Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ).
Бронхоэктазы – это регионарное расширение бронхов, превышающее просвет неизмененных бронхов в 2 и более раза и их деформация.
БЭБ – это самостоятельное полиэтиологическое заболевание, которое в большинстве случаев развивается в детском и юношеском возрасте. Характеризуется регионарным, необратимым расширением бронхов (бронхоэктазов), с развитием в них периодически обостряющегося хронического гнойного воспаления.
Частота 0,45 – 2% случаев. Бронхоэктазы в основном развиваются в нижних долях.
При первичной БЭБ легочная ткань существенно не вовлекается в патологический процесс. Первичная БЭБ протекает по типу обострения гнойного Бронхита.
Есть вторичные БЭБ – как осложнение какого-то другого заболевания. При них обнаруживают выраженные изменения респираторного отдела легких (т.е. Легочной ткани). Воспаление идет в бронхах-бронхоэктазах-и в легочной ткани.
Классификация БЭБ
По этиологии БЭБ:
· Первичная БЭБ
· Вторичная БЭБ
По локализации БЭБ:
Одиночные (Одно- или Двусторонние БЭБ),
Множечтвенные (Одно- или Двусторонние).
По форме:
Цилиндрические (выпячивание стенок бронхов),
Мешотчатые,
Веретенообразные.
По степени тяжести:
Легкая ст.тяжести – 1 – 2 обострения в год, длительные ремиссии, в периоды которых Больной чувствует себя практически здоровым и работоспособным.
Выраженная форма БЭБ – характерно ежесезонные более длительные обострения с отделением от 50 до 200 гнойной мокроты в сутки. В период ремиссии сохраняется кашель с мокротой, умеренная одышка, трудоспособность снижена.
|
|
|
Тяжелая форма БЭБ – наблюдаются частые длительные обострения, с повышением температуры, симптомами интоксикации. Ремиссии кратковременные, мокроты выделяется более 200 мл, она имеет гнилостный запах. Трудоспособность в период ремиссии сохранена.
Осложненная форма БЭБ – х-ся признаками Тяжелой формы (см.выше) + вторичные осложнения: ХЛС (хр.легочное сердце), Амилоидоз почек, печени, Нефрит, при длительном течении м.б. ЖДА, Абсцессы легких, Эмпиема Плевры (гнойное воспаление плевры), легочные кровотечения.
ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗ
В развитии БЭБ играет роль сочетание воздействия возбудителя и генетическая неполноценность бронхов. Основная роль – у генетической неполноценности.
Генетическая неполноценность бронхов вкл.:
1) недостаточное развитие гладкой мускулатуры бронхов, эластической и хрящевой ткани, что в дальнейшем приводит к нарушению механических свойств стенок бронхов при инфицировании, при неблагоприятных условиях; и в конце концов приводит к локализованному расширению бронхов.
|
|
|
2) неполноценность бронхов м.б. приобретенной, она связана с частыми острыми и ХНЗЛ заболеваниями. Почему? Часты воспаления стенки бронхов при прогрессировании ведут к дистрофическим изменениям гладкой мышечной ткани, хрящевых пластинок, эластических волокон. В следствие этого развивается соединительная ткань и стенка бронха истончается и расширяется.
В формировании Бронхоэктазов основная роль принадлежит:
- формированию бронхиальной обструкции (т.е. снижению проходимости бронхов);
- обтурационному ателектазу (т.е. спадению альвеол, т.е. спадение легочной ткани).
Еще развитию ателектаза способствует снижение активности Сурфактанта.
Сурфактант – это поверхностно-активное вещество, выстилающее альвеолы изнутри на границе воздух-жидкость, т.е. там, где происходит газообмен. Он препятствует спадению (слипанию) стенок альвеол. Образуется Сурфактант из компонентов плазмы.
Надо разобрать – почему расширяются бронхи?
1) У детей бронхи могут сдавливаться увеличенными прикорневыми лимфоузлами и тогда проходимость бронхов будет снижаться.
2) Длительная закупорка бронхов плотной слизистой пробкой при ОРЗ, бронхите, коклюше, потому что дети мокроту откашливать не умеют. Мокрота долго находитяс в просвете бронзхов, проходимость бронхов может снижаться.
|
|
|
3) У Новорожденных при рождении ребенок может заглатывать околоплодные воды и закрывать ими просвет бронхов.
