирание (мытье в постели) (нужное подчеркнуть)
| |||
| 4. Обучение пациента самоуходу (указать результат) | |||
| 5. Обучение лиц, ухаживающих за пациентом уходу (указать результат) | |||
| 6. Распределение съеденной пищи в течении дня в процентах: завтрак обед полдник ужин | |||
| 7. Количество белка в съеденной за сутки пищи в граммах: | |||
| 8. Получено жидкости за сутки: 9 – 13 ч_______мл 13 – 18 ч ________мл 18-22 ч _____мл 22 – 9 ч _____ | |||
| 9. Противопролежневые прокладки используются под: (перечислить анатомические области) | |||
| 10. Проведен массаж около участков___________________ ________раз (указать количество) | |||
| 11. Для поддержания умеренной влажности использовались: | |||
| 12. Замечания и комментарии: | |||
Ф.И.О.(полностью) медсестер, участвующих в наблюдении за пациентом:_______________________________________________________
Подписи медсестер:___________________________________________
IV Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней
(у неподвижного пациента)
| Сестринские вмешательства | Кратность |
| 1. Проведение текущей оценки риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу или иной шкале (укажите название шкалы________________________) | Ежедневно 1 раз |
| 2. Изменение положения пациента каждые 2 ч[1]: 8 – 10 ч – положение Фаулера; 10 – 12 ч – положение «на левом боку» (положение 30°); 12 – 14 ч – положение «на правом боку» (положение 30°); 14 – 16 ч – положение Фаулера; 16 – 18 ч – положение Симса; 18 – 20 ч – положение Фаулера; 20 – 22 ч – положение «на правом боку» (положение 30°); 22 – 24 ч – положение «на левом боку» (положение 30°); 0 – 2 ч – положение Симса; 2 – 4 ч – положение «на правом боку» (положение 30°); 4 – 6 ч – положение «на левом боку» (положение 30°); 6 – 8 ч – положение Симса | Ежедневно каждые 2 ч, в ночное время по потребности с учетом риска развития пролежней |
| 3. Обмывание загрязненных участков кожи | Ежедневно по потребности |
| 4. Проверка состояния постели при перемене положения (каждые 2 ч) | Ежедневно каждые 2 ч в ночное время по потребности с учетом риска развития пролежней |
| 5. Обучение лиц, ухаживающих за пациентом технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью) | Однократно в рамках Школы ухода за пациентом и по потребности |
| 6. Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г) | Ежедневно 4 раза |
| 7. Обеспечение употребления не менее 1,5 л жидкости в сутки: с 900 – 1300 – 700 мл; с 1300 – 1800 – 500 мл; с 1800 – 2200 – 300 мл | В течение дня |
| 8. Использование противопролежневые подушки (прокладки) в зоне участков риска, исключающих давление на кожу | В течение дня |
| 9. При недержании: - мочи – смена подгузников каждые 6 ч; - кала – смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой; - защита кожи промежности, например специальными защитными пленками и кремами, пропитанными очищающими, увлажняющими и защищающими средствами салфетки Рекомендуемый режим использования абсорбентов: 3 подгузника в течение дня и 1 подгузник на ночь с последующей бережной гигиенической процедурой, которая проводится при помощи профессиональных (косметических) средств, медицинских изделий по уходу за кожей | В течение дня |
Окончание
|
|
|
| Сестринские вмешательства | Кратность |
| 10. При усилении болей – консультация врача | В течение дня |
| 11. Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений | Однократно в рамках Школы ухода за пациентом и по потребности |
| 12. Массаж кожи около участков риска | Ежедневно 3 раза |
| 13. Обучение пациента дыхательным упражнениям и поощрение его выполнять их | В течение дня, не менее 2 раз |
| 14. Наблюдение за влажностью кожи и поддержание умеренной влажности | В течение дня |
| 15. Обеспечить противопролежневым матрацом с первого дня пребывания в стационаре | Однократно при поступлении и после оценки риска развития пролежней |
V Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней
(у пациента, который может сидеть)
| Сестринские вмешательства | Кратность |
| 1. Проводить текущую оценку риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу | Ежедневно 1 раз |
| 2. Изменять положение пациента каждые 2 ч[2]: 8 - 10 ч – положение «сидя»; 10 - 12 ч – положение «на левом боку» (положение 30°); 12 - 14 ч – положение «на правом боку» (положение 30°); 14 - 16 ч – положение «сидя»; 16 - 18 ч – положение Симса; 18 - 20 ч – положение «сидя»; 20 - 22 ч – положение «на правом боку» (положение 30°); 22 - 24 ч – положение «на левом боку» (положение 30°); 0 - 2 ч – положение Симса; 2 - 4 ч – положение «на правом боку» (положение 30°); 4 - 6 ч – положение «на левом боку» (положение 30°); 6 - 8 ч – положение Симса Если пациент может быть перемещен (или перемещаться самостоятельно с помощью вспомогательных средств) и в кресле (инвалидной коляске), он может находиться в положении сидя и в кровати | Ежедневно каждые 2 ч, в ночное время по потребности с учетом риска развития пролежней |
| 3. Обмывание загрязненных участков кожи | Ежедневно по потребности |
| 4. Проверка состояния постели при перемене положения (каждые 2 ч) | Ежедневно каждые 2 ч, в ночное время по потребности с учетом риска развития пролежней |
| 5. Обучение родственников пациента технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью) | Однократно в рамках Школы ухода за пациентом и по потребности |
| 6. Обучение пациента самостоятельному перемещению в кровати с помощью устройства для приподнимания | Однократно в рамках Школы ухода за пациентом и по потребности |
| 7. Обучение пациента технике безопасного самостоятельного перемещения с кровати в кресло с помощью других средств | Однократно в рамках Школы ухода за пациентом и по потребности |
| 8. Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г) | Ежедневно 4 раза |
| 9. Обеспечить употребление не менее 1,5 л. жидкости в сутки: с 900 – 1300 – 700 мл; с 1300 – 1800 – 500 мл; с 1800 – 2200 – 300 мл | В течение дня |
| 10. Использовать противопролежневые подушки (прокладки), исключающие давление на кожу под участки риска, в т. ч. в положении пациента «сидя» (под стопы) | В течение дня |
Окончание
| Сестринские вмешательства | Кратность |
| 11. При недержании: - мочи – смена подгузников каждые 6 ч; - кала – смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой; - защита кожи промежности, например специальными защитными пленками и кремами, пропитанными очищающими, увлажняющими и защищающими средствами салфетки Рекомендуемый режим использования абсорбентов: 3 подгузника в течение дня и 1 подгузник на ночь с последующей бережной гигиенической процедурой, которая проводится при помощи профессиональных (косметических) средств, медицинских изделий по уходу за кожей | В течение дня |
| 12. При усилении болей – консультация врача | В течение дня |
| 13. Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений | Однократно в рамках Школы ухода за пациентом и по потребности |
| 14. Массаж кожи около участков риска развития пролежней | Ежедневно 3 раза |
| 15. Обеспечить противопролежневым матрацем и подушкой для кресла-коляски с первого дня пребывания в стационаре | Однократно при поступлении и после оценки риска развития пролежней |
Приложение Г
(рекомендуемое)
Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 1691; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!