Часть II ПИСЬМО: НАРУШЕНИЕ И ВОССТАНОВЛЕНИЕ 15 страница
Примером такого рода ИД может служить отсчитывание либо от 100 по 7, либо поочередно по 5, по 7 и т.д. Было проведено 3 серии экспериментов с каждой группой испытуемых — «теменной» и «лобной».
Задача первой серии заключалась в выявлении основного фактора, нарушающего устный счет у этих больных. С этой целью предлагалось выполнение следующих заданий: отсчитывать устно: а) от 100 по 7, б) от 100 по 3, в) от 100 по 13.
Во второй серии опытов мы попытались выявить, какое звено сложной структуры операции последовательного вычитания оказывается нарушенным. Для этого в опыте последовательно выносилось вовне выполнение то одного, то другого звена: сначала давалось в написанном виде условие задания, затем больному разрешалось писать промежуточные результаты, позже — давалась в готовом виде последовательность счетных операций и т.д.
Задачей третьей серии опытов было выяснение роли громкой речи (проговаривания) в счетных операциях. В этом случае проводились опыты с включением и выключением проговаривания в процессе выполнения указанной серии арифметических действий. В результате были выявлены следующие нарушения счета у больных исследуемых групп.
Для всех подгрупп больных с лобным синдромом общими были дефекты удержания промежуточного результата, отсутствие потребности в сличении полученных результатов с исходными данными, нестойкость цели действия.
|
|
|
Характер ошибок и механизм их происхождения оказались неодинаковыми. У группы больных с нарушением избирательности в действиях, с дефектами ориентировочной основы действия и т.д. (поражение полюсных, конвекситальных отделов) нарушения проявились в невозможности оттормозить побочные связи, развернутая программа действия замещалась реакцией уподобления, нарушалось понимание выполняемых операций и всей деятельности в целом. Деятельность по счету протекала на низшем, непроизвольном уровне. На высшем (произвольном) обнаруживалось нарушение осознания своих действий и их понимания. Время выполнения задания колебалось от близкого к норме до очень большого.
Больные с поражением базальных отделов левой лобной доли в силу импульсивности в дейстиях, нестойкости внимания допускали ошибки по типу уподобления наглядному признаку, пропуски последней операции (из двух) в вычислениях с переходом через десяток. Например, 100 — 7 = 93; 93 - 7 = 90 (93 - 7 разбивается на две операции: 1) 93 - 3 = 90 и 2) 90 -4 = 86). Время выполнения вычислительных операций мало отличалось от нормального, а иногда превышало его из-за указанных ошибок.
У больных с поражением зад нелобных отделов мозга в этом задании отчетливо обнаружились дефекты переключения, проявляющиеся в персеверациях. Инертность возникающих стереотипов, обусловливающих нарушение счета у этих больных, проявлялись не только в пределах разных заданий (переключение с одного вида задания на другое), но и в пределах одного задания (переключение с одного звена действия на другое). В заданиях же, в которых требуется максимальная подвижность счета (поочередное вычитание из сотни то пятерки, то тройки), дефекты переключения, персеверации проявляются в наиболее четком виде. Нарушения счета у больных с заднелобным синдромом (левое полушарие) иногда осложнялись персеверациями в речи.
|
|
|
Совсем другая картина нарушения обнаружена у больных с поражением теменно-затылочных отделов мозга. И в этой группе имели место нарушения выполнения серийного счета, однако характер ошибок и механизм их появления принципиально отличаются от «лобной» группы больных. У них имела место либо полная невозможность выполнения задания в устной форме, либо появлялись ошибки, связанные, с одной стороны, с полным распадом понимания внутреннего состава операций и их последовательности в арифметических действиях, а с другой — выполнение конкретных операций счета затруднено из-за пространственных нарушений. Отсюда возникают и задержки в выполнении задания, и ошибки в счете. Таким образом, в специальных опытах проявились те же ошибки и механизм их появления, о чем говорилось выше в специальной главе.
|
|
|
Разница в структуре нарушения счета у двух исследуемых групп больных обнаружилась особенно отчетливо в тех сериях опытов, которые ставили своей задачей поиски адекватных методов преодоления этих дефектов. С этой целью в опытах поочередно выносились наружу отдельные элементы действия вычитания. Сначала больному разрешалось записать исходное уменьшаемое, а все остальное он должен был выполнять устно. В следующих экспериментах разрешалось записать исходное уменьшаемое и вычитаемое, а полученную разность, которая становилась уменьшаемым в следующей операции, больной должен был сохранять «в уме». И наконец, в последних опытах этой серии экспериментов наружу выносились все данные условия, а также и получаемые результаты. Результаты опытов были следующими.
