Часть II ПИСЬМО: НАРУШЕНИЕ И ВОССТАНОВЛЕНИЕ 8 страница
Поражение заднелобных отделов мозга ведет к нарушению динамики психических процессов, проявляющемуся в патологической инертности раз возникших стереотипов, в дефектах переключения, в персеверациях. Резкая аспонтанность и признаки патологической инертности, особенно явно выраженные в речи и мышлении, усугубляют нарушения счета и делают их трудно преодолимыми. В этих случаях требуется разработка специальных, адекватных природе нарушения методов восстановительного обучения больных счету. Больные этой группы с трудом справляются с заданием, в котором требуется составить данное число из других чисел; они, как правило, инертно воспроизводят два или три всплывших варианта комбинаций чисел.
Так, больная Т. (и.б. № 43391, 40 лет, экономист, с удаленной из заднелобной области арахноидэндотелиомой) смогла выполнить задание, но количество приведенных ею комбинаций чисел оказалось небольшим, и она инертно воспроизводила одни и те же комбинации.
Выписка из протокола
Педагог. Составьте число 10 из других чисел, можете использовать для этого любые арифметические действия.
Больная. 5 и 5; 3, 3, 3 и 1; 4, 5 и 1; 4, 5 и 1.
Педагог. Что нужно сделать?
Больная. Составить число 10 из других чисел... Составить число 10... Составить число 10... (Повторяя инструкцию, больная не приступала к действию.)
Педагог. Составьте число 24. Найдите побольше вариантов чисел, из которых может состоять число 24, в этом ваша цель.
|
|
Больная. Ваша цель... Ваша цель... 24, во-первых, 24... во-вторых, 24, умноженное на 24...
Педагог. Какая же цель? Какое число вам нужно составить?
Больная. 24.
Педагог. Составляйте.
Больная. 24 раз...24 и 1 два... Нет, не то... 24 и 4... нет, не то... (отказ).
При чтении многозначных чисел — персеверации, которые больная не может преодолеть самостоятельно. Число 48220401 больная читает как 48 тысяч, 220 тысяч, 401 тысяча.
Наряду с правильным решением примеров с переходом через десяток (24 + 32 = 56; 62 - 20 = 42) больная замещала правильное решение персеверациями: 35 - 17 = 18; 45 - 29 = 28; 45 - 29 = 49 и т.д.
Особенно четко дефекты счета обнаруживаются при выполнении таких заданий, которые протекают в условиях максимальной подвижности вычислительных операций, например в задании, где от больного требуется последовательное вычитание от 100 по 7 или прибавление по 7 начиная с 5. Трудности этой операции заключаются прежде всего в том, что счет подчиняется здесь внутренним условиям, которые представляют собой постоянно меняющееся динамичное поле.
видим разницу в клинической, нейропсихологической и психологической картинах нарушения счета при поражении разных зон лобных систем. Естественно, что и методы восстановления счета при префронтальном, базальном и заднелобном синдромах будут разными. Также они будут отличаться и от методов восстановления при других формах акалькулии, поскольку во всех этих случаях разные механизмы (факторы) нарушения счета.
|
|
Кратко подведем итоги. Поражения лобных зон мозга ведут так же, как и поражения теменно-затылочных отделов, к нарушению счета и счислительных операций. В отличие от существующих представлений о вторичном нарушении счета при поражении лобных зон мозга, наше исследование позволяет сделать вывод о том, что при поражении лобных систем мозга имеет место первичное нарушение счета — понятия числа и счетных операций. Особенно четко этот дефект проявляется при поражении префронтальных конвекситальных отделов. В этом случае нарушается смысловая составляющая счета, понимание структуры числа и зависимость величины числа от позиционного принципа. Все эти дефекты идут в синдроме нарушения личности, мотивации, с одной стороны, и распада структуры ИД — с другой. При этом синдроме грубо нарушается ориентировочно-исследовательская, поисковая деятельность, замещаемая привычными шаблонами, нарушается и планирование деятельности счета. Вся деятельность больных в этом случае нецеленаправлена, нерегулируема и неконтролируема. В этом синдроме и возникают дефекты понятия числа, его состава, понимания взаимодействия чисел внутри одного числа, понимание сущности арифметических знаков и действий с ними. Кратко уточним клиническую и нейропсихологическую картину нарушения счета при разных вариантах «лобной» акалькулии.
|
|
В клинической картине нарушения дефекты счета проявляются в одних случаях в импульсивных действиях больных, в других — в замедленности и трудностях переключения с одного вида действий на другой, в третьем варианте — в «полевом поведении», не имеющем ничего общего с заданием (например, задание — решить арифметический пример: 9 + 5 = ; больной смотрит по сторонам и говорит: «А-а, это значит 9 стульев, но ведь здесь нет девяти... раз, два, три... только три»). Дети с недостаточностью функции лобных долей также отвлекаются от задания: начинают рисовать или встают и ходят по комнате и т.д. Все поведение в ситуации выполнения задания неадекватно, к своим действиям больные относятся некритично.
