Локализация инфаркта миокарда
Локализация инфаркта | ЭКГ изменения (волны Q, подъем ST, инверсия волны T) | Пораженная артерия |
Нижний | II, III, aVF | Правая коронарная |
Передне-перегородочный | V1 – V3 | Левая передняя нисходящая |
Передний | V2 – V4 | Левая передняя нисходящая |
Боковой | I, aVL, V4, V5 и V6 | Левая передняя нисходящая или огибающая |
Задний | V1 – V2 : Высокая, широкая начальная волна R, депрессия ST, высокая волна T; обычно бывает в сочетании с задним или боковым ИМ | Задняя нисходящая |
Типичная электрокардиографическая эволюция трансмурального ИМ
Изменения на ЭКГ | Появление | Исчезновение |
Гипертрофированные волны Т (высокие, острые волны Т в отведениях, коррелирующих с локализацией инфаркта) | Немедленно | 6 – 24 часа |
Подъем сегмента ST | Немедленно | 1 – 6 недель |
Волны Q длиннее 0,04 секунд | От одного до нескольких дней | Годы или вообще не исчезает |
Инверсия волн Т | 6 – 24 часа | Месяцы – годы |
Изменение уровней сердечных ферментов в крови
Клинические и гемодинамические разновидности ИМ
| Состояние гемодинамики | Госпитальная смертность, % | |||
Класс | Клиническая картина | СИ | ДЗКЛ | Клиническая | Гемодинамическая |
I | Нет застоя в легких или гипоперфузии | Более 2.2 | Менее 15 | 1 | 3 |
II | Только застой в легких | Более 2.2 | Более 15 | 11 | 9 |
III | Только периферическая гипоперфузия | Менее 2.2 | Менее 15 | 18 | 23 |
IV | Застой в легких и периферическая гипоперфузия | Менее 2.2 | Более 15 | 60 | 51 |
СИ – сердечный индекс (Л/мин/м2); ДЗКЛ – давление заклинивания легочных капилляров (мм рт. ст.)
|
|
Лечение инфаркта миокарда
Аспирин.При отсутствии специфических противопоказаний, назначение аспирина отчетливо снижает смертность в постинфарктном периоде по данным исследований.
Ангиопластика.Выживаемость после ангиопластики выше, по сравнению с тромболитической терапией, если они выполняются в одно и то же время от начала заболевания. Степень преимущества ангиопластики перед тромболизисом находится в зависимости от скорости ее выполнения, а также степени оснащенности и подготовленности медицинского учреждения, где она производится. В настоящее время только в 20 % больниц в США возможно проведение экстренной ангиопластики. Причиной этого является обязательность наличия возможности перехода к обычной кардиохирургии в случае разрыва сосуда во время ангиопластики. Если ангиопластику нельза выполнить в больнице, куда поступает больной, то врач должен назначить тромболизис. Не следует отказываться от проведения тромболитической терапии ради перевода больного с ИМ в лечебное учреждение, где есть возможность проведения ангиопластики.
|
|
Преимущества ангиопластики сводятся на нет негативным эффектом задержки во времени начала лечения, направленного на реваскуляризацию. Если доступны и тромболизис, и ангиопластика, то следует предпочесть последнюю. Если ангиопластика недоступна, то лучше назначить тромболитикт сейчас, чем выполнить ангиопластику спустя 2 – 3 часа. Задержка, связанная с переводом больного, обычно составляет не менее двух часов.
Тромболитическая терапия.Тканевой активатор плазминогена (ТАП), стрептокиназа, ретеплаза или антистреплаза.
- Селективны
- Не вызывают гипокоагуляции
- В случае применения стрептокиназы в прошлом, повторное введение может вызвать анафилактический шок.
Показания для тромболитической терапии:
- Типичная боль в груди в течение 12 часов после ее начала. Чем раньше начато лечение, тем лучше исход. Дополнительно необходимо наличие по крайней мере одной из находок на ЭКГ:
- Подъем ST более чем на 1 мм в двух смежных отведениях
- Впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса
Осложнения тромболизиса:
- Кровотечение – чаще при использовании ТАП
- Реперфузионные аритмии
Противопоказания к тромболитической терапии:
|
|
- Расслаивающая аневризма аорты
- Неконтролируемая гипертензия больше 180/110 мм (сначала снижение АД, затем тромболизис)
- Обострение язвенной болезни
- Недавняя травма головы (в течение 2 недель)
- Недавнее инвазивное вмешательство или операция (2 недели)
- Цереброваскулярная катастрофа в прошлом (инсульт)
- Травматическая сердечно-легочная реанимация
- Пролиферативная диабетическая ретинопатия
- Внутреннее кровотечение, не включая менструального
- Внутричерепные опухоли
- Недавно выполненные внутривенные или внутриартериальные инъекции в местах, где невозможно провести их прижатие
Внутривенное введение бета-блокаторов.Используют при развитии ИМ в отсутствие противопоказаний (брадикардия, АВ-блокада, гипотензия или ХОБЛ)
- Метопролол в/в в течение 5 мин
- Нужно начинать введение как можно раньше и продолжать применение в дальнейшем. Бета-блокаторы снижают смертность в постинфарктном периоде.
Обезболивание.Опиаты для снятия боли всем пациентам в отсутствие специфических противопоказаний.