Оказалось, что для больных с поражением лобных областей мозга значительный эффект дает лишь вынесение наружу всех данных условия (уменьшаемое и вычитаемое) и промежуточного результата вычитания (разности). Вынесение вовне только условия задания не дает положительных результатов. Опора на вынесенные наружу данные условия и промежуточные результаты организует поведение больного при выполнении задания, создает условия для последовательного выполнения всех звеньев счетной операции. Следует учесть также, что этот метод вынесения наружу всей структуры счислительных операций, их последовательности не только организует деятельность, делая ее осознанной и видимой, но и упрощает сами операции, выполнение которых часто требует лишь сохранности счислительных навыков. Например, действие 105-57 есть сложное действие с тремя операциями: 57 —2 = 55, 105 - 55 = 50, 50 - 2 = 48. Но даже действие, разложенное на простые операции, больные первой (лобной) группы не могли самостоятельно выполнить, так как здесь имеют место операции с большими числами, и все операции связаны в целостное действие с пониманием взаимоотношений чисел и операций с ними. Именно это звено в структуре счета (и в целом в ИД) оказывается нарушенным, что и приводит к существенному специфическому первичному нарушению счета у больных с поражением префронтальных отделов лобной зоны левого и правого полушарий.
|
|
|
Следует обратить внимание и на вопрос о влиянии речи на протекание счета у группы больных с лобным, и прежде всего, с заднелобным синдромом. Речь этой группе больных не помогала — она не организовывала деятельность этих больных и не регулировала ее, а часто еще больше ухудшала выполнение задания из-за побочных вербальных вплетений, неправильного называния чисел и др. Мы уже отмечали, что нарушения счета у группы больных с заднелобным синдромом осложняются персеверациями в речи. Исключение громкой речи в процессе обучения этих больных счету оказалось эффективным и необходимым условием успешного обучения.
Для группы больных с первичной теменной акалькулией наибольший эффект дала та система внешних опор, которая выносит вовне не условия задания и промежуточные результаты, а структуру (последовательность операций) арифметического действия и направления отсчета. Вынесение наружу всех элементов задания не привело к нужным результатам. Кроме того, в отличие от больных «лобной» группы, непеременным условием эффективного восстановления счета у «теменной» группы больных оказалась опора на проговаривание.
Обратимся к анализу конкретных данных исследования. Остановимся подробно на анализе механизма нарушения счета у группы больных с поражением заднелобных отделов левого полушария. Данные исследования счета у других групп больных с лобным синдромом были приведены выше.
Больной Б., 52 лет, с высшим образованием, по профессии почвовед. Был оперирован по поводу удаления опухоли из заднелобных отделов. Опухоль прилегала к твердой оболочке и уходила вглубь левой лобной доли в ее задних отделах. В нейропсихологическом статусе больного отмечался выраженный заднелобный синдром с нарушением динамики высших корковых функций, с отчетливой патологической инертностью в речевой и двигательной сферах, проявляющейся в персеверациях. Интеллектуальные процессы также пострадали в связи с дефектами переключения с одного элемента (или звена) действия на другой.
Задача первой серии опытов заключалась в выявлении механизмов нарушения отсчета и проводилась она в устной форме без опоры на внешние средства.
Опыт № 1 (выписка из протокола)
Больному дается инструкция отсчитывать последовательно от 100 по 7, весь процесс ведется вслух.
Больной. 93, 96... т.е. 93, 86... 79... 72... 65... (пауза 40 секунд)...60, нет... 65...60...нет, не 60... 93...т.е. 90, нет, 86, 74, т.е.79, 71, т.е. 72,65, 68, т.е. не 68, а 61, 70, 77.
Отсчитывание практически оказалось невозможным, больной с трудом выполняет задание, не удерживает промежуточных результатов, персеверирует прежние числа (93, 96 и др.), персеверирует разряды и дает неполную программу расчленения числа (70, 77).
Педагог. Начинайте сначала.
Больной. 100 минус 7 это 93, минус 7, это 90... 94, 94 минус 7 это... минус 4... минус... 93, нет 83...
В этой краткой записи мы видим и персеверации, и уподобления — больной вместо операции (93 - 3) - 4 проделывает операцию, в которой он просто сносит в ответ оставшуюся часть (4) от 7 и получает 94. То же самое мы видим и в операции (94 - 7), где больной вместо операции (94 - 4) - 3 = 87 совершает упрощенную операцию 94 - 4 = 90, оставшуюся «тройку» сносит в ответ и получает 83. На выполнение 1-го и 2-го заданий ушло 6 мин 15 сек.
Еще большие трудности того же характера обнаружились в следующем опыте, в котором больной должен был своевременно переключаться с одного вычитаемого на другое.
