ТЕМА: КРИТЕРИИ ИЗЛЕЧЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА. ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ В ПЕРИОД РЕМИССИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА. ПРИНЦИПЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ ПАРОДОНТА.
Продолжительность занятия __ мин.
1. Научно-методическое обоснование темы :
Пародонт тесно взаимосвязан с другими органами и системами организма, что приводит к обоюдному воздействию, как положительному, так и отрицательному. В связи с этим лечение и профилактика заболеваний пародонта должна осуществляться комплексно, включая помимо местного лечения индивидуально подобранные методы общего, хирургического и ортопедического воздействия на патогенетические звенья процесса.
2. Цель занятия :
Усвоить основные принципы ведения пациентов в период ремиссии и профилактики заболеваний пародонта.
В результате освоения темы занятия студент должен:
Знать: критерии излеченности заболеваний пародонта.
Уметь: использовать методики реставрации зубов после проведенного эндодонтического лечения.
Владеть: методиками реставрации после проведенного эндодонтического лечения
3. Контрольные вопросы :
1. Критерии излеченности заболеваний пародонта.
2. Ведение пациентов в период ремиссии.
3. Принципы диспансеризации пациентов с патологией пародонта.
4. Аннотация :
Данные литературы свидетельствуют о существенных расхождениях в оценке эффективности лечебных мероприятий при заболеваниях пародонта. Это объясняется отсутствием не только дифференцированного подхода к лечению той или иной патологии пародонта, но также полноценности комплексных мероприятий и хорошо поставленной диспансеризации.
|
|
|
Например, если сообщается о хороших отдаленных результатах лечения пародонтита в тяжелой и средней тяжести форме только с помощью терапевтических и физических методов, то в это трудно поверить, так как без ортопедического вмешательства практически невозможно получить эффект при далеко зашедшем процессе. В полной мере это относится к общей терапии при всех видах поражения пародонта без местного лечения.
Таким образом, критерии излеченности должны быть строго дифференцированы применительно к различным нозологическим формам. При катаральном и язвенном гингивитах в качестве критериев излеченности могут быть приняты следующие показатели: исчезновение неприятных субъективных ощущений, йод негативная реакция при пробе Шиллера — Писарева, отсутствие кровоточивости десен, неизменяющиеся показатели индексов РМА и гигиенического, отсутствие зубодесневых карманов и признаков воспалительной резорбции межзубных костных перегородок при осмотре через 1 год и более.
Необходимо отметить, что генерализованные формы катарального гингивита, развившегося на фоне какого-либо соматического заболевания, отличаются упорным течением и требуют длительного лечения. Проще лечение локализованных форм катарального гингивита, когда установление местной причины (плохо сконструированные протезы, зубные отложения, некачественные пломбы и т. д.) и противовоспалительная терапия обычно быстро дают стойкий эффект.
|
|
|
Труднее лечить гипертрофический гингивит, особенно развившийся в связи с длительным приемом дифенила (гидантоин), фиброзную форму юношеского гингивита и другие
заболевания, обусловленные эндокринной патологией, когда разрастание десневых сосочков выражено столь резко, что возвращение к исходному морфофизиологическому состоянию невозможно даже, например, после отмены дифенина и ликвидации воспалительного процесса.
Учитывая большую роль хирургических методов, критериями излеченности гипертрофического гингивита можно считать следующие объективные данные: нормальные величину, цвет и консистенцию десневых сосочков, отсутствие зубодесневых карманов, изменений в костной ткани альвеолярных отростков, рецидивов в течение нескольких лет.
Наличие слабовыраженных воспалительных явлений краевого пародонта, особенно после гингивэктомии, криоэлектрохирургии при склерозирующей терапии, следует считать вполне удовлетворительным исходом лечения гипертрофического гингивита. Полное восстановление формы, консистенции, цвета десневых сосочков возможно лишь в отечной стадии гипертрофического гингивита.
|
|
|
Что касается пародонтита и пародонтоза, то к ним термин «критерий излеченности» может быть применен весьма осторожно; уместнее говорить о стабилизации (ремиссии) процесса в тканях пародонта. Ремиссия наступает только в результате комплексного лечения (обучение и контроль за гигиеной полости рта, противовоспалительное, хирургическое лечение, шинирование, протезирование и т. д.).
