Заболеваемость и распространенность
Рекомендации по ведению пациентов с генерализованным тревожным расстройством
Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) – психическое заболевание, характеризующееся стойким и чрезмерным чувством тревоги, а также беспокойством по поводу множества событий и действий. ГТР часто сочетается с другими тревожными и депрессивными расстройствами, а также многими соматическими заболеваниями. В данной статье представлен обзор обновленных рекомендаций по лечению ГТР у взрослых Национального института здоровья и клинического совершенства (NICE, 2011).
Симптомы, проявления и паттерны заболевания
Тревога является симптомом многих психических расстройств, однако, несмотря на это, отдельные типы тревожных нарушений были выделены в системе классификации лишь недавно. Ключевой признак ГТР – беспокойство и опасения, которые не адекватны обстоятельствам. Беспокойство обычно является всеохватывающим, создает проблемы в повседневной жизни, а предмет опасений часто изменяется. При этом расстройстве человек часто не способен контролировать беспокойство, что приводит к ухудшению профессионального и социального функционирования (Tyrer & Baldwin, 2006; Bitran et al., 2009).
Поскольку беспокойство является чрезмерным, генерализованным и с трудом поддается контролю, лица с ГТР, обычно испытывают и другие психологические/соматические симптомы тревоги. Психологические симптомы включают: раздражительность, плохую концентрацию внимания, повышенную чувствительность к шуму и нарушения сна, часто – трудности при засыпании. Соматические симптомы могут проявляться различным образом, например, повышение активности вегетативной нервной системы – повышенным потоотделением, сухостью во рту, сердцебиением, частым мочеиспусканием, дискомфортом в эпигастральной области, усилением или ослаблением перистальтики кишечника, гипервентиляцией с ощущением нехватки воздуха и головокружением. Постоянную тревогу часто сопровождает повышенное мышечное напряжение, которое пациент может переживать как беспокойство, неспособность расслабиться. Оно может приводить к головной, ноющей боли в плечах и спине (Gelder et al., 2006).
|
|
|
ГТР часто сочетается с другими психическими расстройствами, что делает их проявления комплексными. Уровни коморбидности, по данным разных исследований, значительно отличаются и варьируют в пределах 68-93% для диагнозов психических расстройств первой оси (Carter et al., 2001; Hunt et al., 2002; ESEMeD/MHEDEA 2000 Investigators, 2004). Часто встречающиеся сопутствующие расстройства включают:
• депрессивные расстройства (особенно рекуррентная депрессия и дистимия);
|
|
|
• другие тревожные расстройства (паническое расстройство, социальная фобия и специфические фобии);
• соматоформные расстройства (Bitran et al., 2009; Carter et al., 2001; Hunt et al., 2002; Grant et al., 2005; Kessler et al., 2005).
Значимую роль играет сопутствующее злоупотребление психоактивными веществами, особенно среди мужчин (Grant et al., 2005; Kessler et al., 2005b).
ГТР часто сопутствуют такие соматические нарушения, как артриты, желудочно-кишечные и респираторные расстройства, которые по своим проявлениям могут быть схожи с некоторыми соматическими заболеваниями, например, гипертиреозом (Culpepper, 2009; Roy-Byrne et al., 2008; Sareen et al., 2006). Ввиду того, что соматические симптомы тревоги являются ключевыми при ГТР, при наличии соматических заболеваний люди, страдающие данным расстройством, обращаясь к врачам первичной цепочки, могут акцентировать внимание на соматических симптомах и нарушениях сна, а не на чрезмерном беспокойстве или психологических симптомах тревоги (Rickels & Rynn, 2001).
Течение и прогноз
Результаты большинства клинических исследований свидетельствуют о том, что ГТР обычно протекает хронически и для этого расстройства характерны низкие уровни достижения ремиссии. Оценка прогноза часто затруднительна вследствие наличия других сопутствующих тревожных расстройств и депрессии, которые ухудшают долгосрочный прогноз и ассоциированы с более выраженной инвалидизацией (Tyrer & Baldwin, 2006). По данным программы исследования тревоги Harvard – Brown, средний возраст начала ГТР был 21 год, хотя многие участники отмечали плохое самочувствие уже в подростковом возрасте. Средняя продолжительность заболевания составляла около 20 лет, и, несмотря на лечение, его результат был относительно негативным, симптоматическую ремиссию отмечали лишь у каждого четвертого пациента. Удельный вес больных, у которых отсутствовали любые психические симптомы, был небольшим, – лишь каждый шестой участник. У лиц, достигших ремиссии ГТР, риск рецидива на протяжении последующего года составлял около 15% и повышался до 30% у тех, кто достиг парциальной симптоматической ремиссии (Yonkers et al., 1996).