Опыт № 2
Больному предлагается поочередно вычитать из 100 то 5, то 3. Все операции выполняются вслух.
Больной. 95, 92... 90... нет, 87, 87, 87... 84, 60, нет, простите, 79, 70...70...(пауза 50 сек)... 76, 73, 75...т.е.... 68... 63... 60, 55, ... 53, нет, 93, нет, 53, 44...(пауза 18 секунд)... 70, 73 (отказ). Не могу больше.
Время выполнения 5 мин 50 сек.
В этом усложненном опыте мы обнаруживаем помимо ошибок, имевших место в опыте № 1 (персеверации, уподобления, неполная программа расчленения числа), еще и ошибки переключения. Больной с трудом переключается с вычитания 5 на 3; кроме персевераций внутри данного задания, имеют место персеверации чисел из прошлого задания.
Все эти трудности переключения, персеверации, уподобления, упрощение программы действия и составляют механизм нарушения счета у больных с поражением заднелобных систем мозга.
После проведения первой серии опытов была поставлена задача уточнить психологическую структуру нарушения процесса счета, выявить наиболее пострадавшее ее звено. С этой целью поочередно выносились наружу отдельные элементы условия задания — сначала уменьшаемое, затем вычитаемое, а позже вынесли вовне и сделали внешней опорой промежуточные результаты отсчета и саму динамику процесса и последовательность его операций.
Вынесение вовне исходного уменьшаемого не сократило ни времени выполнения задания, ни количества ошибок. Никакого эффекта мы не получили и при выписывании на карточку вычитаемых, а также совместного вынесения вовне вычитаемых и исходного уменьшаемого. Больные и при этих внешних опорах продолжали работать так же, как и в опытах первой серии. Приведем примеры.
Зато вынесение наружу промежуточного результата отсчета и опора на выписанную в карточке последовательность процесса отсчета дали значительный эффект: время выполнения операции сократилось в несколько раз, ошибки были сведены к нулю.
Начиная с результата «25» на карточке последовательно были выписаны вычитаемые (5 и 3). Поэтому больной работал в этой части эксперимента значительно медленнее, часто возвращался назад, но не сделал ни одной ошибки. Общее время выполнения задания 2 мин. 30 сек (ср.: 5 мин 50 сек в первой серии опытов). Ошибок не было.
Мы привели протоколы, в которых больной выполнял более трудное задание, требующее максимальной подвижности нервных процессов. Принципиально те же результаты были получены и при выполнении больным более простого задания (от 100 по 7).
Эта серия опытов отчетливо подтверждает факт значительного облегчения выполнения действия отсчитывания при вынесении вовне промежуточного результата (разности) счета и линейной схемы последовательного вычитания, что и является, очевидно, основным звеном, нарушение которого приводит к затруднению или полному невыполнению арифметических действий.
У больных с поражением лобных систем мозга часто встречаются ошибки в счете (с переходом через десяток), говорящие о нарушении программы расчленения числа (вычитаемого) на два числа, соответствующих данному примеру (ср.: 82 - 5; 5 = 2 + 3, следовательно: 1) 82 -2 = 80; 2) 80 - 3 = 77). Эти больные нередко вместо дальнейшего вычитания оставшейся части от числа 5 — тройки, сносят ее в разность (82 - 5 = 73).
В этих случаях к описанным способам обучения счету (вынесение во вне всех элементов арифметического действия) следует прибавить вынесение наружу и схемы вычитания одного числа из другого, а именно: на карточке с выписанным условием и результатом счета проставляются два минуса. Эти минусы (или палочки) в этих случаях являются внешним фактором, фиксирующим внимание больного на необходимости выполнения двух последовательных вычитаний.
В третьей серии экспериментов мы исследовали влияние дефектов речи (персевераций) на протекание счетных операций. В предыдущих опытах обнаружились трудности счета, прямо связанные с дефектами речи. Больной часто называл число неправильно, а оперировал с правильным числом. Приведем примеры.
По мере выполнения задания персеверации в речи возрастали, больной переставал контролировать речь и соотносить ее с действиями по счету, и тогда появлялись ошибки в счете, обязанные своим происхождением речевым дефектам. Опыт, проведенный с исключенной речью, показал эффективность этого метода.
Из протокола видно, что в условиях выключенной речи значительно снизилось количество ошибок и изменилось их качество (практически нет персевераций), а также в 3 раза сократилось время выполнения задания. Те же результаты были получены и в опытах с другими больными описываемой группы.
Приведенные материалы показывают, что в основе нарушения счета у больных с поражением заднелобных систем мозга лежат дефекты динамики процесса счета, неудержание промежуточных результатов, персеверации в двигательной и речевой сферах.