Для пародонтита в стадии ремиссии характерны следующие признаки.
1. Десна равномерно бледно-розового цвета, плотно прилежит к поверхности зуба. Возможно иное прикрепление эпителия к зубу (не в области эмалево-цементного соединения). Возможно обнажение шейки и части корня зуба.
2. Глубина зубодесневого кармана остается прежней, а после некоторых видов хирургического лечения карман может отсутствовать или глубина его может не превышать 1—2 мм, что устанавливается при легком зондировании.
3. На рентгенограммах отсутствуют признаки активного процесса: нет очагов остеопороза, костная ткань уплотнена, не наблюдается ее прогрессирующей убыли.
|
|
|
4. Восстановлены функция зубов, дикция, эстетика.
Имея в виду легкую форму пародонтита, более или менее надежным критерием излеченности можно считать комплекс показателей: отсутствие явлений прогрессирования процесса в пародонте (постоянство глубины кармана, неподвижность зубов) хорошее общее состояние больного (данные общего клинического обследования), отсутствие прироста показателей индексов PI, Рамфьорда, пробы Кулаженко, стабильная рентгенологическая картина.
При локализованных пародонтитах после устранения действия местной причины и соответствующего лечения с использованием костных трансплантатов при наличии показаний могут наблюдаться полное восстановление костной ткани, исчезновение остеопороза и ликвидация зубодесневого кармана.
Стабилизация патологического процесса в тканях пародонта-это прежде всего отсутствие рецидивов, стихание воспалительных явлений (отсутствие гноетечения из зубодесневых карманов, отечности, выбухания грануляционной ткани из карманов), укрепление зубов, восстановление их функции, появление очагов уплотнения костной ткани, особенно на тех участках, где раньше выявлялся остеопороз. При цитологическом исследовании жидкости зубодесневого кармана отмечаются значительное уменьшение числа полиморфно-ядерных лейкоцитов, исчезновение фузоспирохетоза, нормализация структуры эпителиальных клеток, т. е. тенденцию к нормализации цитологической картины жидкости можно расценивать как объективный критерий стадии стабилизации патологического процесса.
В связи с возможным участием аутоиммунных механизмов в развитии воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта, а также применением в последние годы в пародонтологии иммунологических методов исследования в качестве критериев эффективности лечения пародонтита может быть использована реакция Уанье. Выявление отрицательной или слабоположительной реакции Уанье свидетельствует о ликвидации или стихании явлений аутосенсибилизации. Совершенно очевидно, что при изучении патологии пародонта можно использовать почти весь комплекс иммунологических исследований (при наличии иммунологической лаборатории).
Одним из проявлений клеточного механизма аллергических реакций служит феномен лейкоцитолиза — деформации сенсибилизированных лейкоцитов при контакте их со специфическим антигеном. В его основе лежит локализация иммунологического конфликта аутоантиген — аутоантитело на клеточных оболочках лейкоцитов. Этот феномен предлагается для обнаружения и оценки аутосенсибилизации организма.
Другим тестом, отражающим процессы аутосенсибилизации в организме, является феномен агломерации лейкоцитов (лейкергия) при инкубировании крови с гомологичным тканевым антигеном. В клинической практике этот тест еще не нашел широкого применения.
Б. Д. Кабаков и Э. В. Бельчиков (1972) показали, что при пародонтозе отмечается повышенная чувствительность лейкоцитов периферической крови к антигенам из ткани печени, селезенки, вилочковой железы, сердца и почки, которая проявляется феноменами лейкергии и цитолиза элементов белой крови. Наиболее удобным методом обнаружения клеточной гиперчувствительности замедленного типа является реакция подавления миграции лейкоцитов в присутствии специфического антигена. За этот феномен ответственны специфически чувствительные лимфоциты, которые при контакте с соответствующим антигеном выделяют белковый фактор, тормозящий миграцию всех остальных клеток.
Интенсивность реакции повреждения нейтрофилов зависит от стадии заболевания. Наиболее высокие показатели повреждения нейтрофилов наблюдаются в выраженной стадии заболевания пародонта по сравнению с гингивитом. Величина лейкергического теста также зависит от стадии заболевания. Средний показатель агломерации лейкоцитов в выраженной стадии пародонтита обычно превышает значение этого показателя при гингивите.