4) Все эти причины приведут к спадению легочной ткани – ателектазу.
5) Но ребенок должен дышать, поэтому в ответ на ателектаз происходит компенсаторное расширение соседних участков легкого и растягивание в стороны стенок бронхов.
6) Сдавление бронхов м.б. еще в результате бронхогенного рака. Это опухоль злокач-я, которая растет в просвет бронха.
7) Сдавление бронха м.б. извне, снаружи, например, опухолью.
8) Перибронхиальное воспаление также способствует расширению стенок бронха. Это воспаление интерстициальной ткани, которая сопровождает бронх, а на месте воспаления развивается соединительная ткань. А соединительная ткань будет занимать уже меньший объем, чем занимала интерстициальная. При воспалении образуется соединительная ткань, и тогда интерстициальная ткань уменьшается в объеме и подтягивает стенки бронха кнаружи, тем самым расширяя их просвет.
9) Повышение эндобронхиального давления (давление внутри бронха) при кашле.
|
|
|
10) Увеличение отрицательного внутриплеврального давления.
При бронхоэктазах нарушается откашливание мокроты, происходит ее застой, инфицирование и развитие хронически текущего периодически обостряющегося гнойного процесса. Это является вторым фактором формирования БЭБ.
Бронхоэктазы чаще всего локализуются в НИЖНИХ ДОЛЯХ.
КЛИНИКА БЭБ
1) В анамнезе у Больных с БЭБ часто отмечаются респираторные заболевания, бронхиты, пневмонии, которые были перенесены в раннем детском возрасте.
Заболевание начинается незаметно в возрасте от 5 до 20 лет.
Основное клиническое проявление :
КАШЕЛЬ с отделением МОКРОТЫ (слизисто-гнойной).
Кашель м.б. постоянный или периодический и усиливается в холодную погоду.
2) Длительное выздоровление после бронхитов, ОРЗ, пневмонии (долго сохраняется субфебрилитет и кашель с отделением мокроты по утрам).
3) Больные отмечают, что кашель и отделение мокроты усиливаются в каком-то определенном положении. Спать они будут на пораженном боку (мокрота находится в бронхоэктазе, не выходит и не раздражает нервные окончания, не вызывает кашель).
Кашель утром будет до тех пор, пока мокрота не выйдет из бронхоэктаза. На ранних стадиях ее отходит до 50мл.
В развернутой стадии – кашель постоянный и мокроты выделяется от 200 до 500 мл. Мокрота при кашлевом толчке отходит «ПОЛНЫМ РТОМ». Это очень характерный признак для БЭБ. Мокрота с неприятным запахом, большей частью отходит утром, лучше отходит в каком-то определенном положении, в зависимости от того где бронхоэктаз.
При стоянии мокрота3-хслойная.
Второй симптом – КРОВОХАРКАНЬЕ, вплоть до легочного кровотечения.
При обострении БЭБ м.б. лихорадка, головная боль, боль в Грудной клетке, потливость, одышка, слабость, снижение аппетита.
Иногда при резком затруднении оттока мокроты м.б. кратковременное повышение Т до 38 и больше. Как только мокрота отошла, Т сама снижается. То есть это НЕ обострение, это может быть в клинике.
В поздней стадии развивается Хр.гнойное воспаление бронхиального дерева и легочной ткани, что будет проявляться симптомами гнойной интоксикации:
· Больные выделяют много мокроты, с ней они теряют белок. => Больные худеют.
· Кожные покровы бледные с землистым оттенком.
· Концевые фаланги пальцев – виде барабанных палочек, а ногти в виде часовых стекол.
· Лицо одутловатое (пастозное), так как теряет белок, снижается онкотическое давление и жидкость будет выходить в соединительную ткань.
· В поздней стадии цианоз, акроцианоз.
· Если бронхоэктазы сформировались в детстве, то наблюдается отставание Больных в физ.и половом развитии.