Методика обучения счету этой группы больных должна быть направлена на восстановление динамики процесса счета, с одной стороны, и на восстановление общей стратегии поведения в ситуации счета, с другой, на восстановление способности удерживать промежуточные результаты, удерживать последовательность операций и на преодоление двигательных и речевых персевераций. С этой целью полезно создать такую систему последовательных операций, выполнение которых закрепило бы у больного динамику процесса отсчета и его схему (программу).
Совсем другая структура нарушения счета обнаруживается в этом эксперименте у больных с поражением теменно-затылочных отделов мозга.
Больная Л., 59 лет, образование среднее. У больной была удалена арахноидэндетелиома из левой теменной парасагиттальной области. В нейропсихологическом статусе больной отмечались элементы амнестической и семантической афазии, нарушение пространственного гнозиса и праксиса. Чтение и письмо — без дефектов. Счет и счетные операции отчетливо нарушены из-за дефектов пространственного гнозиса: у больной нарушено понимание состава числа, дефектны счетные операции, особенно затруднены счисления с переходом через десяток. Личность больной сохранна, интеллектуальная сфера (кроме счета) без видимых дефектов.
Выписка из протокола
Больной дано задание устно вычитать из 110 по 7.
Больная. 103 значит, отнять 3...100, и еще 3...103, господи, опять 103, надо отнять второй раз? 96, а теперь 89... 82, теперь я отнимаю 2, значит так 2, ой ты, боже мой, а сколько же будет, сколько останется, ага, 80, теперь 80 отнять? Да отнять 5 будет 75, от 75 отнять 7 это будет 72 что ли?..
Педагог. Нет.
Больная. Ах ты, господи, куда же деть 2, никогда не знаю, что делать с этими вот остатками, 68, что ли, тогда. Ах, что же я делаю-то, я правильно делаю? Сейчас, сейчас, можно я проверю все сначала? (Снова отсчитывает от 110 по 7, правильно считает до 47). 47 - 7 = 40, это все просто, 40, 33, а вот опять что делать, 4... 4, значит, отнять опять, или как? 26, опять... шесть минус, значит, а единицу... опять что-то напутала.
Время работы 9 мин 3 сек. Три ошибки, связанные с дефектами направления счета.
Те же трудности испытывала больная и в опыте с попеременным вычитанием двух вычитаемых. Дефектов переключений и персевераций не было, но зато оставались дефекты, связанные с непониманием самой структуры счета и его направления.
Из протокола видно, что оказанная больной помощь не дала положительного результата. Тогда больной была дана карточка, на которой было написано вычитание в развернутой форме — с полным составом операций; кроме того, на карточке указывалось, что две последние операции требуют последовательного вычитания.
2) - 3) -
32-7 =
1) 7 = 2 + 5
2) 32 - 2 = 30
3) 30 - 5 = 25
Опора на данную схему вычитания значительно улучшила процесс последовательного вычитания
Третья серия опытов, предусматривающая исследование влияния громкой речи на процесс счета, проведенная с этими больными, оказалась для них недоступной: все больные сразу же отказывались от выполнения заданий с зажатым языком, аргументируя свой отказ тем, что у них «ничего не появляется в голове».
Таким образом, данные, полученные в специальных экспериментах, направленных на исследование механизмов и структуры нарушения счетных операций у двух групп больных с разными очагами поражения
мозга, подтверждают гипотезу о разных механизмах и структуре нарушения этого вида интеллектуальной деятельности. У больных с поражением заднелобных отделов мозга счетная операция и понятие числа нарушаются вторично и являются следствием повышенной инактивности в поведении, инертности стереотипов, персевераций. В других случаях — при дефектах целенаправленности деятельности, нарушения ориентировки в задании и контроля, нарушения избирательности связей — счет нарушается первично, где возникают дефекты понятия числа и структуры счетных операций. И наконец, нарушения счета могут быть результатом нестойкости внимания, импульсивности в действиях.
Те же ошибки в счетных операциях у больных с поражением теменно-затылочных отделов мозга (утеря направления отсчета, невозможность разложить арифметическое действие на составляющие его операции и др.) возникают вследствие первичного нарушения восприятия пространственных отношений. Нарушение понятия числа, сложных взаимоотношений чисел внутри десятичной системы, дефекты понимания значения знаков в арифметических действиях — все это идет в синдроме нарушений смысловой сферы речи, в синдроме семантической афазии. И если у больных «лобной» группы акалькулия обусловлена нарушением общей стратегии деятельности, понимания смысла счета и счетных операций, то теменная акалькулия обусловлена дефектами восприятия пространства и понимания значения и смысла арифметических знаков счисления.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 148; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!