Оценивая имеющиеся данные, можно говорить о наличии при заболевании тканей пародонта цитоаллергического и агломерационного эффектов, обусловленных взаимодействием сенсибилизированных нейтрофилов с сосудистым и десневым антигенами.
Что касается подавления миграции лейкоцитов, то и она выражена значительно больше при средней тяжести и тяжелой форме пародонтита. При этом сосудистый антиген вызывает подавление миграции лейкоцитов в большей степени, чем десневой, по-видимому, метод оценки клеточной гиперчувствительности с помощью реакции торможения миграции лейкоцитов в присутствии сосудистого и десневого антигенов может быть использован в клинической практике как один из тестов для более полной характеристики иммунобиологического статуса больных, активности патологического процесса и, следовательно, в качестве одного из критериев для оценки результатов лечения.
К сожалению, говорить о критериях излеченности для гистиоцитоза X не представляется возможным, так как без ясного представления об их этиологии и патогенезе при симптоматическом лечении пока не удается стабилизировать патологический процесс в тканях пародонта.
Выше перечислены основные критерии, которые наиболее информативно свидетельствуют о динамике клинических проявлений заболеваний пародонта в процессе лечения. Разумеется, для оценки его результатов могут быть использованы все тесты, и рекомендуемые для обследования больных с заболеваниями пародонта.
Поиск оптимальных методов терапии заболеваний пародонта возможен при условии объективной оценки их эффективности. С этой целью необходим выбор клинических тестов, не только детально отражающих статус пародонта, но и удовлетворяющих требованиям информативности и статистической эффективности. Последнее означает, что нужно стремиться выбирать признаки, по возможности точно измеряемые, имеющие нормально или приближенно нормальное распределение.
После соответствующего комплексного курса лечения, генерализованный пародонтит переходит в стадию ремиссии. Такое состояние расценивается как остановка развития патологии на том уровне, с которого было начато лечение. В этой стадии клиническая картина пародонтита проявляется отсутствием жалоб, у пациента десна бледно-розового цвета и плотно прилегают к зубам, отсутствуют воспалительные явления, шейки зубов обнажены, рентгенограмма альвеолярного отростка показывает признаки стабилизации процесса: отсутствуют явления остеопороза, очевидно уплотнение костной ткани межзубных перегородок, восстановление вертикальных пластинок. В период ремиссии проводятся повторные курсы воздействия, направленные на стабилизацию и профилактику обострения хронического пародонтита.
Лучшей организационной формой обслуживания больных с заболеваниями пародонта является диспансеризация, которая включает ряд профилактических и лечебных мероприятий.
Слово само “диспансеризация” происходит от французского слова “Dispanser”, в переводе означающего “избавитель”, “освобождать”. Она представляет собой систему мероприятий, включающих раннее выявление болезней контингентов населения, предупреждение и лечение выявленной патологии, а также динамическое наблюдение за взятой на учет группой больных и здоровых.
Приступая к проведению диспансеризации, врач ставит перед собой следующие задачи:
1. Выявление лиц с отсутствием патологии в пародонте, но с наличием условий для ее возникновения и развития и взятие этого контингента на диспансерный учет. В эту группу должны войти лица с патологией прикуса, с патологией внутренних органов и систем организма, которой часто сопутствует патология пародонта. Выполнить эту задачу довольно сложно и участвовать в ее разрешении должны все специалисты стоматологического профиля, независимо от их узкой специализации.
2. Выявление лиц с имеющейся патологией пародонта и взятие их на диспансерный учет для систематического наблюдения и своевременного лечения. Выполнение этой задачи входит в обязанности врачей пародонтологических отделений и кабинетов.
Для разрешения этих задач стоматологическая служба планирует следующие мероприятия:
• Профилактические меры, направленные на предупреждение возникновения и развития патологии в пародонте у лиц с наличием предрасполагающих факторов. К таким мерам относятся: коррекция патологии прикуса, хирургическое устранение аномалий полости рта
(уздечки и складки преддверия, мелкое преддверие полости рта и другие), замена нерационально изготовленных протезов, пломб, улучшение гигиены полости рта, рекомендации по режиму питания, труда, отдыха.