Осмотр + Пальпация + Перкуссия + Аускультация
| Осмотр | Грудная клетка Эмфизематозная. |
| Данные пальпации-перкуссии-аускультации м.б.разные! | |
| Пальпация | При вовлечении в воспалительный процесс Легочной ткани наблюдаем - УСИЛЕНИЕ голосового дрожания. Над эмфиземой – голосовое дрожание ОСЛАБЛЕННОЕ. |
| Перкуссия | Над участком воспаления – укорочение легочного звука Над эмфиземой – КОРОБОЧНЫЙ звук Над опорожненными крупными бронхоэктазами – ТИМПАНИЧЕСКИЙ звук Ограничение подвижности легочного края (т.е. экскурсия Легких снижена). |
| Аускультации | Над бронхами - ЖЕСТКОЕ дыхание Над эмфиземой – ОСЛАБЛЕННОЕ ВЕЗИКУЛЯРНОЕ М.б. СУХИЕ Хрипы. Над бронхоэктазом в одном и том же месте – постоянные стойкие влажные средние и крупнопузырчатые Хрипы. Утром их всегда больше, а после отхождения мокроты их будет меньше. |
ОСЛОЖНЕНИЯ БЭБ
1. Легочное кровотечение;
2. Абсцесс легкого;
3. ДН – дыхательная недостаточность;
4. СН – сердечная недостаточность;
5. ХЛС – Хр.легочное сердце;
6. Пневмоторакс;
7. Амилоидоз внутренних органов.
ДИАГНОСТИКА БЭБ
1.Рентгенография грудной клетки – ничего не даст.
2. Бронхоскопия
3. Бронхография – главное обследование (с контрастом). На снимке будет как дерево с листочками.
4. Еще точнее – КТ. А МРТ делают редко.
5.КАК:
- Снижение Гемоглобина, Цв.показателя, Эритроцитов,
- СОЭ ускорено, при обострении нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево.
БАК:
- гипопротеинемия (белка в крови будет мало);
- диспротеинемия (больше теряется альбуминов);
- повышение Сиаловых кислот;
- положительный СРБ.
АБСЦЕСС ЛЕГКОГО
Абсцесс Легкого – это гнойное расплавление легочной ткани, с образованием одной или нескольких отграниченных полостей, заполненных гноем.
Гаргрена – это обширный некроз и гнилостный распад легочной ткани, не склонной к ограничению.
В наст.вр. Абсцесс и Гангрена Легких включены в группу заболевания «Инфекционная деструкция легких» или «Деструктивные пневмониты».
ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗ
Возбудители Абсцесса:
Различные неспоробразующие анаэробные микроорганизмы
Золотистый стафилококк
«Грам -» бактерии: Синегнойная палочка, Клебсиелла, Палочка Пфейфера (Гемофильная это палочка), Энтеробактерии.
Причины:
1. Абсцемсс м.б. осложнением Аспирационной Пневмонии.
2. Механическая обтурация бронхов инородным телом (косточка от вишни, бронхогенный рак в просвете бронха, стеноз бронха).
3. Инфаркт Легкого.
4. ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии).
5. Тромбофлебит глубоких вен голени и таза.
6. Остеомиелит.
7. Сепсис.
8. Травма.
Микроорганизмы попадают в легочную ткань чаще бронхогенным путем.
Источники: полость рта, носоглотка (пародонтоз, хр.тонзиллит, слюна, рвотные массы, наркоз, бронхоскопия).
Абсцесс может возникнуть в зоне неразрешенного пневмонического очага. Пневмонию не долечили, очаг воспаления полностью не рассосался, Больной ушел из больницы, потом начался абсцесс.
Еще необходимо снижение реактивности самого организма.
Значительно реже – гематогенный и лимфогенный пути распространения. Это чаще при сепсисе, занос инфицированного эмбола при варикозе, при эндокардите.
ПАТОГЕНЕЗ Обтурационных Абсцессов
Инородное тело попадает в бронх и закрывает его просвет (или рвот.массы, опухоль). => Обтурация бронхов => Снижается вентиляция Легких => Спадается легочная ткань => Застой в альвеолах => Присоединение инфекции из организма.
Инфекция по лимфатическим сосудам распространяется, если гнойный процесс в Плевре или Средостении.
Предрасполагающие факторы:
- СД (сахарный диабет)
- Курение
- Алкоголизм
-Хр.Бронхит
- Грипп
- Иммунодефицит любой (врожд., приобрет.)
- Длительное пребывание на холоде.
ПАТАНАТОМИЯ (что происходит в легочной ткани)
В начальной стадии - воспалительная инфильтрация Легочной ткани.
