Хирургия – Замена митрально клапана

Критерии отбора пациентов с митральной регургитацией на операцию:

При значительной выраженности симптомов и тяжелой митральной регургитации обычно показана операция. Риск возрастает при наличии ХСН.
У пациентов со слабовыраженными проявлениями или вообще асимптоматичных не следует проводить операцию. Их состояние останется стабильным в течение нескольких лет.
Хирургическое лечение показано при неэффективности медикаментозного.

Дифференциальная диагностика отрыва папиллярной мышцы и разрыва межжелудочковой перегородки

	Отрыв папиллярной мышцы и острая митральная регургитация	Разрыв межжелудочковой перегородки
Клинические данные	Случается в 1 % всех инфарктов Чаще всего на 3 – 5 день после инфаркта Чаще при заднее-нижних инфарктах (чаще вовлекается задняя папиллярная мышца) Шум чаще громкий и голосистолический Редко можно пальпировать прекордиальное дрожание	Случается в 1 – 2 % всех инфарктов Чаще всего на 3 – 5 день после инфаркта Чаще при передних инфарктах Шум громкий и голосистолический с широкой радиацией У 50 % можно пальпировать прекордиальное дрожание
Диагностические критерии
2-D эхокардиография	Молотящая или пролабирующая створка	Визуализация дефекта перегородки ( с помощью или без помощи контрастной эхокардиографии)
Допплерометрия	Поток регургитации в левом предсердии в систолу	Обнаружение чрезперегородочного сброса слева направо
Катетеризация легочной артерии	При измерении ПДКВ значительные v-волны, отражение v-волны волны в легочной артерии (выраженные v-волны могут также возникать без митральной регургитации)	Разница степени насыщения крови кислородом (более 10 %) в правом желудочке и легочной артерии по сравнению с правым предсердием
Левожелудочковая ангиография	Визуализация митральной регургитации	Визуализация дефекта перегородки

Пролапс митрального клапана

Наиболее распространенная врожденная аномалия клапанного аппарата, типично наблюдаемая у молодых женщин и сопровождающаяся болезнью соединительной ткани (синдром Марфана или идиопатическое расстройство).

Клинические проявления

Большинство пациентов асимптоматичны. Могут быть головокружения, сердцебиения, синкопе и боль в груди. Зачастую вызывают их эпизоды аритмий.

Аускультация

Систолический щелчок в середине или конце систолы и поздний систолический шум на верхушке сердца
Шумы усиливаются при выполнении приема Вальсальвы
Ослабевают при сидении на корточках

Осложнения –очень редки

Серьезные аритмии
Внезапная смерть
ХСН
Бактериальный эндокардит
Кальцификация клапана
Транзиторные ишемические атаки головного мозга

Лабораторные данные

Двухмерная/доплеровская эхокардиография.Выраженное смещение створок митрального клапана с точкой схождения позади левой предсердной стороны сухожильного кольца. Умеренное систолическое смещение створок с умеренной митральной регургитацией.

Лечение

В большинстве случаев лечения не требуется.

Медикаментозное лечение

Профилактика эндокардита: только при наличии шума на аускультации.
При боли в груди бета-блокаторы
При аритмиях бета-блокаторы или антиаритмические агенты

Хирургическое лечение

Лишь в редких случаях может потребоваться хирургическая замена митрального клапана.

Аортальный стеноз

Этиология

Кальцификация или разрушение изначально нормального клапана, чаще встречается у пожилых. Это наиболее частые причины.
Кальцификация и фиброз врожденного двустворчатого аортального клапана
Ревматическое поражение клапанов: если болезнь затрагивает аортальный клапан, то всегда поражен и митральный.

Патофизиология

Аортальный стеноз приводит к увеличению систолического давления в левом желудочке, что вызывают его гипертрофию, позволяющую поддерживать нормальный сердечный выброс без расширения полости желудочка. Таким образом, ударный объем остается неизменных до конечных стадий заболевания.

Усиленное сокращение предсердия увеличивает наполнение толстого неподатливого желудочка, вызывая значительный S₄ галоп, который поддерживает конечно-диастолическое давление в левом желудочке.

Гипертрофия левого желудочка и увеличение развиваемого им усилия приводят к увеличению потребности в кислороде, что наряду с уменьшением диастолического коронарного кровотока вызывает приступы стенокардии.

По мере того как компенсаторные возможности миокарда исчерпываются, нарастает среднее диастолическое давление в левом желудочке, и присоединяются симптомы застоя в легких.

Клинические проявления

Классическими симптомами являются стенокардия, синкопе и одышка из-за недостаточности кровообращения
Быстрый и малый пульс
Каротидный шум
Систолический шум выброса в зоне проекции аорты, обычно грубый, сопровождается дрожанием, проводится в сонные артерии
S₄ галоп
Второй тон одиночный или парадоксально расщеплен
Щелчок открытия аортального клапана

Диагностика

На ЭКГ часто признаки левожелудочковой гипертрофии
На рентгенограмме груди можно увидеть кальцификацию, кардиомегалию и застой в легких
На эхокардиографии утолщение створок аортального клапана, снижение их подвижности и гипертрофия левого желудочка

Лечение

Все пациенты должны получать профилактику эндокардита
Хирургическая операция (замена клапана) показана, когда площадь клапана станет менее 0,8 кв. см (в норме 2,5 – 3 кв. см). Операция также приносит пользу при наличии стенокардии, синкопе и дисфункции левого желудочка, хотя в этой группе операционная смертность выше.
Баллонная вальвулопластика применяется у тяжелых больных, которые не перенесут обычной операции.

Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 360; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 36 37 38 39 404142 43 44 45 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!