• Мероприятия, направленные на устранение патологии пародонта путем соответствующей патогенетической и симптоматической терапии.
• Меры, направленные на предупреждение развития осложнений и стабилизацию патологического процесса в пародонте.
ОРГАНИЗАЦИЯ ДИСПАНСЕРНОЙ РАБОТЫ
Диспансеризация должна проводится во всех стоматологических учреждениях, включая стоматологические кабинеты на промышленных предприятиях, в ведомственных учреждениях, сельских врачебных участках. Лучшей формой организации диспансерной работы при заболеваниях пародонта является создание пародонтологических отделений при крупных поликлиниках, где больной может получить всестороннюю помощь и имеется возможность консультаций с другими специалистами.
Из всего обследуемого контингента отбираются следующие группы для наблюдения:
1 группа – лица с интактным пародонтом, но с патологией внутренних органов (диабет, атеросклероз, т.д.), на фоне которой часто встречается патология пародонта, а также с патологией прикуса. Возраст лиц этой группы не должен превышать 30 лет.
2 группа – лица с имеющейся патологией в пародонте. Ее целесообразно разделить на несколько подгрупп.
1-я подгруппа включая лиц молодого (до 30 лет) возраста с начальными проявлениями патологии в тканях пародонта.
2-я подгруппа состоит из лиц старшего возраста (30-50) с начальными проявлениями патологии пародонта.
3-ья подгруппа включает лиц молодого возраста с выраженными стадиями патологии в пародонте.
4-ая подгруппа состоит из лиц зрелого возраста с выраженными формами заболевания. Можно выделить в отдельную группу лиц с абсцедирующей формой заболевания в возрасте до 50 лет.
Есть много других предложений о формировании диспансерных групп и предельном возрасте лиц, включаемых в диспансерную группу. Авторы испытывали различные варианты, но пришли к одному выводу, что наиболее приемлемым является подразделение на две основные группы и выделение во второй группе четырех или пяти подгрупп.
Оптимальный возраст для взятия на диспансерный учет не должен превышать 50 лет, так как у людей более старшего возраста отчетливо выражены инволютивные процессы в тканях пародонта и у них значительно труднее добиться стойкой стабилизации процесса. Лица старше 50-летнего возраста диспансеризации не подлежат, лечение их проводится по обращаемости.
У больных с начальной стадией патологии в пародонте 1-й и 2-й подгрупп 2 группы и лиц с потенциальной наклонностью к его развитию (1 группа) после первого курса терапии периодичность контрольных вызовов должна составлять 1 раз в год. При выраженных формах заболевания периодичность контрольных посещений возрастает до 2-3 раза в год, т.е. 1 раз в 4-6 месяцев. При абсцедирующей форме пародонтита контрольные вызовы осуществляются 1 раз в 3 месяца.
Контрольные вызовы преследует следующие цели:
1) наблюдение за динамикой процесса;
2) корригирующее лечение;
3) профилактические мероприятия;
4) советы по рациональной гигиене полости рта;
5) рекомендации по специальной диете.
Опыт показывает, что необходимость в поддерживающих курсах лечения в первый год диспансерного наблюдения возникает у всех больных, во второй год в них нуждаются 2/3 больных, в третий год-1/3 наблюдаемых, в четвертый год лиц отдельные лица. Причем объем вмешательства с каждым повторным курсом все более суживается и для проведения таких курсов требуется все меньшее количество времени.
Больной может быть снят с диспансерного учета при условии, если у него наступила стойкая стабилизация процесса и в течение двух лет не было ни одного обострения, а рентгенологически не наблюдается программирования деструктивных процессов в тканях.
Во время проведения диспансеризации, как правило, наблюдается отсев некоторой части взятых на учет. По некоторым оценкам, он равен 20 % в течение первого года наблюдения, 25% по истечении второго года наблюдения и 55% после третьего года. По данным других авторов (Л.Г.Браус и Я.Н.Горенштейн), этот процент значительно выше. Подобное явление связано с недостаточно проводимой среди больных разъяснительной работой о последствиях патологии пародонта без должного лечения. При хорошо поставленной санитарно-просветительной работе % отсева можно значительно снизить.
