Хроническая Обструктивная Болезнь Легких

Диагностика внутренних болезней

ОСТРЫЙ БРОНХИТ

 

БРОНХИТ – острое воспаление стенки бронхов.

 

Этиология:

- вирусы (риновирусы, аденовирусы);

- бактерии (пневмококки, гемофильная палочка);

- действие физических факторов, вдыхание щелочей, кислот;

- вдыхание паров холодного/ горячего воздуха;

- аллергены, пыльца растений.

 

Предрасполагающие факторы:

- курение, употребление алкоголя;

- влажный атмосферный воздух;

- нарушение носового дыхания;

- хронические очаги инфекции (синуситы, отиты, тонзиллит);

- заболевания сердца, которые сопровождаются застоем крови в МКК (малый круг кровообр).

 

Классификация Острых Бронхитов (ОБ)

По этиологии ОБ:

1. Инфекционные,
2. Неинфекционные (физические, химические факторы),
3. Смешанные,
4. Неуточненной этиологии.

Пго патогенезу:

1. Первичные,
2. Вторичные (развиваются на фоне каких-то  инфекций).

 

По уровню поражения бронхиального дерева (какие бронхи поражены):

1. Проксимальные (поражаются КРУПНЫЕ бронхи),
2. Дистальные (поражаются СРЕДНИЕи МЕЛКИЕ бронхи),
3. Бронхиолиты (поражаются МЕЛЧАЙШИЕ бронхи и БРОНХИОЛЫ).

 

По характеру воспаления:

1. Катаральные,
2. Гнойные.

По течению:

1. Острые       = до 2 недели
2. Подострые  = 3 недели
3. Затяжные = 4 недели

 

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТАНАТОМИЯ

Воспалительный процесс носит НИСХОДЯЩИЙ характер, т.е. вирусы или бактерии попадают в нос, носоглотку, гортань, трахею, далее спускаются в бронхи.

Что происходит в слизистой бронхов при попадании в нее вирусов/бактерий:

-> Увеличивается приток крови

-> Повышается проницаемость сосудистой стенки,

-> Бокаловидные клетки выделяют слизь

-> Просвет бронхов суживается.

 

Как это проявляется клинически?

Клиника Острого Бронхита:

Чаще всего ОБ начинается с субфибрильной Т, недомогания, насморка.

Основное клиническое проявление Острого Бронхита – КАШЕЛЬ (т.к. отек, сужение бронхов).

Вначале Кашель сухой, с небольшим отделением слизистой мокроты,

При поражении Трахеи – КАШЕЛЬ приступообразный, возникает при внезапной перемене температуры окр.среды, если человек вышел из холода в тепло или из тепла в холод.

При трахеите, кашель усиливается.

При Трахеите м.б. жжение, саднение, царапанье за Грудиной.

При поражении ГОРТАНИ:

Кашель лающий, появляется охриплость голоса.

Если Бронхит развивается на фоне Гриппа, то будут помимо симптомов Бронхита, симптомы Гриппа. Начало заболевания – с высокой Т, светобоязнь, слезотечение, ломота в теле.

Если поражаются Мелкие и Средние Бронхи, то основным клиническим проявлением Острого Бронхита будет – ОДЫШКА. Так как мелкие бронхи не имеют каркаса и при даже нормальном выдохе они суживаются, а если еще и воспаление, то воздух выдыхаемый будет встречать препятствие при выдохе.

На 2 – 3 день Кашель становится менее мучительный,

а на 5 – 6 день Кашель становится влажный с отделением слизисто-гнойной или гнойной мокроты. Если это гноцная мокрота, то возбудитель – бактерия.

 

Осмотр при ОБ

Состояние удовлетворительное или ср.тяжести.

На губах м.б. герпес.

Зев и Глотка гиперемированы.

При выраженной интоксикации м.б. точечные кровоизлияния на Зеве и в области Глотки.

Кожные покровы – обычной окраски.

 

 Осмотр + Пальпация + Перкуссия + Аускультация Органов Дыхания.