|
|
|
Участников данного исследования отбирали в соматических стационарах, поэтому популяция пациентов, в целом, может быть нерепрезентативной для ГТР. В британском исследовании Tyrer et al. (2004) наблюдали пациентов, которым диагноз тревоги или депрессии был поставлен в психиатрических клиниках системы первичной помощи, и выявили, что через 12 лет 40% из тех, у кого было диагностировано ГТР, выздоровели, то есть больше не соответствовали критериям какого-либо психиатрического расстройства по DSM-III. У оставшихся участников симптомы персистировали, но ГТР было основным диагнозом только у 3% пациентов, у остальных ведущими диагнозами являлись дистимия, рекуррентная депрессия и агорафобия. Результаты этого исследования подтвердили хроническое и флуктуирующее течение ГТР у лиц, которым диагноз был поставлен в условиях клиники. Однако следует отметить, что большинство лиц с ГТР не обращаются за медицинской помощью в связи с беспокоящими их симптомами, потому течение заболевания в таких случаях не установлено (Wittchen & Jacobi, 2005).
|
|
|
Инвалидность и смертность
Как и при рекуррентной депрессии, ГТР связано с существенной утратой трудоспособности, сходной с таковой при других хронических состояниях, например артритах и сахарном диабете (Wittchen, 2002). Исследования по изучению исходов указывают, что тревожные расстройства в большей степени являются хроническими в сравнении с другими распространенными психическими расстройствами (Tyrer et al., 2004). Кроме того, существуют доказательства того, что сочетание депрессии и тревоги в большей мере усугубляют прогноз, ассоциируются с хроническим и стойким характером симптомов, чем при наличии только одного из этих расстройств (Kroenke et al., 2007). Также существуют данные о том, что тревожные расстройства независимо связаны с тяжелыми соматическими состояниями, что в свою очередь ассоциировано с плохим качеством жизни, нетрудоспособностью и большими расходами на здравоохранение и социальное обслуживание (Sareen et al., 2006; Simon et al., 1995).
В исследованиях было показано, что наличие ГТР часто связано со значительным ухудшением профессионального и социального функционирования. Так, более 30% лиц с ГТР отмечают снижение продуктивности работы на 10% и более по сравнению с 8% пациентов, страдающих рекуррентной депрессией. Этот показатель при сочетании ГТР и депрессии достигает 45% (Wittchen et al., 2000). Большая часть экономических затрат при тревожных расстройствах составляют расходы на немедикаментозное психиатрическое лечение. Пациенты с ГТР чаще посещают не только врачей первичной помощи, но также и клиницистов, в частности гастроэнтерологов (Kennedy & Schwab, 1997; Wittchen, 2002). Это может быть следствием дискомфорта, связанного с соматическими симптомами, которые часто отмечаются у лиц с ГТР.
ГТР также связано со значительными личностными трудностями – в упомянутой выше программе исследования тревоги Harvard – Brown треть участников никогда не состояли в браке, уровень безработицы среди них был выше среднего (Yonkers et al., 1996). Суицидальные намерения и попытки при ГТР встречаются значительно чаще, чем в общей популяции, особенно среди женщин, и еще чаще – при наличии сопутствующей рекуррентной депрессии (Cougle et al., 2009).
Заболеваемость и распространенность
По результатам последнего британского исследования распространенности психических расстройств, среди взрослого населения ГТР страдают 4,4% людей (McManus et al., 2009). Этот показатель мало изменялся по сравнению с более ранними данными (1993, 1997, 2007). Показатели текущей и годичной распространенности составляют 2,1-4,4%, выше они в англоязычных странах (Grant et al., 2005; Hunt et al., 2002; Kessler & Wang, 2008), чем в европейских – 0,8-2,2% (Lieb et al., 2005; Wittchen & Jacobi, 2005). Оценки распространенности в мире варьируют в пределах 0,8-6,4% (Lieb et al., 2005; Grant et al., 2005; Kessler & Wang, 2008).