На сегодняшний день не выработаны точные нормативы, регламентирующие работы врача-пародонтолога. Большинство специалистов высказывают точку зрения, что врач-пародонтолог должен принять в день 12-15 больных, в том числе и 1-2 первичных. Всего у него может находится на учете 300-400 больных при условии работы с медсестрой. При наличии 2-х медсестер может быть увеличена до 500 человек. При этом отдельные манипуляции врач получает проводить медицинской сестре, а именно: инъекции, наложение десневых повязок, орошение полости рта и некоторые другие. Такое число больных пародонтолог может вести при том условии, что все они поступают к нему полностью санированными, чтобы он не тратил времени на другие манипуляции, не связанные с лечением патологии пародонта.
При отсутствии пародонтологического кабинета или отделения диспансеризацию больных с этой патологией ведут стоматологи общего профиля. В подобном случае взятых на диспансерный учет должно быть не более 70 на одного врача.
Перед взятием на диспансерный учет каждого больного должны обследовать стоматологи-терапевт, хирург и ортопед, чтобы совместно наметить план комплексного лечения. Только при таком условии диспансеризация может быть успешной. Современные представления по этому вопросу следующие: ведение пациента осуществляет врач-пародонтолог, который в полном объеме осуществляет комплексные мероприятия, за исключением сложных хирургических коррекций.
При хорошо налаженной диспансерной работе, при правильном отборе контингента для диспансеризации можно успешно предотвратить появление тяжелых развывшихся форм болезни, приводящих к необратимой потере опорных структур, нарушению жевательной функции зубов и целому ряду неблагоприятных сдвигов со стороны общего состояния организма. Кроме того, в рамках диспансеризации можно успешно решить проблему профилактики начальной стадии поражения пародонта.
Документация при проведении диспансеризации.
На каждого больного с патологией пародонта, состоящего на диспансерном учете, заводятся два основных медицинских документа:
1. Амбулаторная история болезни стоматологического больного (форма № 43). В нее вносятся все материалы первичного осмотра и последующего наблюдения за больным, результаты рентгенологического и лабораторных исследований. В этой же карте подробно освещаются все диагностические, лечебные и профилактические мероприятия, а также консультативные заключения других специалистов. Эти карты можно хранить в общей регистратуре, но на отдельной полке. Удобнее их держать непосредственно в пародонтологическом кабинете в специальной картотеке. Если карты находятся в общей регистратуре, то на их лицевой стороне необходимо сделать пометку в виде линии цветным маркером, указывающую на принадлежность карт к диспансерной группе. Существующая амбулаторная история болезни стоматологического больного мало удовлетворяет врача-пародонтолога из-за небольшого объема (всего 2 листа).
В нее постоянно проходится вклеивать вкладыши, а это, в свою очередь, не позволяет излагать сведения о больном и динамике процесса а строгой последовательность. Из-за неудовлетворительности такой формы учета работы целый ряд пародонтологов нашей страны (Т.И.Лемецкая и П.М.Егоров, 1981 и другие) разработали амбулаторную карта пародонтологического больного.
Карта позволяет отразить все сведения о больном, включает консультации других специалистов и дает возможность отразить динамику процесса в пародонте в течение многих лет.
2. Контрольная карта диспансерного наблюдения (форма №30). В эту карту заносятся краткие паспортные данные, диагноз заболевания, сроки явки и отметки о посещении врача. Указывается также номер диспансерной группы. Целесообразнее каждую диспансерную группу отмечать спец. цветными метками, чтобы легче отыскивать карты больных, принадлежащих к этой группе. Контрольные карты не заменяют истории болезни, они необходимы лишь для выявления периодичности вызовов больного к врачу.
Контрольные карты собирают по диспансерным группам и хранят в специальном ящике, где каждая группа располагается в отдельном гнезде. Для более удобной обработки карт их можно подразделять на подгруппы по срокам явки на контрольный осмотр. В конце каждого контрольного срока медсестра просматривает картотеку и делает выборку контрольных карт на тех больных, которые должны быть приглашены на прием в следующем месяце. По этим картам выписываются открытки и направляются больным. Не явившиеся в назначенный срок больные вызываются повторно. В настоящее время современные компьютерные технологии позволяют значительно упростить все этапы рутинной работы для медперсонала.