 

Поражены – БРОНХИ, Легочная ткань не задета.

Что увидим при Осмотре Грудной клетки?

При осмотре грудной клетки	обе половины грудной клетки ОДИНАКОВО УЧАСТВУЮТ  в акте дыхания.
Голосовое дрожание	ОДИНАКОВО по всем легочным полям.
Перкуторно	ЯСНЫЙ ЛЕГОЧНЫЙ ЗВУК.
При аускультации	Дыхание  ЖЕСТКОЕ и СУХИЕ ХРИПЫ При отделении жидко
При отделении жидкой мокроты	Появятся ВЛАЖНЫЕ хрипы, чаще Среднепузырчатые хрипы, которых после кашля становится меньше

 

 

БРОНХИОЛИТ

 

Особая форма Острого Бронхита – БРОНХИОЛИТ.

Это тяжелое воспаление мельчайших бронхов (бронхиол). Развивается он после длительного переохлаждения. Вследствие того, что происходит гиперемия и отек, просвет суживается, а он и норме не большой, то формируется БРОНХИАЛЬНАЯ ОБСТРУКЦИЯ.

Снижается вентиляция Легких и развивается Синдром Эмфиземы, так как выдыхаемый воздух встречает препятствие.

 

Клиника:

Т = 38-39, протекает заболевание очень тяжело.

Основное клиническое проявление – ОДЫШКА ЭКСПИРАТОРНАЯ в покое.

У Больных болезненный Кашель и с отделением скудной слизистой Мокроты.

Сердцебиение. Боль в грудной клетке.

 

Что мы видим при осмотре:

Кожные покровы – ВЫРАЖЕННЫЙ ЦИАНОЗ.

Так как затруднен выдох, то визуально видно, что вспомогательные мышцы участвуют в акте дыхания.

При осмотре грудной клетки:	Грудная клетка расширена, она как бы зафиксирована в положении Вдоха, плечи приподняты. Вспомогательные мышцы участвуют в акте дыхания.
Голосовое дрожание:	ОСЛАБЛЕНО
Перкуторно:	ЛЕГОЧНЫЙ ЗВУК С ТИМПАНИЧЕСКИМ ОТТЕНКОМ или КОРОБОЧНЫЙ Нижняя граница Легких опущена, Ограничена подвижность Легочного края.
При аускультации:	Там где выраженная эмфизема – дыхание будет ОСЛАБЛЕННОЕ ВЕЗИКУЛЯРНОЕ ДЫХАНИЕ Там где не выраженная эмфизема – ЖЕСТКОЕ ДЫХАНИЕ Слышны СУХИЕ РАССЕЯННЫЕ ХРИПЫ и Незвучные Мелкопузырчатые ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ.

 

Течение ТЯЖЕЛОЕ, Бронхиолит длится 1,5 – 2 месяца.

Часто осложняется Пневмонией и Сердечной Недостаточностью.

 

Диагностика

1. Клинический Анализ Крови

- нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево – до 9 – 11* 10 в 9степени.

- ускорено СОЭ до 15 – 20 мм/час

2. Рентгенография – обычно НОРМА при Остром Бронхите.

У некоторых Больных м.б. усиление легочного рисунка

При наличии обструкции повышается воздушность Легочной ткани, так как альвеолы переполняются воздухом. При Эмфиземе рентгенолог напишет, что «повышена воздушность легочной ткани» или напишет «легочные поля прозрачны».

1. Если есть аллергический компонент Острого Бронхита, то тогда в крови повышаются Эозинофилы.
2. Исследование мокроты, но это редко делают.

При микроскопии в мокроте при воспалительном ОБ найдут Лейкоциты, а при аллергическом ОБ найдут – Эозинофилы.

 

ХОБЛ

Хроническая Обструктивная Болезнь Легких

 

ХОБЛ – это первичное хроническое воспалительное заболевание Дистальных отделов дыхательных путей (мелкие бронхи и бронхиолы) и паренхимы (ацинусы) Легких с формированием частично или полностью необратимой бронхиальной обструкции, эмфиземы, обусловленное длительным воздействием на дыхательные пути различных агрессивных факторов, главным образов табака.