Нейропсихологическая картина нарушения. Нарушения счета идут в синдроме нарушения деятельности, ее целенаправленности, регуляции, контроля, нарушения мотивов и потребностей в поведении при отсутствии организации деятельности и разрушения регулирующей роли речи. Фактор — нарушение избирательности и целенаправленностu деятельности. Симптомы: а) отсутствие способностей к самостоятельным действиям с числами, без управления извне; б) непонимание взаимосвязи чисел внутри состава числа; в) сужение объема связей числа, т.е. снижение обобщения и нарушение понятия числа; г) нарушение счетных операций; д) выпадение промежуточных звеньев в счетных операциях; е) всплывание побочных связей; ж) персеверации. Сохраняются узнавание и называние цифр и несложных чисел, таблица умножения, сложение и вычитание в пределах первого десятка, автоматизированные операции.
|
|
Психологическая картина нарушения счета при поражении лобных зон мозга прежде всего характеризуется нарушением произвольного уровня протекания этого процесса. Непроизвольный уровень счета, особенно счислительных операций, нередко сохраняется, что часто приводит к ошибочному выводу о сохранении способности к счету и счетным операциям у этих больных, в то время как на самом деле, как показывают наши экспериментальные данные, сохраняются только навыки; осознанные и осмысленные действия с числами грубо нарушаются.
Методы восстановительного обучения счету при поражении лобных систем мозга
В области проблем восстановления психической деятельности человека методы восстановления высших психических функций, в том числе и счета, у больных с поражением или дисфункцией лобных долей мозга наименее разработаны. Это в равной мере относится и к состоянию методик восстановления ВПФ у детей с недоразвитием (задержкой созревания и др.) лобных систем мозга. Особенно это касается детской акалькулии. Эта область восстановительного обучения нуждается в теоретико-экспериментальном изучении.
Здесь же мы опишем методы, разработанные нами путем эксперимента и прошедшие широкую практику. Наши методы отвечают ряду требований и условий. Первым и важнейшим требованием к методам восстановительного обучения больных с лобным синдромом является их влияние на организацию общего поведения больных и поведения в ситуации обучения. Второе требование относится к правильной постановке задач восстановительного обучения. Третье требование предполагает использование методов, адекватных структуре и механизму акалькулии, и четвертое апеллирует к содержанию методов, их психологической сущности.
Практика обучения этой группы больных показала, что наиболее эффективным направлением в этих случаях является программирование Деятельности больных, которое одновременно является и ведущим Методом. Психологическая сущность этого метода заключается в том, что программа: а) разделяет целостное действие на составляющие его операции; б) выносит эту структуру действия вовне; в) делает действие произвольным и осознанным.
Первое условие восстановительного обучения апеллирует к личности больного и его эмоционально-волевой сфере. Это значит, что все виды работы, решение любых задач и заданий должны начинаться с установления контакта с больным, с выяснения (и создания) интересов больного, системы их отношений, с создания мотива деятельности и ее осмысления больным. Второе условие предполагает умелое использование речи — собственной речи больного и речи педагога. В одних случаях речь выступает в роли организатора и регулятора деятельности больного (а позже и средством саморегуляции), в других — речь фиксирует выполнение задания, связывает речь с действиями больного. Но в некоторых случаях, а именно при поражении заднелобных зон коры мозга правого и левого полушарий, а также и медио-базальных отделов речь может оказаться помехой, и работу нужно проводить с выключенной речью.
В современной психологии мышление рассматривается в тесной связи с действием и наоборот. «На каждом шагу в жизни мы видим переход мысли в действие и действия — в мысль. Эти системы не изолированы друг от друга». (СНОСКА: Выготский Л.С. Избранные произведения М.: Изд-во ЛПП РСФСР, 1956 С. 472.) Действие, преломленное сквозь призму мысли, — это уже другое действие, осмысленное, осознанное. Это другой, высший уровень реализации действия. Именно этот уровень в структуре ИД, в частности в счете, нарушен при поражении лобных систем. Как мы видели выше, этот фактор и лежит в основе лобной акалькулии, что следует учитывать в восстановительном обучении.