Амбулаторные истории болезни можно подобрать заранее накануне приглашения больного к врачу, и доставить их из картотеки по прибытии больного на контрольный осмотр. После внесения в них соответствующих записей карты возвращаются в картотеку. Если больной нуждается в курсе поддерживающей терапии, то карты хранятся в папке врача до окончания курса лечения.
Отчетная форма ведется врачем-пародонтологом ежедневно. В конце месяца, после выведения суммарных показателей, она передается заведующему отделением.
Качественные показатели диспансерной работы.
О качестве проводимой диспансерной работы можно судить по следующим показателям:
1. Степень охвата диспансеризацией. Показатель выводится из общего числа зарегистрированных поликлиникой больных с патологией пародонта, взятых на диспансерный учет. Этот показатель лучше анализировать в зависимости от стадии развития патологического процесса в пародонте, так как % охвата диспансеризацией различен у больных с разной степенью выраженности процесса. Например, если для 1 стадии тяжести течения он обычно должен составить 100%, то для 2 стадии он снижается до 70%, а для 3 стадии становится совсем низким и равен 10-20% . Это связано с особенностями отбора. Обычно выраженность процесса зависит от возраста, состояния здоровья и целого ряда других моментов. Поэтому отбор больных с более выраженными стадиями процесса в пародонте проводится более строго, чем при начальных стадиях процесса.
2. Активность наблюдения. Под ней подразумевается число активных вызовов на одного больного в год. Отношение числа активных вызовов к числу находящихся на диспансерном учете больных должен колебаться от 1 до 2, причем 1-самый низкий из возможных показателей, свидетельствующий о том, что каждый больной вызывается 1 раз в году. Это отношение зависит от удельного веса различных диспансерных групп и подгрупп. При преобладании в общем числе больных 3-й и 4-й подгрупп 2 группы показатель должен быть выше, иногда он превышает цифру 2, если же преобладают лица 1 диспансерной группы, то показатель снижается.
3. Показатель снятия с учета. При общем числе лиц в диспансерной группе до 300 человек этот показатель не должен превышать 50 человек в год. Его следует дифференцировать, отдельно указывая лиц, снятых по поводу стойкой стабилизации процесса в пародонте и лиц, снятых с учета по возрасту, в связи со смертью, выбывших из наблюдения по другим причинам.
5. Домашнее задание:
1. Перечислите пломбировочные материалы для восстановления депульпированных зубов, укажите их достоинства и недостатки.
6. Литература:
1. Безруков В.М., Григорьянц Л.А., Зуев В.П., Панкратов А.С. Оперативное лечение кист челюстей с использованием гидроксиапатита ультравысокой дисперсности. // Стоматология. – 1998. -№1. - С. 31-35.
2. Зуев В.П., Панкратов А.С., Дмитриева Л.А., Филатова Н.А. Сравнительная характеристика стимуляторов репаративного остеогенеза в лечении заболеваний периодонта // Стоматология. – 1996. - №5 – С. 31-34.
3. Расмуссон Л. Закрытие локальных дефектов альвеолярного отростка. // Новое в стоматологии 2001. - №5. - С. 40-43.
4. Иорданишвили А.К. Хирургическое лечение зубов с хроническими периапикальными очагами одонтогенной инфекции (анатомическое, экспериментальное и клиническое исследование): Автореф. дисс. ..канд. мед. наук. – СПб., 1993. – 21 с.
7. УЧЕБНЫЕ ЗАДАЧИ:
1. Больной 40 лет, жалуется на периодически возникающую кровоточивость десен, неприятный запах изо рта. При осмотре слизистая десен циатонична, пародонтальные карманы 4-5 мм, подвижность 22 зуба 1 степени, над- и поддесневой зубной камень.
Обследуйте больного, определите стадию заболевания.
Какие исследования необходимо провести?
Наметьте план лечения.
Какие физические методы показаны и противопоказанны в данном случае?
2. Больная 35 лет, жалобы на кровоточивость десен. Отмечает повышенную жажду. При осмотре слизистая слегка гиперемирована, отечна.
Обследуйте больную, поставьте предварительный диагноз, наметьте план лечения.
Какие физические методы показаны и противопоказаны в данном случае?
Занятие №4.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 1170; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!