*Дистальные отделы дыхательных путей – это мелкие бронхи и бронхиолы.

 Болезнь развивается чаще у предрасположенных к этому заболеванию лиц. Имеется генетическая предрасположенность. В мире – одна из главных проблем.

Среди мужчин = 9,34 на 1000 населения. Среди женщин = 7,33 на 1000 населения.

Среди заболевших преобладают лица старше 40 лет (ср.трудоспособный возраст). Это заболевание не подлежит регрессии и приводит к инвалидности.

В России ХОБЛ болеют 16 млн.чел.

 

Степени тяжести по течению (2003г. в США на Конгрессе):

1- Легкое. ОФВ1/ФЖЕЛ(индекс Тиффно.) меньше 70%. ОФВ1 равен или меньше 80% от должной величины В норме индекс равен или больше 80%

• Непостоянный кашель
• Одышка лишь при значительных физ. Нагрузках или отсутствует

 

2-среднетяжелое ОФВ1/ФЖЕЛ меньше 70%, ОФВ1 равно или меньше 50% от должной величины, после назначения бронхолитиков меньше 80%

• Постоянный кашель, особенно по утрам
• Скудная мокрота
• Одышка при физнагрузке постоянная

 

3 -Тяжелое

• Постоянный кашель
• Одышка в покое
• Цианоз
• Частые обострения

 

4-крайнетяжелое меньше индекс меньше 70%, ОФВ1 равно или меньше 30% от должной величины, после бронхолитиков меньше 50%

• Постоянный кашель
• Одышка в покое
• Симптомы дыхательной недостаточности
• Симптомы правожелудочковой сердечной недостаточности, застой в ЮКК(сосуды суживаются, нагрузка на пр. желудочек)
• Формируется хроническое легочное сердце( ХЛС)
• Отеки
• Цианоз
• Набухшие вены шеи

Этиология

• Курение-4/5 Определяют индекс курильщика- колво сигарет в день* стаж в годах/20( кол во сигарет в пачке)

 

 

Если ИК > 10 пачка лет , то курение достоверная причина развития ХОБЛ

Пассивное курение

Если в семье в присутствии ребенка курит 1 человек, то вероятность развития ХОБЛ -50 %

Если 3 человека- 95%

 

• Загрязнение воздушной среды продуктами сгорания различных топлива, особенно So4 и No2 – 130 млн тонн выброс в мире.

Поднимается вверх, соединяются с кап влаги, превращается в серн и азот кислоту

При вдыхании кислота прижигает реснички , это снижает их движение

 

• Профессиональные вредности

-Органическая пыль( хлопковая, мучная)

-неорганическая (угольная, сланцевая, цементная, кремниевая)

- токсические пары и газы(аммиак, хлор

- газы при электросварке и газосварке

 

• Наследственная предрасположенность( дефицит α1 и α трипсина)
• Частые болезни органов дыхания в детстве
• Малый вес при рождения
• Действие высоких и низких температур, замедляют действие ресничек, потом их
• Дефицит витамина С
• Пожилой возраст
• Вирусы и бактерии-второстепенные инфекционные факторы
• Обострения –большое значение

Патогенез

- табачный дым и газы раздражают холинорецепторы и приводят к бронхоспазмам

- снижается движение ресничек вплоть до полной остановки

-гиперплазия бокаловидных клеток и повышение их функции под действием этиологических факторов

Вырабатывают много слизи поэт бронхиальный секрет становится густым, вязким и засасывает реснички мерцательного эпителия поэтому развивается застой мокроты поэтому спадаются мелкие бронхиолы и снижается вентиляция далее инфекция и инфекционное воспаление слизистой бронха

На месте воспаления развивается соединительная ткань, она развивается неравномерно, поэтому в бронхах будут участки утолщения бронхиальной стенки, участки истончения, гдето стенка будет выпячиваться- бронхоэктазы.

