Цели, неспецифические эффекты лечения и плацебо
Цели лечения ГТР – облегчение симптомов, восстановление функционирования и профилактика рецидивов. Последнее представляется важным, поскольку ГТР является хроническим и часто рецидивирующим состоянием, даже при очевидной эффективности кратковременного лечения (Yonkers et al., 1996). В клинических испытаниях результат лечения определяется стандартизированными оценочными шкалами; выделяют «ответ» на терапию (снижение оценок, как минимум, на 50%) и «ремиссию» (практически полный регресс симптомов). При лечении депрессии в настоящее время более предпочтительной является ремиссия, а не ответ, поскольку лица, у которых практически отсутствуют симптомы, имеют более благоприятный функциональный исход и меньший риск рецидива. Представляется, что это относится и к лечению ГТР.
Многие пациенты с ГТР испытывают симптомы на протяжении длительного времени. Примечательно, что в кратковременных исследованиях плацебо приносит пользу определенной части больных. Например, в контролируемом плацебо испытании эсциталопрама и пароксетина продолжительностью 12 недель более 40% участников отвечали на плацебо, 30% достигали ремиссии (Baldwin et al., 2006). Напротив, в популяционных натуралистических катамнестических исследованиях лиц с ГТР выявлены существенно меньшие уровни ремиссии, чем указанные, – около 15% в год (Yonkers et al., 1996). Это означает, что либо ГТР, несмотря на хронический характер, может отвечать на лечение плацебо и неспецифические аспекты хорошего клинического ведения, или лица, принимающие участие в плацебо контролируемых испытаниях, не являются типичными для гетерогенной группы людей с ГТР в общей популяции. Кроме этого, неизвестно, будет ли у лиц, ответивших на плацебо при кратковременном лечении, сохраняться такой уровень улучшения, несмотря на существующие доказательства, что продолжение медикаментозного лечения, которое дало краткосрочный эффект, помогает предотвратить рецидив (Baldwin et al., 2005).
|
|
|
При оценке эффективности психологической терапии, такой как КПТ и практики релаксации, также важны неспецифические аспекты. Часто лечение оценивают путем сравнения с «листом ожидания» или «традиционным лечением» в контрольных группах. Так, результаты метаанализов указывают на то, что КПТ превосходит контрольный лист ожидания при терапии ГТР, но эти преимущества над поддерживающим психологическим лечением нельзя четко показать (Hunot et al., 2007).
Подобным образом это относится к большому количеству других подходов, которые применяли у лиц с тревожными расстройствами, как, например физические упражнения, молитва, гомеопатические и растительные средства (Jorm et al., 2004). Это свидетельствует о том, что многочисленные немедикаментозные методы имеют смысл и приносят надежду пациентам, могут способствовать тому, чтобы они сами использовали собственные способности для преодоления тревожных симптомов. В настоящее время невозможно определить тех пациентов, которые будут отвечать на неспецифические, а не на специфические фармакологические и психологические виды лечения. Существует точка зрения, что при терапии депрессии ответ на плацебо снижается, если симптомы являются более тяжелыми (Khan et al., 2005). Это значит, что симптоматический эффект антидепрессантов наиболее выражен у лиц с тяжелым течением заболевания. Неясно, насколько это относится к лицам, страдающим ГТР.
|
|
|
Фармакологическое лечение
Согласно результатам контролируемых плацебо испытаний, значительное количество препаратов с различными фармакологическими свойствами могут быть эффективными в лечении ГТР (Baldwin et al., 2005). Традиционно с этой целью применяли бензодиазепины, такие как диазепам, до тех пор, пока не выяснилось, что они часто вызывают развитие толерантности и зависимости (Royal College of Psychiatrists, 2005). Сегодня их рекомендуют применять короткими курсами (2-4 недели). Другим препаратом, лицензированным для применения в лечении ГТР, является буспирон, который действует на определенный подтип серотониновых рецепторов. Однако, подобно бензодиазепинам, буспирон рекомендуется только для кратковременного использования (British Medical Association & the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 2009).
|
|
|
В последние годы для лечения ГТР все чаще стали применять антидепрессанты, в частности СИОЗС (Baldwin et al., 2005). В отличие от бензодиазепинов, антидепрессанты в начале терапии не ослабляют тревогу, а значительное клиническое улучшение может наблюдаться через несколько недель. При лечении антидепрессантами не развиваются толерантность и зависимость, но эти препараты могут вызвать симптомы отмены при внезапном прекращении приема (MHRA, 2004). Также как и СИОЗС, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), такие как венлафаксин и дулоксетин, эффективны при ГТР, впрочем, как и старые, менее селективные трициклические антидепрессанты (ТЦА), например имипрамин. Однако ТЦА не так хорошо переносятся, как новые препараты, и более опасны при передозировке (Baldwin et al., 2005).
