Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку
1. Диагноз _________________________________________________________________________________
подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)
2. Фамилия, Имя, Отчество ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________ 3. Пол ________________________
4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) __________________________________________________
5. Адрес, населенный пункт _______________________________ район ______________________________
_______________ улица ________________________________________ дом № _________ кв. № __________
____________________________________________________________________________________________
индивидуальная коммунальная, общежитие - вписать
6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения) ________________________________
____________________________________________________________________________________________
7. Даты:
заболевания ________________________________________________________________________________
первичного обращения (выявления) ____________________________________________________________
установления диагноза _______________________________________________________________________
последующего посещения детского учреждения, школы ____________________________________________
госпитализации _____________________________________________________________________________
8. Место госпитализации _____________________________________________________________________
9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший _________________________
____________________________________________________________________________________________
10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и
дополнительные сведения _____________________________________________________________________
11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС ___________________________________
|
|
|
____________________________________________________________________________________________
Фамилия сообщившего ________________________________________________________________________
Кто принял сообщение ________________________________________________________________________
12. Дата и час отсылки извещения _______________________________________________________________
Подпись пославшего извещение _________________________________________________________________
Регистрационный № __________________________ в журнале ф. № __________________________________
санэпидстанции.
Подпись получившего извещение _______________________________________________________________
Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза.
Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.
В случае сообщения об изменении диагноза п.1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.
Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.
|
|
|
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № ………….
Стационарного больного
( порядковый номер из «Журнал учета приема больных и отказа в госпитализации» Форма 001/у)
Дата и время поступления_________________________._______________
Дата и время выписки ____________________________________________
Отделение кардиология Палата __________________
Переведен в отделение ____________________________________________
Проведено койко-дней ______________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови ___________________Резус - принадлежность ______________
Побочное действие лекарств (непереносимость) ________________________
название препарата, характер побочного действия
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________
2. Пол _______________________________
3. Возраст __ (полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1 месяца - дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
__________________________________________________________________
вписать адрес, указав для приезжих - область, район, населенный пункт, адрес родственников и № телефона
__________________________________________________________________
1. Место работы, профессия или должность ____________________________ _______________________
|
|
|
для учащихся - место учебы, для детей - название детского _________________________________________________________________
учреждения, школы, для инвалидов - род и группа инвалидности, ИОВ - да, нет- подчеркнуть
6. Кем направлен больной ___________________________________________
название лечебного учреждения
7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через __часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8. Диагноз направившего учреждения __________________________________________________________________
9. Диагноз при поступлении _________________________________________
10. Диагноз клинический_________________________Дата_______________________________________________________________установления________________
Статистическая карта
Выбывшего из стационара №
( форма 066/у)
1. СМО ________________
Полис (0,1,2,3,4,5,6) серия _________ Номер_____________
2. Ф.И.О. _______________________________________________
3. Пол (М-1, Ж-2) ___ 4. Дата рождения (возраст) _________________
5. Адрес постоянного места жительства _____________________________
адрес проживания (факт.)__________________________________________
|
|
|
6. Работает: (Да-1, Нет-2, учащийся - 3, студент-4, посещает ДДУ-5) 2
Место работы _____________________ _____________________
7. Декларированные группы:___________(ИОВ-5, УВОВ-6, чернобылец-7, подвер.рад.облуч.-71, Семипалатинск-72,интернационалис-8, одинокий престарелый-9, инвалид-10, многодетная мать-11, семья погибшего-12, вдова УВОВ-12.1, блокадник-13, нагр. орд. и медалями-14, инвалид труда-15, ребенок-инвалид-16, реабилитированный-17, ребенок до года-18, медработник-191,192, ребенок 1 -го года-27)
8. Кем направлен больной _________________________
9. Госпитализация экстренная (да - 1, нет-2, перевод из другого ЛПУ-3)
10. Через несколько часов после
начала заболевания (травмы) в первые 6 часов 1
от 7 до 24 часов 2
позднее 24 часов 3
11. Дата поступления в стационар ________________________________
12. Отделение ______________________________
13. Исход заболевания:_______ (здоров-0, выздоровление-1, улучшение-2, без перемен-3, ухудшение-4, умер-5, переведен в др. ЛПУ-6 )
14. Трудоспособность: (восстановлена-1, снижена-2, временно утрачена - 3, стойко утрачена-4, не работает-5)______________________________________
15.Вид документа (б/л-1, справка-2)____________________________________
Б/л (справка) выдан____________ закрыт____________ к-во дней___________
Находился на б/л (справке) с_________________ Дата выписки:____________
16. Проведено дней всего ____________в том числе до операции___________
17. Внутрибольничные переводы:
| Дата поступл. | Вр. поступл. | Дата выписки | Вр. выписки | Код отделения |
18. Диагноз направившего учреждения:________________________________ __________________________________код по МКБ_________________
19. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания
Впервые - 1, повторно - 2
1 страница
19. Диагноз заключительный
Основной (1,2,3) _______________________
__________________________________
| Шифр МКБ | Характер обостр. | Код врача |
Сопутствующие____________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Для каждого заболевания: острое - 1, впервые выявленное хр.-2, известное хр. пер.-3, Обострение (для 2-4): есть-8, нет-0
20. В случае смерти паталого - анатомический диагноз____________________ ___________________________________________код МКБ_____________
21. Хирургические операции:
| Дата | Название операции | Категория сложности | Вид обез-боливания | Осложне-ния | Хирург – 1 ассистент 2-3 анестезио-лог 4, таб. № |
Всего операций _____________Из них экстренных_______________________
22. Обследован на сифилис "___"_______________200___г.
на ВИЧ "____"_________________200___г.
23. Лечащий врач __________________табельный №_________________УКЛ
2 страница
Дата добавления: 2018-10-27; просмотров: 742; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!