Все это ведет к деформации бронха и обтурации бронха густым секретом, спазм бронхов

Далее бронхиальная обструкция, затем воспалительный процесс переходит в респираторные альвеолы, альвеолярные ходы, стенки, легочные артерии, капилляры, т.е. поражается легочная паренхима, т.о. механизм воспаления при ХОБЛ ведет к формированию 2х основных процессов:

-Снижение бронхиальной проходимости( обструкции)

-эмфиземе

Бронхиальная обструкция формируется за счет:

-обратимого компонента( спазм,отек, гиперсекреция слизи)

-необратимого компонента( спадение мелких бронхов)

На ранних стадиях ХОБЛ бронхиальная обструкция связана с обратимым компонентом, но по мере развития становится необратимой. Эмфизема при ХОБЛ является его симптомом, а не осложнением.

Клиника

ХОБЛ стоит заподозрить у всех пациенто с

- хронич мокрым кашлем продолжающ более 3 х месяцев в году

-кашель

-одышка

- отделение мокроты

 

Клиника неоднозначна, зависит от того что больше поражено:

-бронхитическая форма-если больше бронх

-эмфизематозная форма – если раньше эмфизема

Бронхитическая форма:

- кашель в 40-50 лет, чаще утром или днем, м.б. ежедневным или периодическим , позже-по ночам. Усиление кашля при нагрузке или поднятии тяжестей.

- мокрота к.п. в небольшом количестве -50 мл по утрам, сначала она слизистая, при обострении-станет больше, слизисто-гнойная или гнойная. Если в мокроте прожилки крови то tbc—туберкулез

При обострении

- повыш темп

-Усил кашель

-увел мокроты, чаще-гной

Эмфизематозная форма

-одышка возник на 10 лет позже кашля, сначала при значит физнагрузке. затем обычной, потом малейшей, больные худеют.

 

При обострении

 

-усил одышки

-…

- внелегочные проявления: слабость, усталость, головная боль, плохой сон, депрессии

Осмотр

При бронхитич форме

Больные обычно тучные, среднего роста, атопноэ, сине-серый цианоз.с ине-серый цвет рук, но теплые на ощупь

Грудная клетка-бочкообразная

Голосовое дрожание-ослабленное

Прекуторно- коробочный звук

Аускультация : дыхание жесткое и сухое, свистящие хрипы, кот усиливаются на выдохе

В начальных стадиях формируется легочная гипертензия

Затем снижается нагрузка на прав желудочек, снижается его сократительная способность далее застой в БКК

-цианоз

-набухшие вены шеи

-отеки синим

 

Это синюшные отечники

 

При эмфиматозной форме

- пониженное питание

-пожилые

-атопноэ

-вынужденное положение-сидят , наклонясь вперед, опираясь рукой о колени

-кожные покров-серого цвета

-выдох через сомкнутые губы(трубочкой), пыхтит для облегчения выдоха

-гр клетка-бочкообразная, малоподжвижная

- в акте дыхания вовлечены вспомогательные мышцы и брюшной пресс

- при дыхании втягив нижние межреберные промежутки при вдохе

-перкусссия- коробочный

- при топографической

….

Аускультационно- ослабленное везмкулярное дыхание, сухие свистящие хрипы

Это розовые пыхтельщики

 

При прогрессировании на поздних стадиях- остеопороз,нервные нарушения

 

Диагностика.

• Функция внешнего одыхания.

Основной показатель- Индекс Тиффно меньше 70,

Проволят тест с бронхолитиками( салбутомол и атровент). Они снимают спазм бронхов,но при ХОБЛ обструкция не снимается,больной приходит , измеряет ОФВ1сальбутомол через 20 мин атровент через40 мин, если ОФВ1 возросло на 15-20%-это обратимая обструкция

• Пикфлуометрия( определяют пиковую скорость выдоха)
• Рентгенография легких( исключают рак и tbc)
• Бронхоскопия
• ЭКГ( где найдут ГПЖ)
• Эхокардиография( оценивают состояние легочных сосудов и …)
• Клинически анализ крови.