Как правило, женщины в 1,5-2,5 раза чаще, чем мужчины, страдают ГТР. В исследовании распространенности психических расстройств в Великобритании (McManus et al., 2009) уровень распространенности составил 3,4% у мужчин и 5,3% – у женщин. Как правило, в эпидемиологических испытаниях отмечается, что ГТР реже встречается в старшей возрастной группе (> 55 лет), хотя есть несколько исключений. В ряде исследований это расстройство реже встречалось у молодых взрослых (< 35 лет).
Данные американских исследований свидетельствуют о непостоянстве этнических и расовых отличий: в одних испытаниях они были высокими, а в других – низкими, или без явных отличий показателей для лиц белой расы или других этнических групп (Blazer et al., 1991; Grant et al., 2005; Wittchen et al., 1994). Количество участников группы этнических меньшинств в выборке британского исследования было небольшим, поэтому не представлялось возможным сделать выводы о вероятных отличиях (McManus et al., 2009). Однако процент лиц с ГТР среди представителей негроидной и южно-азиатской групп (как среди мужчин, так и среди женщин) был выше, чем этот показатель среди лиц белой расы.
Социально-экономическими факторами, связанными с ГТР, являются низкий доход, низкая профессиональная квалификация и безработица (Grant et al., 2005; McManus et al., 2009; Hunt et al., 2002). Развод, раздельное проживание и смерть партнера также связаны с большей вероятностью ГТР.
Диагностика
За последние годы существенно изменились диагностические критерии и подходы к классификации тревожных расстройств. С исторической точки зрения то, что сейчас называют ГТР, ранее обозначали термином «тревожный невроз». Впервые отдельный диагноз появился в 1980 г. и был введен в DSM-III (APA, 1980), где он рассматривался как «остаточная» категория, которую применяли для классификации тревожных расстройств, не попадавших под другой диагноз. Лишь в версии DSM-III, пересмотренной в 1987 г. (DSM-III-R), это состояние было определено (APA, 1987). Также в DSM-III-R изменили требование к минимальной продолжительности – с 1 до 6 месяцев и ввели основной признак – чрезмерное беспокойство. Некоторые из этих усовершенствований позднее были отражены в МКБ-10 (World Health Organization, 1992), хотя без подобного акцента на беспокойстве. В DSM-IV критерии уточнили, в частности в пользу меньшей сосредоточенности на соматических симптомах тревоги и замене критерия «нереалистичного» беспокойства таким, которое «трудно контролировать» (APA, 1994).
Критерии ГТР в DSM-IV и МКБ-10 подобны, но в некоторых моментах отличаются. В DSM-IV подчеркивается критерий наличия беспокойства («тревожное ожидание»), которое с трудом поддается контролю, тогда как в критериях МКБ-10 больше внимания уделяется соматическим симптомам тревоги, в частности вегетативной реактивности и напряжению. Согласно DSM-IV, требуется два основных симптома (чрезмерная тревога и беспокойство в отношении событий, деятельности и трудности в его контроле в течение ≥ 6 месяцев, которые имеют место большее количество дней, чем отсутствуют) и наличие ≥ 3 дополнительных симптомов из 6 дополнительных. Рабочие критерии исследовательской версии МКБ-10 (ICD-10-DCR) предполагают ≥ 6 месяцев выраженного напряжения, беспокойства и чувства тревожного ожидания и 4 симптома из списка, включающего 22 симптома, из которых, по крайней мере, один должен быть из перечня четырех вегетативных симптомов (сердцебиение, потоотделение, тремор, сухость во рту) (WHO, 1993).
Так же как и в предыдущих рекомендациях по ГТР (NICE, 2004) и других руководствах NICE по тревожным расстройствам и депрессии (NICE, 2005, 2009), для постановки диагноза этого расстройства применяют критерии DSM-IV, а не МКБ-10, поскольку в доказательных данных по лечению практически всегда используют критерии DSM-IV.
Поскольку в настоящее время имеется необходимость рассмотрения «подпороговой» депрессии с позиций человеческих и экономических затрат и риска развития рекуррентной депрессии в будущем (Rowe & Rapaport, 2006), такое же внимание стало уделяться подпороговому ГТР. Случаи подпорогового ГТР имеют схожую, но меньшую коморбидность, степень хронизации, ухудшения функционирования и социально-демографических коррелятов соответствующей психопатологии (Kessler et al., 2005; Ruscio et al., 2007). В результате этого в клинической практике выявление подпорогового ГТР может быть полезным для профилактики ГТР в будущем.