Задачи восстановительного обучения этой группы больных:
1) восстановление процессов понимания как составной части мышления;
2) восстановление не формальных операций и действий с числами, а осознанных и осмысленных;
3) восстановление связи мысль — действие (и действие — мысль);
4) восстановление не изолированных действий и операций с числами, а системных, т.е. восстановление понимания целостности арифметического действия и связи операций между собой в структуре арифметического действия; например, в действии 35 - 17: а) 17 + 3 = 20, б) 35 - 20 = 15, в) 15 + 3 = 18 все операции, последовательное выполнение которых приводит к решению задания, взаимосвязаны и представляют собой целостное образование или «систему операций»;
5) восстановление понимания смысла и значения числа.
До начала работы собственно над восстановлением счета следует работать над организацией поведения больного, используя для этого не числовой материал, а картиночный, вербальный и только затем — числовой. Методы организации поведения и деятельности больных многочисленны и разнообразны, мы опишем некоторые из них. Метод классификации картинок (и слов): а) по заданным признакам, б) свободная классификация. Невербальный метод оппозиций (противоположностей): больному дается картинка (дождь, ночь и т.д.), нужно найти картинку с противоположным значением. Вербальный метод слов-антонимов: задача больного найти антонимы к заданному ряду слов (например, толстый — ...; умный — ...; дождливый — ...; сидеть — ... и т.д.). Эти методы способствуют восстановлению концентрации и распределению внимания, пониманию взаимосвязи предметов, явлений (или слов) по определенным признакам, организации и осознанной деятельности и ее осмыслению.
Метод организации, распределения и концентрации внимания. Больным предлагается одна стопка карточек, на которых написаны цифры от 1 до 10 и задание на классификацию: а) положить налево четные цифры, направо — нечетные; б) положить налево 2 нечетные цифры и 2 четные;
Затем предлагается другая стопка карточек, на которых написаны числа второго и третьего десятков (11, 12, 13 и т.д., 21, 22, 23 и т.д.) и дается ряд заданий на различные виды классификации этих чисел. Н а п р и м е р: а) положить налево числа 2-го десятка, а направо — 3-го; б) поочередно класть одно число из 2-го десятка, следующее — из 3-го и т.д.; в) найти и положить числа 11 и 21, сказать, чем отличаются эти числа и т.д.
Таблица Шульте. Эта таблица позволяет проводить разнообразные упражнения больных с числами. Например: а) найти и последовательно показать числа от 1 до 25 (детям от 1 до 10 или 15) и наоборот — от 25 до 1; б) найти и показать четные числа; в) найти и показать нечетные числа; г) показать все числа, которые больше (меньше) 10 и т.д. Эти и другие упражнения активизируют деятельность больных с числами, формируют интерес к работе с ними, восстанавливают произвольное внимание, его распределение и т.д. С детьми этот метод (работа с таблицей Шульте) хорошо проводить с группой (2—3 ребенка) и давать разнообразные «игровые» задания: «Один ребенок показывает пальцем все нечетные числа, а другой сразу вслед за ним все четные» или «Один показывает красные числа, а другой — черные». После этого дается задание: «Первый ребенок должен назвать числа, которые показывал второй, а второй ребенок — числа, которые показывал первый», и т.д.
Все эти и ряд других подобных методов и приемов способствуют:
организации поведения больного,
восстановлению произвольного понимания, торможению импульсивных действии,
активизации деятельности,
программированию деятельности,
восстановлению осознания собственных действий.
У детей эти методы работают также и на восстановление знания чисел, их последовательного ряда. Все эти методы и упражнения применяются на / стадии обучения и направлены на актуализацию (на растормаживание) общих знаний о числе.
На II стадии можно переходить к решению специальных задач восстановления счета, и прежде всего — к восстановлению понимания состава числа, взаимосвязи чисел между собой. В этом случае хорошо использовать метод программированного восстановительного обучения больных составу числа. В качестве материала можно снова использовать таблицу Шульте и числа, написанные на картонных карточках, а в качестве приемов — действия сложения и вычитания. Работа с больными ведется по программам, состоящим из серии последовательных операций, написанных на карточке и лежащих перед больным на столе. Процедура проведения занятия требует: а) постепенного, осознанного и последовательного чтения и вслед за чтением выполнения каждой операции; б) возврата к выполненным операциям, проверки выполнения; в) повторения.
После совместной отработки первой написанной программы делается попытка перевести больного на работу с программой с помощью громкой устной речи, по памяти воспроизводя и выполняя операции, и в конце — на уровне внутренней речи, т.е. «про себя». После этого переходят к следующей программе, которая решает уже другие задачи. Инструкция: я буду читать, а вы внимательно слушайте, а затем выполняйте прочитанное мной задание, затем повторите задание и снова выполняйте. Ниже приведены несколько программ операций с числами.
Программа № 1
1. Покажите первые два числа в таблице (1 и 2).
2. Запишите их в тетради.
3. Сложите их (1+2) и сумму запишите.
4. Покажите следующие два числа (3 и 4).
5. Запишите их в тетради.
