Инвазивные бактериальные инфекции
Резкое снижение частоты инвазивных инфекций, бактериального сепсиса и менингита наблюдалось после начала заместительной терапии в обеих группах с 6% до 2,4% (0,003 эпизода с пациентами) и пациентов с CVID с 16,6% до 2,5% (0,0007 эпизоды пациент-год).
Хронические состояния
Бронхоэктазия
За 5-летний период наблюдения показатель распространенности бронхоэктазов увеличился с 47,3% на момент регистрации до 53,7% в прошлом году наблюдения за пациентами с CVID и от 33% до 39% у пациентов с ХЛА. Не было обнаружено существенных различий в уровнях среднего уровня IgG у пациентов, у которых развился (648 ± 171 мг / дл) или не развился (650 ± 147 мг / дл) бронхоэктаза.
В CVID, при однофакторном анализе уровни IgA и IgM, возраст, возраст начала заболевания, пневмония, острый и хронический синусит, спленомегалия показали связь с бронхоэктазом. При множественной регрессии (таблица II ) только возраст (HR для 10-летних интервалов, 1,5; p = 0,0007) и уровни IgA в сыворотке <7 мг / дл (HR 2,4, p = 0,04) независимо были связаны с бронхоэктазом. В XLA обнаружение бронхоэктаза было связано с хроническим синуситом, пневмонией, возрастом и продолжительностью заболевания путем одномерного анализа. При множественной регрессии (таблица II ) единственным независимым фактором риска для последующего развития бронхоэктаза была пневмония (HR 22,2, p <0,0001). Наличие бронхоэктазов было выше у пациентов старше 5 лет на момент постановки диагноза ( p = 0,001, высокая задержка диагноза) и у пациентов с ассоциированным состоянием хронического синусита (HR, 3,84, p = 0,05). В отличие от наших предыдущих наблюдений [ 12 , 19 ], продолжительность заболевания не была фактором риска для бронхоэктаза.
|
|
|
Спленомегалия
В CVIDs увеличение селезенки является общим нахождением у пациентов с гранулематозным заболеванием и / или хронической лимфатической гиперплазией [ 22]. Однако его распространенность намного выше, чем в отношении связанных с CVID состояний [ 17 , 19 ]. В нашей группе пациентов с CVID распространенность пациентов с спленомегалией (продольный диаметр> 12 см, идентифицированная ультразвуком) увеличилась за период наблюдения с 31% до 42,3%. Установлено, что низкий уровень IgA и IgM, возраст, возраст начала, бронхоэктатический синдром, острый и хронический синусит, пневмония, хроническая лимфатическая гиперплазия и аутоиммунитет связаны с спленомегалией путем одномерного анализа. При множественном регрессионном бронхоэктазе (HR 2.6, p = 0,0003) и низком уровне IgA ( p = 0,004) были независимыми факторами риска спленомегалии (таблица II ). По анализу ROC статистически выбранное значение отсечки для уровней IgA составляло 7 мг / дл (чувствительность 70,2%, специфичность 61,1%). Пациенты с IgA <7 мг / дл имели повышенный риск спленомегалии (HR 2,2, p = 0,02).
|
|
|
Хронический синусит
В когорте CVID распространенность пациентов с хроническим синуситом увеличивалась с течением времени с 45,3% при регистрации до 52,2% в CVID и от 50% до 51% в XLA. В CVID его появление было связано с уровнем сыворотки IgA <7 мг / дл (HR 3.7, p = 0,02) и острым синуситом (HR 11,5, p <0,0001, таблица II ). В XLA хронический синусит был высоко связан с бронхоэктазом (HR, 3.8, p = 0.005).
Обсуждение
События, которые определяют патогенез инфекции, зависят от большого диапазона переменных, связанных с конкретными инфекционными организмами, и общего иммунологического состояния хозяина. В первичных недостатках антител, где дефектом является невозможность получить эффективный ответ антитела на патогены, только антитела IgG могут быть заменены внутривенным или подкожным введением. Доказательства эффективности замещения иммуноглобулина были продемонстрированы в небольших исследованиях, сравнивающих дозу иммуноглобулина с высокой и низкой дозой и от нескольких обсервационных исследований [ 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 15 , 17, 18 , 19 , 23 ]. Недавно исследование Chapel et al. [ 9 ] и метаанализ [ 10 ] о влиянии корытного IgG на заболеваемость пневмонией свидетельствуют о том, что риск пневмонии может постепенно снижаться при более высоких уровнях IgG до уровня «биологического» [ 11 ]. Были предложены дозы замены более 600 мг / кг / месяц и уровни корыта> 1000 мг / дл. В этом контексте, что мы узнаем из этой «реальной жизни» наблюдения пациентов, получавших более низкие дозы, общепринятой практики во многих иммунологических центрах?