Этиология
Этиология ГТР является мультифакторной и включает психологические, социальные и биологические факторы. Интерпретация экспериментальных данных осложняется изменениями в критериях диагностики и частой сопутствующей патологией, в частности рекуррентной депрессией (Yonkers et al., 1996). С другой стороны, тревога (или точнее страх) уже смоделирована в экспериментальных исследованиях у животных, и соответствующие церебральные нейронные цепочки страха уже описаны как у животных, так и у людей (Engel et al., 2009). Согласно одной влиятельной концепции («теория тройной уязвимости») этиологии ГТР, заболевание развивается при наличии следующих уязвимостей: генерализованной биологической, генерализованной психологической и специфической психологической (Barlow, 2000; Bitran et al., 2009).
Тревожные расстройства бывают семейными. Так, показано, что риск ГТР у родственников первой степени лиц с ГТР в пять раз выше, чем в контрольных группах, хотя релевантные специфические гены до сих пор не выявлены (Noyes et al., 1987). Представляется, что гены, связанные с наследственной передачей ГТР, повышают восприимчивость к другим тревожным расстройствам, например паническому и агорафобии, а также к рекуррентной депрессии (Kendler, 1996; Hettema et al., 2001; 2005). Также существует генетический перекрест между ГТР и такой чертой характера, как нейротизм, которая сама по себе является фактором, предрасполагающим к этому расстройству (Hettema et al., 2004). В целом, данные указывают на то, что генетические факторы играют значительную модулирующую роль в этиологии ГТР, то есть предрасполагают человека к развитию широкого спектра тревожных и депрессивных расстройств, а не именно к ГТР, а факторы окружающей среды важны в определении характера эмоционального нарушения, которому подвержен конкретный человек.
Известны несколько средовых факторов, предрасполагающих к ГТР. Они могут действовать как отдаленные или одновременные триггеры этого расстройства. Например, опыт хорошей заботы родителей обеспечивает ребенка базой для безопасного исследования мира, а нарушения связей ребенка с родителями ассоциированы со снижением чувства личного контроля над потенциально угрожающими событиями (Barlow, 2000). Вероятно, такие чувства повышают риск развития тревожных расстройств. Данные исследований свидетельствуют, что взрослые с ГТР сообщают о паттернах родительской заботы, которые характеризовались гиперопекой и недостаточностью эмоциональной теплоты (Silove et al., 1991). Подобные данные отмечались и в отношении других тревожных расстройств и депрессии (Parker et al., 1995), что указывает на существование определенных паттернов родительской заботы, которые в дальнейшем могут действовать как фактор психологической уязвимости для развития широкого круга эмоциональных расстройств. Это также касается и других неблагоприятных событий в детском возрасте, таких как заброшенность, жестокое поведение, депрессия у матери и распад семьи, которые повышают риск развития ГТР во взрослом возрасте, а также других депрессивных и тревожных расстройств (Brown & Harris, 1993; Halligan et al., 2007; Safren et al., 2002). Известно, что недавно перенесенные стрессовые события в жизни связаны с развитием эмоциональных расстройств, в том числе и ГТР (Roemer et al., 1996). В исследовании Kendler et al. (2003) показано, что стрессовые события в жизни, связанные с утратой, повышают риск развития как депрессии, так и ГТР, однако жизненные события, характеризующиеся «опасностью» (когда роль события уже полностью осознана), чаще встречаются среди тех, у кого в дальнейшем развился ГТР.
Определенные стили преодолевающего поведения и познания также предрасполагают к развитию ГТР, хотя не всегда легко дифференцировать предрасположенность и познавательные нарушения, связанные с самим заболеванием. Принято считать, что люди, которые ощущают недостаточный контроль над событиями и личными действиями, что, возможно, связано с ранним жизненным опытом, более склонны к развитию тревожных расстройств. У них часто отмечают такие черты характера, как когнитивная предубежденность в форме повышенного внимания к потенциально угрожающим стимулам, переоценка окружающих угроз и усиленное запоминание угрожающего материала. Это относится к когнитивному стилю, который называют «looming» – он считается общим фактором психологической уязвимости при многих тревожных расстройствах (Reardon & Nathan, 2007). Когнитивные формулировки сосредоточены собственно на процессе беспокойства, которое играет ключевую роль при постановке диагноза ГТР. В исследованиях сообщается, что лица, предрасположенные к ГТР, используют беспокойство в рамках позитивной стратегии преодоления с тем, чтобы справиться с потенциальными угрозами: человек беспокоится до тех пор, пока не почувствует уверенность в том, что оценены все возможные опасности и определены пути их преодоления. Однако это может вести к «беспокойству по поводу беспокойства», например, когда человек уверен, что беспокойство, даже в случае его обоснованности, также не контролируется и вредит ему. Такое «метакогнитивное убеждение» может являться переходной стадией между чрезмерным, но нормальным беспокойством и ГТР (Wells, 2005).