Затем в центре инфильтрата начинается расплавление Легочной ткани и образуется полость с отграничением от здоровой ткани. Абсцесс всегда отграничен от здоровой ткани, а вот Гангрена – нет.
Затем полость прорывает в бронх, т.е. Абсцесс вскрывается и через бронх опорожняется. На месте полости образуется рубец (соединительная ткань).
Чаще Абсцесс образуется в Нижней доле Левого легкого и Верхней доле Правого легкого. Но он может быть и в любом другом месте.
Классификация Абсцессов:
По этиологии (в зависимости от возбудителя):
Надо сеять мокроту на среду и ждать, какой м/о вырастет. Потом – диагноз с указанием возбудителя. Это долго.
По возникновению:
1. Бронхогенные;
2. Гематогенные ;
3. Плазматические.
По локализации:
Единичные
Множественные
По месту расположения:
Центральные
Периферические
КЛИНИКА
В течении Абсцесса выделяют ДВА периода:
1 – До вскрытия.
2 - Вскрытие и после вскрытия.
= 1 Период (До вскрытия) =
Длится чаще 7 – 10 дней.
Жалобы Больных:
В начале заболевания появляется Озноб,
Затем – повышается Т,
Боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании.
Одышка,
Проливной пот.
Лихорадка носит Гектический характр (см.ниже):
1. Постоянная лихорадка (febris continua) — длительное устойчивое повышение температуры тела, суточные колебания не превышают 1 °C.
2. Ремитирующая лихорадка (febris remittens) — значительные суточные колебания температуры тела в пределах 1,5-2°С. Но при этом температура не снижается до нормальных цифр.
3. Перемежающаяся лихорадка (febris intermittis) — характеризуется быстрым, значительным повышением температуры, которое держится несколько часов, а затем сменяется быстрым её падением до нормальных значений.
4. Гектическая, или изнуряющая лихорадка (febris hectica) — суточные колебания достигают 3-5°С, при этом подъёмы температуры с быстрым спадом могут повторяться несколько раз в течение суток.
5. Извращенная лихорадка (febris inversa) — для неё характерно изменение суточного ритма с более высокими подъёмами температуры по утрам.
6. Неправильная лихорадка (febris athypica) — для которой характерны колебания температуры в течение суток без определенной закономерности.
7. Возвратная лихорадка (febris recurrens) — характеризуется чередованием периодов повышения температуры с периодами нормальной температуры, которые длятся несколько суток.
Периодически ознобы повторяются
Выраженные симптомы интоксикации:
- резкая общая слабость;
- полное отсутствие аппетита.
Видим Объективно:
Состояние Средней тяжести или Тяжелое
Сознание ясное
Кожные покровы бледные, иногда цианотичный румянец на щеках, и больше выражен на стороне поражения.
Больной занимает Вынужденное положение, лежит на больном боку, но с приподнятым изголовьем, так как в легких у него газообмен снижен и есть выраженная одышка.
Физикальные данные (пальпация + перкуссия + аускультация) зависят от размера Абсцесса и от того, на какой глубине он залегает,
При небольшом Абсцессе что будем видеть при осмотре?
| I период (ДО вскрытия гнойника)
| |
| Осмотр | Отставание пораженной части Гр.Клетки в акте дыхания. |
| Пальпация | Отмечается болезненность по ходу межреберных промежутков, если воспалена реберная Плевра. Голосовое дрожание над гнойником – УСИЛЕНО, так как легочная ткань уплотнена. |
| Перкуссия | Полость, заполненная гноем – укорочение легочного звука вплоть до тупого. |
| Аускультация | Синдром плотной ткани – БРОНХИАЛЬНОЕ дыхание. |
| II период (Вскрытие гнойника)
| |
| Осмотр | Отставание пораженной части Гр.клетки в акте дыхания. |
| Пальпация | Голосовое дрожание УСИЛЕНО, т.к. легочная ткань все еще уплотнена. |
| Перкуссия | Укорочение Легочного звука. |
| Аускультация | БРОНХИАЛЬНОЕ дыхание и влажные Средне- и Крупнопузырчатые ХРИПЫ. Через бронх в опорожнившуюся частично полость абсцесса заходит воздух, а гной уже разжижился, поэтому образуются пузырьки. |
| II период ПОСЛЕ вскрытия гнойника
| |
| Осмотр | Обе половины Гр.клетки одинаково участвуют в акте дыхания, потому что уже уплотнения нет, там пустая полость. |
| Пальпация | Голосовое дрожание одинаково по всем легочным полям, потому что патологии уже нет. |
| Перкуссия | Полость пустая - ТИМПАНИЧЕСКИЙ звук |
| Аускультация | АМФОРИЧЕСКОЕ дыхание |
= II Период (Вскрытие и ПОСЛЕ вскрытия)
Начинается с момента вскрытия полости и отхождения мокроты через бронх.