|
|
|
Клинические фенотипы CVID и XLA, наиболее распространенные симптоматические первичные недостатки антител, требующие долговременной замены Ig, довольно варьируемы даже в пределах одного заболевания или синдрома. Таким образом, предлагаемый уровень IgG защитного прогиба 1000 мг / дл не может считаться общей целью, и только крупные перспективные многоцентровые исследования могут помочь идентифицировать подгруппы пациентов с высоким риском инфицирования. В этом проспективном исследовании были определены прогностические маркеры и факторы риска для связанных клинических сопутствующих заболеваний в большой когорте пациентов с первичными недостатками антител в течение длительного кумулятивного периода наблюдения. После начала заместительной терапии наблюдалось снижение частоты тяжелых острых инфекций. Впоследствии эта заболеваемость оставалась низкой и постоянной с течением времени. Уровни IgG корыта, измеренные во время каждого эпизода пневмонии, были чрезвычайно переменными и не были ниже у тех пациентов, которые испытали один или несколько эпизодов пневмонии. В XLA единственным фактором риска совместной заболеваемости, выявленным при пневмонии, было наличие бронхоэктаза, а бронхоэктазис был основным фактором риска развития пневмонии. Это означает, что для изменения клинического курса XLA наши усилия должны быть направлены на профилактику пневмонии. Такое же наблюдение было частично справедливо для CVID, в котором бронхоэктазис был основным фактором риска развития пневмонии, тогда как возраст и низкий уровень IgA, но не пневмония, были основными факторами риска для бронхоэктаза. Более того, наши данные позволили выявить клинический фенотип, характеризующийся высоким риском пневмонии: пациенты с низким уровнем IgG и IgA при диагнозе;
|
|
|
Международные руководящие принципы по замене иммуноглобулина предполагают аналогичную месячную дозу IgG для введения в XLA и CVID [ 1 ]. В нашем исследовании средняя доза IgG, вводимая пациентам с XLA, была выше, чем у пациентов, получавших CVID. Этот выбор может отражать большее опасение врачей относительно риска тяжелых инфекций в XLA. Подобная изменчивость была недавно обнаружена группой Чапел [ 9]. Как в XLA, так и в CVID, мы не смогли идентифицировать уникальный уровень IgG-корыта и оптимальную дозу для замены IgG для предотвращения пневмонии из-за важной роли прогрессирования заболевания легких как фактора риска. Однако, когда данные проспективного исследования были объединены с ретроспективными данными, мы обнаружили, что в CVID риск возникновения пневмонии повышался у пациентов, которые не достигли уровня IgG> 400 мг / дл. Эта цифра не была очевидна в недавней работе Chapel et al. [ 9], поскольку у них не было ни одного уровня IgG, который был таким низким. Эти данные не показывают, что уровень IgG защитного прогиба составляет 400 мг / дл, но он указывает на более высокий риск развития пневмонии при низких уровнях IgG. Наши результаты побудили нас поддержать еще спорную рекомендацию начать лечение с заменой Ig, даже до развития тяжелой инфекции, когда IgG находится на низком уровне.
Низкий IgG и IgA при диагнозе и очень низкий уровень IgA в проспективном исследовании, отражающий тяжелое нарушение процесса переключения изотипов, были основными независимыми факторами риска для осложнений легких, подтверждая, что потеря функции памяти В-клеток является основной причиной CVID-инфекционных -соединенные клинические состояния, как показано в CVID с бронхиастисом [ 24 , 25 , 26]. Была предложена классификация CVID, основанная на частоте В-ячейки памяти, но как этот биомаркер связан с клиническими фенотипами CVID, остается неопределенным [ 27 , 28]. В то время как инфекции являются основной причиной заболеваемости у всех пациентов с ХАЛ, то же самое может быть неверно для всех CVID. Фактически, неинфекционные осложнения (аутоиммунитет, лимфоцитарная гиперплазия и энтеропатия) являются уникальными клиническими фенотипами в подгруппе пациентов с CVID, которые могут не развиваться при инфекциях и могут иметь неясную пользу от замены Ig [ 13 ]. Эффект терапии иммуноглобулинами при замещающей дозе для неинфекционных сопутствующих заболеваний (аутоиммунитет, лимфоцитарная гиперплазия и энтеропатия) еще предстоит установить.
Мы пришли к выводу, что уникальный общий уровень IgG в защитном проходе у пациентов с дефицитом антител останется неопределенным из-за главной роли прогрессирования заболевания легких. Помимо замены Ig, что значительно способствовало сокращению инвазивных инфекций, следует подходить к стратегии уменьшения повреждения легких. Наше продолжающееся исследование представляет собой призыв к дальнейшим перспективным оценкам, которые должны анализировать эффективность замены Ig на различных клинических и иммунологических формах дефицита антител.
ИСТОЧНИК: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21365217
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 183; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!