Результаты исследований свидетельствуют о том, что центральная роль в процессе обработки информации, относящейся к угрозе и страху, принадлежит миндалине (Le Doux, 2000). Активация миндалины может происходить до того, как осуществится сознательная оценка угрозы, есть сильные взаимосвязи между миндалиной и префронтальными областями коры, вовлеченными в осознание опыта и регуляцию эмоций (Le Doux, 2000; Phillips et al., 2003). Другой структурой, играющей значимую роль в ощущении тревоги, является гиппокамп, который важен для запоминания страха и контекста его появления (Fanselow, 2000). Гиппокамп формирует «систему поведенческого торможения», которая активируется потенциальными угрозами, и поддерживает поведение в таких обстоятельствах (Gray, 1982). В исследованиях с применением визуализации мозга у лиц с тревожными чертами характера и ГТР были продемонстрированы избыточные ответные реакции как в миндалине, так и префронтальной коре во время представления эмоционально угрожающих стимулов (Bishop et al., 2004; Nitschke et al., 2009). Следовательно, нарушения в этой системе могут предрасполагать человека к развитию ГТР и других тревожных расстройств.
Нейрональные системы, вовлеченные в страх и тревогу, модулируются нейротрансмиттерами и другими химическими веществами, в том числе гормонами (Dedovic et al., 2009). Релевантной гормональной системой является ось гипоталамус – гипофиз – надпочечники, которая регулирует секрецию кортизола. Неблагоприятные события, пережитые в детском возрасте, и наличие стресса могут изменять паттерны секреции кортизола во взрослом возрасте. Существует немало публикаций о роли оси гипоталамус – гипофиз – надпочечники в дисфункции при рекуррентной депрессии (Pariante & Lightman, 2008). Функционирование данной оси у лиц, страдающих ГТР, изучено меньше, но имеются данные о том, что при ГТР, как и при депрессии, отмечается чрезмерная секреция глюкокортикоидов (Mantella et al., 2008). Моноаминовые нейромедиаторы, такие как серотонин и норадреналин, могут влиять на страх у животных и играют значимую роль в соответствующих нейрональных системах, в том числе в миндалине и системе торможения поведения (Bitran et al., 2009; Garner et al., 2009). Кроме того, для лечения ГТР широко применяются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (Baldwin et al., 2005). Несмотря на это, существует мало доказательств того, что нарушения в обмене серотонина и норадреналина вовлечены в патофизиологию ГТР, поэтому необходимо дальнейшее проведение исследований (Garner et al., 2009). Подобным образом фармакологические манипуляции с ГАМК-нейронами и ассоциированными с ними бензодиазепиновыми рецепторами оказывают явное влияние на страх и тревогу у животных и людей, но данных в отношении того, что нарушения, связанные с ГАМК или функцией бензодиазепиновых рецепторов являются причиной ГТР, мало (Kalueff & Nutt, 2007; Garner et al., 2009).
Таким образом, весомые доказательства того, что как генетические факторы, так и трудности в детском возрасте могут выступать в роли предрасполагающих к развитию широкого спектра тревожных расстройств, в том числе ГТР. Наиболее специфические факторы риска ГТР, предположительно, отмечаются в комбинации с генерализованной уязвимостью, в частности при определенных жизненных событиях, в числе которых беспокойство как стратегия преодоления. Нейрональные системы, вовлеченные в процессы страха и тревоги, четко очерчены благодаря применению методов нейровизуализации как у лиц с ГТР, так и с характерологической тревожностью. Представляется, что эти нейрональные изменения связаны с когнитивными нарушениями, например повышенное внимание к угрозе, которое наблюдается у пациентов с ГТР и тех, кто подвержен риску этого расстройства. Много известно о том, как определенные фармакологические препараты могут влиять на тревогу. И несмотря на то что эта информация полезна для разработки фармакологического лечения, роль нейротрансмиттеров и других химических медиаторов в этиологии ГТР в настоящее время остается неясной.
Лечение
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 118; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!