При обструкции нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево

Ускоренное СОЭ

В крови м.б.ЖДА ( При хрон повыш гемоглобине снижен СОЭ)

Увеличен цветовой показатель

 

• Исследование мокроты
• КТ
• МРТ

Осложнения

• Острая и хроническая ДН
• Правожелудочковая СН
• ХЛС
• Спонтанный пневмторакс

 

Пневмония

Это острое инфекционное воспаление легочной ткани, преимущественно бактериальной этиологии, с обязательным поражением альвеол, накоплением внутриальвеолярного экссудата, и рентгенологически подтверждающимся инфильтратом.

Инфильтра́т (от лат. in — в; filtratus — процеженный) — скопление в тканях организма клеточных элементов с примесью крови и лимфы. Наиболее часто встречаются воспалительный и опухолевый инфильтрат.

Т.е. Пневмонию можно поставить только после рентгена.

Распространенное заболевание.

 

Классификация по этиологии.

· Бактериальное (пневмококковые, стафилококковые, стрептококковые и т.д.)

· Вирусные

· Микоплазменые

· Хламидийные

По патогенезу:

· Первичные (когда возникают на здоровом легком)

· Вторичные (на фоне ХНЗЛ или ССС,  особенно те которые сопровождаются застоем крови в МКК)

По клинико-морфологической характеристике:

· Паренхиматозные (плевропневмония)

· Очаговые

· Интерстициальные (вовлечение в воспалительный процесс интерстициальной ткани, но сейчас это рассматривают как интерстициальную болезнь легких)

По локализации и протяженности:

· Односторонние

· Двухсторонние

· Указывается очаг (какой-то сегмент, доли. Справа-слева и т.д)

По степени тяжести:

· Легкая – температура 38, пульс 90, АД - норма, ЧДД < 25,

· Средней степени тяжести – температура 38-39, пульс 100, ЧДД = 30,

· Тяжелое течение – температура 40, пульс 100, ЧДД = 40

· Крайне тяжелое – температура > 40, пульс > 100, ЧДД > 40.

В 1993 году, Европейским респираторным обществом предложена классификация пневмоний, которая основана на клинике, этиологии и в каких условиях возникла пневмония.

По этой классификации выделяют:

1) Внебольничная или домашняя пневмония, долевая, это та пневмония, которая возникла вне больницы, дома например.

2) Внутрибольничная (госпитальная или нозокомиальная) Пневмония, которая развилась в течении 48 – 72 часов и более после поступления больного в стационар.

3) Аспирационная - попадание в дыхательные пути инородного тела (рвотные массы при алкоголизме, или не соблюдение асептики и антисептики при проведении Гастроскопии).

4) Пневмония, которая развилась на фоне иммунодефицита.

По течению:

· Типичные,

· Атипичные – вызванные внутриклеточной инфекцией (микоплазма, хламидия и легионелла).

По Этиологии:

1) Внебольничная пневмония возбудителем чаще бывает Пневмококк, реже палочка Фридлендера (Klebsiella pneumoniae), Стафилококк.

2)Внутрибольничная пневмония : Грамм - (Синегнойная палочка, Золотистый стафилококк, Энтреробактерии).

3)У больных с иммунодефицитом пневмонию вызывают – Пневмококк , Синегнойная палочка, Клебсиелла.

4)Аспирационная пневмония – Стафилококк, Гемофильная и Синегнойная палочка.

Как возбудитель попадает в легочную ткань:
 * Бронхогенным путем,
 * Гематогенным путем – при сепсисе или инфекционных заболеваниях,
 * Лимфогенным.

Предрасполагающие факторы:

· Возраст (дети и пожилые люди),

· Курение,

· ХНЗЛ (Хр.Неспецифич.Заболевания Легких),

· Заболевание ССС,

· Контакт с птицами или грызунами,

· Путешествия,

· Пребывание большего количества людей в тесном/замкнутом помещении (пневмония с возбудителем – палочкой Легионелла).

Внутренние факторы

· Снижение мукоцилиарного клиренса;

· Снижение фагоцитарной активности макрофагов и нейтрофилов.

 

---

Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 216; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!