D – neurological Disability - неврологический статус
Утверждаю»
Главный врач
________ Курмангали А.Д.
«____» ___________ 2017 г.
Организация лечения пациентов с тяжёлой и множественной травмой
Для предоставления экстренной медицинской помощи больным (пострадавшим) отводится
1. “Платиновых пол-часа", это время от получения вызова скорой помощи к поступлению в стационар: 15 мин на доезд к пострадавшему + 10 мин. на предоставление помощи на месте события + 10 мин на транспортировку его в стационар.
2. Время от момента травмы к предоставлению специализированной помощи в стационаре (вплоть до операции) называют "золотым часом".
3. Станция обеспечивает прибытие выездной бригады скорой медицинской помощи к месту вызова в 15-минутный срок от момента их поступления в городах и 30-минутный - в сельской местности.
Согласно концепции "Золотой час" все повреждения были распределены на три категории:
1. Не обратимые, крайне тяжелые повреждения, при которых даже немедленное вмешательство не приводит к позитивным последствиям травмы.
2. Повреждение при которых последствия травмы (смерть или инвалидность) зависят от своевременности и качества вмешательства. Таким пострадавшим медицинскую помощь следует оказывать на месте события и госпитализировать в специализированные больничные учреждения или в многопрофильные больницы для предоставление специализированной медицинской помощи в течение 1 часа с момента травмирования.
|
|
|
3. Повреждения, при которых предоставление специализированной медицинской помощи может быть отложенным в течение 1 часа без риска для жизни и здоровья пострадавшего.
Важно оценить состояние, а не установить диагноз!
Начальную оценку состояния и лечение составляют:
· Подготовка к оказанию помощи;
· Сортировка пациентов;
· Первичная оценка;
· Начальная помощь;
· Вторичная оценка «с головы до ног» ;
· Наблюдение за состоянием пациента и повторная оценка;
· Транспортировка, оказание окончательной помощи, установка диагноза.
Основные принципы ATLS ( оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе при травмах)
• Первоочередное лечение более тяжелых повреждений и состояний непосредственно угрожающих жизни
• Недостаток диагностических возможностей, верифицирующих диагноз не должен препятствовать лечению по клиническим показаниям
• Отсутствие анамнеза не является препятствием для начала диагностики и лечения политравмы
• Реанимационные мероприятия проводятся параллельно клинической оценке
• Обязательная первичная серия рентгенологических исследований (при всех видах политравмы):
– шейный отдел позвоночника,
|
|
|
– грудная клетка,
таз (если это не мешает реанимационным и противошоковым мероприятиям)
Первичный осмотр (правила «ABCDE»)
A – airway с иммобилизацией шейного отдела позвоночника
• Установить иммобилизацию головы и шеи ручным методом или шейным воротником
• Оценить состояние сознания пациента: пациент в адекватен и активно вступает в вербальный контакт = адекватная проходимость дыхательных путей, приемлемое дыхание и адекватная церебральная оксигенация.
• Проверить дыхательные пути на наличие обструкции/инородного тела
• Проверить наличие переломов лицевого скелета, верхней и нижней челюсти
• Быстро обследовать шею на наличие повреждений дыхательных путей
Действия:
• наложить воротник Шанца, наладить фиксацию верхней челюсти при ее переломе
• очистить дыхательные пути от возможных инородных тел (пальцем или отсосом)
• установить назальный (если отсутствует перелом основания черепа, нет апноэ) или оротрахеальный воздуховод
• установить окончательную защиту дыхательных путей: назо- или оротрахеальная интубация, крикотиреотомия, трахеостомия
• исключить возможный ожог дыхательных путей, ранняя интубация пациен-там с ингаляционной травмой
|
|
|
B – breathing: вентиляция и оксигенация
• Освободить голову и грудную клетку (голова и шея иммобилизованы)
• Установить параметры вентиляции
• Осмотреть и пальпировать шею и грудную клетку для исключения девиации трахеи, патологической подвижности грудной клетки. Исследовать на наличие видимых повреждений
• Перкуссия грудной клетки
• Аускультация грудной клетки (с обеих сторон в 3 промежутке по среднеключичной линии, в 6 по передней подмышечной)
Действия:
• вентиляция мешком аппарата или через лицевую маску мешком (Ambu) 100% кислород
• декомпрессия напряженного пневмоторакса (дренирование трубкой большого диаметра )
• дренирование массивного гемоторакса (дренирование трубкой большого диаметра)
• интубация и вентиляция при патологической подвижности грудной клетки
• постановка назо- или орогастрального зонда для декомпрессии желудка (назогастральный зонд не ставится при переломах основания черепа)
• наладить капнографию
• наладить пульсоксиметрию
С – circulation & hemorrage control – гемодинамика и контроль кровотечения
• Исключить наличие источника наружного кровотечения
• Цвет кожных покровов (центральный и периферический цианоз)
• Пульс: частота, наполнение, парадоксальный пульс
|
|
|
• Артериальное давление (по пульсу на лучевой артерии - 90 mmHg, бедренной артерии - 70 mmHg, сонной - 60 mmHg)
• Аускультация сердечных тонов (исключение травмы клапанного аппарата сердца, тампонады)
• Поиск других источников кровотечения (включает лапароцентез/скопию)
предполагать в первую очередь гиповолемический шок при отсутствии данных за другие виды (кардиогенный, перераспределительный) – см алгоритмы лечебных мероприятий при шоке и при кровопотере.