6. Сложите их и сумму запишите.
7. Продолжайте работу до цифры 10.
Программа № 2
1. Посмотрите на первую записанную сумму (3) и на таблицу чисел; скажите из каких чисел получилась эта сумма.
2. Еще раз выполните это действие: сложите эти числа и запишите сумму.
3. Посмотрите на следующую сумму (7) и также скажите, из каких чисел получилось число 7.
4. Еще раз выполните это действие: сложите эти числа и запишите сумму. И т.д.
После многократного проведения работы по этим программам, убедившись в понимании и осознанности действий больными, можно переходить к следующей программе.
Программа № 3
1. Напишите, из каких чисел вы получили число 3. Запишите. Выполните действие сложения.
2. Напишите, из каких еще чисел можно получить это число. А теперь сложите.
3. Напишите, из каких чисел вы получили число 7. Запишите, а теперь сложите. И т.д.
После отработки этих действий с таблицей Шульте хорошо провести ряд упражнений с числовыми карточками, на которых записаны те же цифры, с которыми больной уже работал. Задание: 1) Найти числа, из которых можно получить сумму 3 (7, 11, 15 и т.д.). 2) Из каких других чисел, если их сложить, можно получить ту же сумму? Найти эти числа, сложить, записать; проверить, все ли правильно; повторить. 3) Проделать другие (все возможные) операции с этими числами; проверить, правильно ли все выполнено.
Провести ту же работу над восстановлением понимания состава числа с помощью вычитания.
Программа № 4
1.Найдите последовательно все числа от 10 до 1.
2. Покажите числа 10 и 9, отнимите 9 от 10 и запишите ответ.
3. Теперь найдите следующие два числа (8 и 7), отнимите от одного числа другое и запишите результат.
4. Напишите, из каких чисел состоит число 10, 8 и т.д.
5. А теперь сложные задания: покажите числа 10 и 5.
6. Отнимите 5 от 10 и запишите.
7. Покажите, из каких чисел состоит число 10.
8. Покажите числа 9 и 3, запишите.
9. Отнимите 3 от 9 и запишите.
Ю.Покажите, из каких чисел состоит число 9. И т.д. Необходимо варьировать операции с числами, но так, чтобы больной выполнял все операции произвольно, активно, осознанно. Таблица в этом случае выполняет ряд задач: а) является наглядной опорой действий с числами; б) снимает участие запоминания; в) фиксирует и концентрирует внимание; г) выносит вовне внутренний состав числа и связи чисел друг с другом.
После продолжительной работы с материализованными наглядными опорами (таблица, карточки с числами и др.) нужно постепенно переходить к работе в плане устной речи и обязательно с теми числами, с которыми уже работали в предыдущих программах. После этого можно переходить к действиям с другими числами (после первого десятка). Затем таблица Шульте заменяется цифровыми карточками, с помощью которых выполняются разные операции с цифрами и числами с целью восстановления понимания того, что каждое число — целостно и состоит из ряда других чисел, связанных между собой, что является его внутренним составом.
В одной стопке карточек в поле зрения больного находятся цифры от 1 до 10, в другой — числа от 10 и далее. Больному дается задание — составить число 25, найти для этого нужные числа. Дается образец: 5 = 3 и 2; 4 и 1; 1,1,1,1. Задача — найти состав других чисел. Необходимо много и долго работать вариантными приемами с числами по восстановлению понимания числа, его состава и взаимодействия чисел.
Эти методы работы являются подготовительными к восстановлению понятия разрядного строения числа, так как эта характеристика числа также нарушается. Больные испытывают большие трудности, если нужно произвести осознанно и произвольно ряд действий с числом, учитывая его разрядное строение. Больные могут иногда непроизвольно правильно написать число под диктовку, однако осознанно написать число в разрядной сетке, поместив каждое составляющее в соответствующий разряд, представляет для них трудности, так же, как и чтение чисел, состоящих из нескольких классов и разрядов. Не умеют они и оценить количественную сторону числа, если в нем есть нули и т.д. (примеры см. выше). В основе этих трудностей, как мы уже писали, лежит не расстройство пространственного восприятия, а нарушение понимания значения пространственного состава числа, зависимость количественной стороны числа от пространственного, разрядного его строения. Оперировать на непроизвольном уровне с подобными числами (складывать, вычитать) больные могут, но не могут понять разрядного строения числа. Поэтому и в этом случае, как и при первичной теменной акалькулии (о которой мы будем писать ниже), необходимо работать над восстановлением понимания больными разрядного строения числа, преодолевая при этом не пространственные дефекты, а нарушения поведения и процесса мышления. Работа должна проводиться на произвольном и осознанном уровне в структуре деятельности. Ниже опишем некоторые методы.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 138; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!