Рекомендации для исследований
Целесообразным представляется сравнение клинической и экономической эффективности сертралина и КПТ у пациентов с ГТР, которые не отвечают на психообучение и руководства по самопомощи.
Психосоциальное лечение
Разработка психологических методов лечения ГТР имеет тенденцию протекать параллельно с концептуальными изменениями диагностических критериев расстройства, развиваясь от более общих подходов к более специфическим интервенциям.
Ранее психологическое лечение ГТР включало неспецифические интервенции, например поддерживающую терапию и релаксационный тренинг. Первые когнитивно-поведенческие подходы в терапии ГТР (Borkovec & Costello, 1993; Barlow et al., 1992) были сосредоточены на лечении стойкой тревожной возбудимости и часто включали такие интервенции, как:
• прикладная релаксация, повторное воображение (представление навыков преодоления в ответ на тревогу);
• контроль над стимулами (установление лучшего контроля над беспокойством);
• когнитивные подходы, основанные на работах Beck et al. (1985).
В более новых адаптированных методах КПТ подчеркивается специфическая роль беспокойства при ГТР и предпринимаются попытки сосредоточиться на процессе мышления, который лежит в основе расстройства. Примером такого вида КПТ является направленность на неуверенность или метакогнитивная терапия, разработанная Wells (1999), в рамках которой внимание акцентируется на значимости убеждений, касающихся беспокойства, и производятся попытки их модифицировать (Dugas et al., 2007).
|
|
|
Borkovec et al. (2002) дополнили существующие протоколы КПТ межличностными/психодинамическими стратегиями, направленными на паттерны проблемных межличностных взаимоотношений, которые часто отмечаются у лиц с ГТР, и применением теории избегания беспокойства, согласно которой пациенты с ГТР беспокоятся с тем, чтобы избежать переживание негативных эмоций.
Последовательная помощь
Последовательная помощь – схема, которую все чаще применяют в Великобритании (Scogin et al., 2003). Эта модель создана для повышения эффективности работы служб и, таким образом, обеспечения пользы для пациентов. Основной ее принцип – предоставление возможности пациенту с психическим расстройством при необходимости «пройти» последовательные этапы терапии с тем, чтобы способствовать выздоровлению или улучшению состояния при менее интенсивном лечении. Ключевые особенности последовательной помощи следующие: применяемые впервые методы лечения должны быть менее рестриктивными (влияние на пациента в плане стоимости, личного неудобства и затрат времени врача), а модели – самокорригируемыми. Высокоинтенсивную терапию применяют у тех больных, у которых лечение с низкой интенсивностью оказалось неэффективным, или у тех, у кого ожидается низкая эффективность вследствие него. Таким образом, последовательная помощь позволяет создать условия для наиболее полезного использования доступных терапевтических ресурсов (Bower & Gilbody, 2005).
|
|
|
Успешное внедрение модели последовательной помощи является критически важным для практической реализации руководств NICE (Lovell & Bee, 2008). Существуют две концептуальные модели последовательной помощи. Первая – это поэтапная модель, в рамках которой пациент систематически и последовательно продвигается по этапам, то есть все больные сначала получают доказательное лечение с низкой интенсивностью, и только при его неэффективности предлагается терапия высокой интенсивности. В рамках второй, стратифицированной, модели допускается применение более интенсивного начального лечения без проведения менее интенсивных интервенций (Lovell & Richards, 2000). Эта модель была включена в предыдущие руководства NICE, где стратификация определяется степенью функционального ухудшения.
Экономическое бремя тревожных расстройств
Тревожные расстройства связаны c серьезными экономическими последствиями как для пациентов, так и для системы здравоохранения. Andlin-Sobocki et al. (2005) на основании опубликованных эпидемиологических и экономических данных 28 европейских стран оценили затраты, ассоциированные с тревожными расстройствами. Данные об использовании ресурсов здравоохранения (препараты, стационарная и амбулаторная помощь) и производственных убытков, обусловленных тревожными расстройствами, оценивали на основании результатов национального исследования здоровья в ФРГ. Расчетные общие затраты на тревожные расстройства в Европе достигали 41 млрд евро (в ценах на 2004 г.). Средние ежегодные дополнительные расходы на пациента с ГТР (по сравнению с человеком без тревожного расстройства) оценивали в 1628 евро в 2004 г.; из них 76% связаны с оказанием медицинской помощи, а остальные 24% – с производственными потерями из-за утраты трудоспособности (Andlin-Sobocki & Wittchen, 2005). Дополнительные затраты на одного человека при ГТР представляются наибольшими по сравнению с другими тревожными расстройствами, например паническим, агорафобией, социальной фобией и обсессивно-компульсивным расстройством.