Действия (1):
• установить мониторинг неинвазивного АД, попытаться установить линию прямого мониторинга АД (лучевая артерия, плечевая артерия)
• Постановка 2-х широких венозных катетеров (14G). Забор крови на группу и резус, ОАК, тромбоциты, коагулограмму, электролиты, мочевину, креатинин, глюкозу, трансаминазы, билирубин, токсикологические анализы, алкоголь, КЩС
• Восполнение потерь жидкости: подогретый раствор Рингера с лактатом или физиологический раствор из расчета 20 мл/кг (1-2 литра взрослому)
• Для обожженных пациентов 2-4 мл/кг на 1 % обожженной поверхности (оценивается методом ладоней или методом девяток). ½ рассчитанного объема перелить за первые 8 часов.
Гемотрансфузия –специфичная по группе и резусу или О (I) Rh- отр. эр. масса.
Действия (2):
• пневматические противошоковые штаны, если показано перикаддиоцентез по показаниям
• ЭКГ мониторинг
• Сердечно-легочная реанимация
• Немедленная торакотомия при низкоамплитудной ЭКГ с альтерацией комплексов и ЭМД (подозрение на тампонаду)
• Согревание при общем охлаждении: удалить холодную одежду, согревающие одеяла, теплый кислород, 39оРингер-лактат, теплый желудочный/перитонеальный/торакальный/плевральный лаваж.
• Бикарбонат натрия при ацидозе ниже стресс-нормы (pH<7,15)
• Мочевой катетер, мониторинг диуреза.
D – neurological Disability - неврологический статус
• Определение уровня сознания (Glasgo Coma Scale [9])
• Размер зрачков, фотореакция, очаговая мозговая симптоматика (очаговое изменение мышечного тонуса)
• КТ по показаниям
Действия:
• гипервентиляция
• маннитол 0,25 г/кг
• ранняя хирургическая декомпрессия и лечение
Е – exposure/enviroment/excretion – детальный осмотр, внешняя среда
• Полностью осмотреть пациента
• Предотвратить гипотермию
• Декомпрессия желудка зондом. Проведение через нос противопоказано при переломе основания черепа, решетчатой кости
Катетер Фоллея, общий анализ мочи, мониторинг диуреза (не менее 50 мл/час для взрослого или 0,75 мл/кг/час для ребенка
Ведущие симптомы/синдромы:
1. Нарушение сознания, что может быть связано с ЧМТ, гипоксемией, шоком, алкоголем и другими психотропными агентами или предсуществующими неврологическими или кардиальными дефицитами. Чаще наблюдаются комбинации перечисленных факторов.
2. Нарушение дыханиясвойственно пациентам с травмой головы, лица, шеи и грудной клетки. При быстром развитии симптомов следует заподозрить обструкцию дыхательных путей, травму гортани, лёгочную аспирацию, травму лёгких или грудной клетки (особенно пневмоторакс и ушиб лёгких).
Нарушение циркуляции – шок:почти всегда гиповолемический геморрагический, но не исключается и кардиогенный, что в деталях будет обсуждено далее
Основные предпосылки к неотложной терапии:
1. A – обструкция дыхательных путей ( Airway о bstruction ): проявляется шумным (или слабым) дыханием с парадоксальными движениями грудной клетки и дыхательным дистрессом, а также неадекватной защитой дыхательных путей из-занарушенных глоточно-гортанных рефлексов у пациентов с депрессией сознания.
2. B – затруднённое дыхание ( Breathing difficulty ): тахипное, аномальные особенности дыхания, цианоз, изменение сознания
3. С – циркуляторный шок ( Circulatory shock ): холодная периферия с нарушенным капиллярным наполнением, частый слабый пульс и низкое АД
4. D – неврологическая недееспособность ( Disability ): по методу AVPU – А (alert – тревога), V (vois – реакция на голос), P (pain – реакция на боль), U (unresponsive – нет реакций).
5. E – ( Exposure – обнажение)
Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 140; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!