Кроме антидепрессантов, при ГТР также эффективны другие средства. В их числе антигистаминные препараты (гидроксизин) и антиконвульсант прегабалин (Baldwin et al., 2005). Для лечения ГТР применяли как конвенциональные, так и более новые «атипичные» антипсихотики – в виде монотерапии и в качестве «дополнения» к лечению СИОЗС, если последние оказались неэффективными (Pies, 2009). Однако по причине большей частоты побочных эффектов при терапии антипсихотическими препаратами в настоящее время их применение ограничено случаями рефрактерных состояний, и их назначают в рамках вторичной помощи.
|
|
|
Поскольку было показано, что многие виды лечения эффективны при ГТР по сравнению с плацебо, существует недостаточное количество сравнительных исследований эффективности различных фармакологических средств. Также не определены надежные клинические и биологические предикторы ответа на терапию. Поэтому выбор фармакологического лечения обычно основывается на профиле побочных действий и ответе на эффективности ранее проведенной терапии у конкретного пациента.
Рекомендации
1. Для лиц, страдающих ГТР с выраженным ухудшением функционирования, или не отвечающих на интервенции 2-го этапа следует:
• предложить индивидуальные психологические интервенции высокой интенсивности или медикаментозное лечение;
• предоставить в устной и письменной форме информацию о вероятной пользе и недостатках каждой модели терапии, в том числе о побочных эффектах и симптомах отмены препаратов;
• при выборе терапии основываться на предпочтениях пациента, поскольку нет четких доказательств превосходства какого-либо ее вида (индивидуальные психологические интервенции или фармакологическое лечение).
2. Если пациент с ГТР отдает предпочтение медикаментозной терапии, следует предложить СИОЗС, в первую очередь сертралин по причине высшей экономической эффективности препарата. Должно быть получено информированное согласие больного, которое фиксируется в документации. Необходимо проводить тщательный мониторинг побочных реакций.
3. Если сертралин неэффективен, в качестве альтернативы предлагают другой СИОЗС или СИОЗСН, принимая во внимание следующие факторы:
• тенденцию вызывать симптомы отмены (особенно при терапии пароксетином и венлафаксином);
• профиль побочных эффектов и возможные взаимодействия;
• риск суицида и вероятная токсичность при передозировке (особенно при лечении венлафаксином);
• ранее проведенная терапия определенным препаратом (в частности, соблюдение режима приема, эффективность, побочные эффекты, симптомы отмены и предпочтения пациента).
4. Если пациент не переносит СИОЗС и СИОЗСН, следует рассмотреть назначение прегабалина.
5. В условиях системы первичной и вторичной помощи для лечения ГТР не следует назначать бензодиазепины; исключение могут составлять короткие курсы терапии во время кризов.
6. В рамках первичной помощи для лечения ГТР не следует применять антипсихотики.
7. Перед назначением какого-либо препарата следует обсудить с пациентом возможные варианты лечения и любые его опасения, связанные с медикаментозной терапией. Необходимо в полной мере объяснить причины назначений и предоставить в устной и письменной форме информацию о:
• вероятной пользе различных видов лечения;
• различных эффектах каждого препарата, его способности вызывать определенные нежелательные реакции, симптомы отмены и лекарственные взаимодействия;
• риске усиления на фоне терапии СИОЗС таких симптомов, как тревога, ажитация и проблемы со сном;
• постепенном развитии (от одной недели и более) анксиолитического эффекта;
• важности соблюдения врачебных предписаний в отношении приема препаратов и необходимости продолжать лечение с целью предупреждения рецидива.
8. Следует помнить о повышенном риске кровотечений, связанном с приемом СИОЗС, в частности у пожилых пациентов и лиц, принимающих другие препараты, которые могут повреждать слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта или препятствовать свертыванию крови (например, нестероидные противовоспалительные средства или аспирин).
В этих ситуациях необходимо рассмотреть назначение гастропротекторов.
9. Пациентам до 30 лет следует назначать СИОЗС или СИОЗСН:
• проинформировать пациента о том, что прием препаратов редко связан с риском суицидальных намерений;
• наблюдать за ними в первую неделю после назначения;
• еженедельно в течение месяца проводить мониторинг на предмет наличия суицидальных намерений и самоповреждений.
10. В отношении лиц, у которых вскоре после начала лечения развились побочные эффекты, следует:
• проводить тщательный мониторинг симптомов (если побочные эффекты у пациента легкие и приемлемы);
• снизить дозу средства;
• отменить препарат и в соответствии с предпочтениями пациента предложить:
– альтернативный препарат;
– психологические интервенции с высокой интенсивностью.
11. Пересматривать эффективность и побочные эффекты препарата каждые 2-4 недели в первые 3 месяца лечения и затем – каждые 3 месяца.
12. Если препарат эффективен, рекомендовать пациенту продолжать его прием, как минимум, один год, так как существует высокая вероятность рецидива.
13. Если пациент с ГТР не отвечает на медикаментозное лечение, следует предложить какую-либо психологическую интервенцию с высокой интенсивностью или альтернативную медикаментозную терапию.
14. Если у пациента с ГТР отмечается парциальный ответ на медикаментозное лечение, следует рассмотреть возможность психологической интервенции с высокой интенсивностью как дополнение к медикаментозной терапии.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 94; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!