Вскрытие (прорыв) чаще происходит ночью. Внезапно возникает приступ кашля, больной вскакивает с постели с отделением мокроты от 500 мл «Полным ртом». Мокрота часто зловонная, иногда невозможно находиться в палате с таким Больным другим пациентам.
Чаще гнойная мокрота Двуслойная:
Нижний слой – зеленоватого цвета, густой, это гной.
Верхний слой – мутновато-желтый.
Очень редко мокрота бывает Трехслойная. Но это уже надо думать о гангрене.
Постепенно по мере отхождения мокроты состояние Больного улучшается,
снижается Т, уменьшается Одышка, появляется аппетит.
Но кашель с отделением мокроты остается. Только теперь эта мокрота не отходит «Полным ртом». Какое-то время остается субфебрильная Т.
В это время Больному надо, в зависимости от того где находится Абсцесс, советовать принимать соответствующее положение тела, для лучшего отхождения мокроты. Если Абсцесс в верхних долях, то лучшее положение – вертикальное. Если Абсцесс в нижних долях справа, то Больному лучше ложиться на здоровый бок и опускать головной конец.
Когда у Больного происходит прорыв, и когда выделяется большое количество мокроты, то если это была обтурация инородным телом, то оно (инородное тело) выходит наружу (косточка и т.д.).
Через 6 – 8 недель на месте полости образуется грубая соединительная ткань (рубец) и наступает выздоровление.
Если Абсцесс сохраняется более 3-х месяцев, то формируется полость с грубыми фиброзными стенками. Это Хронический Абсцесс Легкого.
Этот Хр.Абсцесс Легкого протекает с обострениями 2-3 раза в году. И с более-менее длительной ремиссией. При обострении будет усиливаться кашель с выделением гнойной мокротой. При Хр.Абсцессе Легкого он уже связан с бронхом. Будет повышаться Т, симптомы интоксикации, кровохарканье. И, так как там гной все время есть, то симптомы гнойной интоксикации будут: Больные худеют, пальцы в виде барабанных палочек, а ногти в виде часовых стекол.
ОСЛОЖНЕНИЯ:
Эмпиема Плевры (Гнойный Плеврит);
Кровохарканье;
Легочное кровотечение;
Пневмоторакс;
Гнойный Медиастенит (воспаление Средостения).
Летальность от Абсцесса = 5-10% (это много).
ДИАГНОСТИКА
КАК (Клинический анализ крови):
В I период – очень выраженный Лейкоцитоз, а сдвиг влево – до МИЕЛОЦИТОВ, т.е. не только там палочкоядерные Л., но даже Миелоциты.
Очень высокое СОЭ = до 40 мм/ч.
Анемия
Лимфопения.
БАК (Биохимический анализ крови):
Гипопротеинемия;
Диспротеинемия;
Сиальвые кислоты повышены;
Фибриноген повышен.
Рентгенологически при Абсцессе легкого:
В I период рентгенолог напишет, что «Виден участок интенсивного гомогенного затемнения (или «участок инфильтрации легочной ткани», это одно и то же) с четкими границами и неровными краями.
В II периоде на фоне инфильтрации появляется просветление, то есть полость с горизонтальным уровнем жидкости.
Исследуют мокроту:
При Микроскопии – много лейкоцитов, эластические волокна, обрывки некротизированной легочной ткани.
Проводят бронхографию, КТ, МРТ, УЗИ.
При Гангрене Легкого Клиника такая же.
Течение более тяжелое.
Симптомы интоксикации больше.
Мокрота шоколадного цвета до 1 литра и более. И она ТРЕХСЛОЙНАЯ.
Рентгенологически при Гангрене:
«На фоне массивного затемнения определяются множественные мелкие просветления неправильной формы с уровнем жидкости».
Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 850; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!