Нитраты
- Показаны всем пациентам для снятия боли и предотвращения отека легких
- Увеличение выживаемости не доказано
Ингибиторы АПФ. Наибольшую пользу назначение ингибиторов АПФ приносит у пациентов постинфарктном периоде с:
|
|
- Проявлениями ХСН
- Нарушением сократимости левого желудочка и фракцией выброса менее 40 %
- При инфаркте передней стенки их назначают даже в отсутствие признаков снижения сократимости (отменяют через 6 недель, если функция левого желудочка остается в норме)
Коронарная ангиография и ангиопластика.Они рекомендованы при лечении ИМ в случае:
- Наличия противопоказаний к тромболизису
- Развития выраженной недостаточности кровообращения
В постинфарктном периоде:
- Гемодинамическая нестабильность, ХСН, фракция выброса менее 40 %
- Рецидивирующая ишемия
- Желудочковые аритмии высокой степени риска
- Неудачный тромболизис
Антикоагуляция
Гепарин
- Сначала внутривенно болюс, а затее продолжительная инфузия с целью поддержания АЧТВ в 1,5 – 2 раза больше нормы
- Полезен при лечении нестабильной стенокардии и после применения ТАП
- Низкомолекулярное гепарины дают большее увеличение выживаемости
Противопоказания к назначению полных доз антикоагулянтов при ИМ:
- Кровотечения (гастроинтестинальные, мочеполовые)
- Геморрагический диатез (врожденный, печеночного или лекарственного происхождения)
- Недавняя обширная операция на мозге или глазах
- Наличие пурпуры
- Тяжелая гипертензия (АД более 190/110 мм)
- Инфекционный эндокардит
- Предстоящие инвазивные вмешательства (торакоцентез, пункция подключичной вены, постановка катетера Сван-Ганца)
Применение лидокаина при ИМ
- Больше не показано для рутинной профилактики
- Применяется только при доказанных желудочковых аритмиях
- Скорость введения лидокаина должна быть ниже у пожилых и пациентов с ХСН
Применение временного трансвенозного водителя ритма при ИМ. Показания:
- Полная блокада сердца
- АВ-блокада второй степени, тип II
- Синусовая брадикардия с гипоперфузией, несмотря на введение атропина
- Идиовентрикулярный ритм с низкой частотой сокращения желудочков и гипоперфузией
- Появление блокады левой ножки пучка Гиса при развитии ИМ
- Двухпучковый блок с АВ-блокадой первой степени
- Вновь возникший двухпучковый блок
Липидснижающая терапия.Как говорилось выше, все пациенты с острым коронарным синдромом должны получать статины.
Осложнения инфаркта миокарда
Дисритмии
- Брадикардия: синусовая, атриовентрикулярная, идиовентрикулярная. Лечат с помощью атропина и постановкой временного водителя ритма в тяжелых случаях.
- Преждевременные сокращения: предсердные, желудочковые.
- Тахиаритмии (наджелудочковые): предсердная тахикардия, мерцательная аритмия, трепетание предсердий, тахикардия из АВ-узла.
- Тахиаритмии (желудочковые): желудочковая тахикардия, ускоренный идиовентрикулярный ритм, фибрилляция желудочков.
Нарушения проводимости
- Блокады АВ-узла: первой, второй и третьей степени.
- Внутрижелудочковые: гемиблоки (левый передний, левый задний), блокада пучка Гиса, АВ-блокада третьей степени.
Нарушения насосной функции
- Нарушения сократимости: недостаточность левого, правого или обоих желудочков, истинная аневризма желудочка, расширение зоны инфаркта.
- Механические препятствия: острая митральная регургитация (дисфункция или отрыв папиллярных мышц), разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв стенки, псевдоаневризма. Лечение заключается в срочном хирургическом вмешательстве.
- Электромеханическая диссоциация
Ишемия
- Постинфарктная ишемия: непосредственно во время инфаркта и в дальнейшем
- Ранний рецидив или расширение зоны инфаркта
- Постинфарктную стенокардию после тромболизиса лечат ангиопластикой и шунтированием
Перикардит (синдром Дресслера).Лечат аспирином, НПВС и в тяжелых случаях стероидами.
Тромбоэмболия
- Пристеночные тромбы, приводящие к эмболии
- Тромбоз глубоких вен вследствие долгой неподвижности
Внезапная кардиальная смерть
Чаще всего вследствие аритмии.
- Фибрилляция желудочков (чаще всего)
- Желудочковая тахикардия
Две группы:
- Пациенты с недавним субэндокардиальным ИМ, осложненным аритмией (меньшая группа)
- Пациенты с аритмией в отсутствие ИМ
- Вызванной эпизодами ишемии миокарда вследствие многих причин (вазоспазм, агрегация тромбоцитов или даже тромбоз)
- Вызванной увеличением потребности в кислороде из-за нагрузки или стресса
(большая группа)
Важно помнить, что ишемия быстро приводит к сдвигам в балансе калия, натрия и кальция между клетками и внеклеточной жидкостью, создавая условия для изменения электрической активности и, в конце-концов, для фибрилляции желудочков.
Могут иметь место множественные очаги повреждения миокарда вследствие гиперсокращений, вызванных избытком катехоламинов.
Инфаркт правого желудочка.Сопутствует 30 % нижних ИМ. Диагностируют по правым отведениям и лечат с помощью инфузий.
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 524; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!