|
|
|
Существуют лишь ограниченные сведения об использовании ресурсов здравоохранения при тревожных расстройствах в Великобритании. Согласно статистике госпитализаций в 2007-2008 финансовом году, сообщалось о 8682 госпитализациях (121 359 койко-дней) в связи с фобическими и другими тревожными расстройствами в Англии; из них 747 госпитализаций и 16 733 койко-дня приходилось на ГТР (NHS, The Information Centre, 2009). По данным последнего исследования распространенности психических расстройств в Великобритании, лишь 34% лиц с ГТР получали какое-либо лечение по поводу своего состояния на момент проведения испытания (McManus et al., 2009). Из них 53% принимали препараты, 21% проходил консультирование или другую психологическую терапию и 26% получали лекарственные средства в сочетании с психологическим лечением. Кроме этого, 1% респондентов с ГТР сообщали, что они проходили стационарное лечение за последние 3 месяца, 8% за этот период получали амбулаторную помощь, а 25% обращались в коммунальные и амбулаторные службы в течение последнего года.
|
|
|
Большое количество исследований, в которых оценивали экономические затраты, связанные с тревожными расстройствами, проводилось в США. DuPont et al. (1998) оценили эти расходы в 46,6 млрд долларов состоянием на 1990 г., что составило 31,5% всех затрат на психические расстройства в стране. Предполагаемые затраты были обусловлены использованием ресурсов здравоохранения, например служб охраны психического здоровья, препаратов, стационарного лечения, домов сестринского ухода и амбулаторных посещений (23,1%), производственными убытками (76,1%) и, в меньшей степени, предоставлением таких услуг, как юридические, социальные, а также уход за семьей (0,8%). Greenberg et al. (1999) представили результаты обновленной оценки затрат на тревожные расстройства – по состоянию на 1998 г. они составили 63,1 млрд долларов.
Ретроспективный мультивариантный анализ крупной базы данных обращений в США показал, что лица с тревожными расстройствами, вероятно, чаще пользуются услугами амбулаторных служб охраны психического здоровья по сравнению с контрольной группой; они также чаще обращаются к другим специалистам, например кардиологам и неврологам, и проходят стационарное лечение. Кроме этого, лица с тревожными расстройствами по сравнению с контрольной группой чаще пропускают работу или получают листы нетрудоспособности (Marciniak et al., 2004). Согласно этому анализу, в 1999 г. общие медицинские затраты на человека с тревожным расстройством оценивали в 6475 долларов (Marciniak et al., 2005). В австралийском исследовании расчетные общие медицинские расходы на лечение ГТР состоянием на 1997 г. составили 112,3 млн австралийских долларов (Andrews et al., 2004).
Тревожные расстройства связаны с широким спектром сопутствующих заболеваний, которые ведут к существенному росту общих затрат на здравоохранение. Souеtre et al. (1994) оценили общие прямые и непрямые расходы у лиц, страдающих ГТР с сопутствующими заболеваниями и без них, используя данные о 999 пациентах с ГТР, участвовавших во французском срезовом исследовании. Адаптируя сопутствующие переменные, показатели использования ресурсов здравоохранения (госпитализации, лабораторные обследования, препараты и соответствующие медицинские затраты), было показано, что расходы на пациентов с ГТР с сопутствующими заболеваниями более высокие, чем у лиц без таковых. Кроме того, сопутствующие патологии связаны с ростом количества пропущенных рабочих дней. В частности, сопутствующая депрессия и болевые синдромы оказывают более значимое влияние на затраты по лечению, чем у лиц с изолированным ГТР (Marciniak et al., 2005; Wetherell et al., 2007; Zhu et al., 2009; Olfson & Gameroff, 2007; Zhu et al., 2009).
Эффективное использование ресурсов здравоохранения позволяет увеличить пользу для здоровья лиц, страдающих ГТР, и может снизить затраты системы здравоохранения и общества в долговременной перспективе.
Подготовила Станислав Костюченко
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 82; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!