Показания к госпитализации при пневмонии
Дыхательная недостаточность (ЧДД более 30 в 1 мин, сатурация артериальной крови менее 92 % и т.д.)
Дисфункция ССС (ЧСС > 125 в мин, АД сист < 90, АД диаст < 60 мм рт ст)
Нарушения сознания
Температура < 35,5 или ≥ 40° С
Лейкоцитоз (>25· 109 1/л) или лейкопения (< 4)
Отрицательная R динамика
Развитие осложнений (плеврит, внелегочные очаги инфекции)
Возраст старше 60 лет, выраженная сопутствующая патология
[Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации / Чучалин А.Г. И соавт.- 2004]
Бронхиальная астма (БА) хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся гиперреактивной реакцией бронхов на различные стимулы и развитием обструкции дыхательных путей.
Механизмы обструкции:
— бронхоспазм;
— отек слизистой;
— гиперсекреция;
— инфильтрация слизистой (при большом стаже заболевания).
Астматическое состояние (Status asthmaticus)
Приступ не купируется обычными для больного средствами. Его качественные отличия от затянувшегося приступа БА: резистентность к β-миметикам (блокада β-рецепторов); возможность тотальной обтурации бронхов, непродуктивный кашель (мокрота из-за выраженной вязкости не отходит); «гиперкапническая» психика: возбуждение, сменяемое заторможенностью, а затем комой.
Эпизод ОДН вследствие обострения БА.
В основе (Status asthmaticus) лежит отек, воспаление, дискинезия мелких дыхательных путей и закупорка их вязкой мокротой.
|
|
|
Клинические стадии:
I стадия (относительной компенсации): развитие не купирующегося приступа удушья. Больные в сознании, адекватны. Тахипноэ, цианоз, потливость умеренно выражены. При перкуссии легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации дыхание ослаблено, проводится во все отделы, большое количество сухих хрипов. Анализ газов крови: умеренная гипоксемия, Ра СО2 нормальное или ниже нормы. Наиболее тревожный симптом - отсутствие выделения мокроты.
II стадия (декомпенсация, или «немое легкое») –нарастание бронхообструкции, гипервентиляция сменяется гиповентиляцией, усугубляется гипоксемия, появляется гиперкапния и респираторный ацидоз. Выслушиваются зоны «немого» легкого при сохранении дистанционных хрипов. Больной не может сказать ни одной фразы, не переводя дыхания. Грудная клетка эмфизематозно вздута, экскурсия ее почти незаметна. Пульс слабого наполнения, тахикардия, часто аритмия, гипотония.
III стадия (гипоксемическая гиперкапническая кома) –потеря сознания, дыхание редкое, поверхностное. Пульс нитевидный, гипотония.Ра О2 значительно ниже, а Ра СО2 значительно больше нормы, сочетание метаболического и респираторного ацидоза.
|
|
|
Обострения БА
Острая тяжелая астма - главное отличие этого состояния – его необычная тяжесть и резистентность к обычной бронходилатирую-щей терапии (acute severe asthma).
При угрозе остановки дыхания - жизнеугрожающая астма (life-threatening asthma).
Наиболее тяжелый вид обострения БА – астма, близкая к фатальной (near-fatal asthma) остановка дыхания, нарушение сознания, прогрессирующая гиперкапния.
Тяжелое обострение БА
ПСВ 33-50% от ранее зарегистрированного наилучшего значения
ЧД ≥ 25 в минуту
Пульс ≥ 110 в минуту
Невозможность произнести фразу на одном выдохе
Жизнеугрожающая астма
ПСВ≤ 33% от лучших значений
SaO2 ≤ 92 %; РаО2 ≤ 60 мм рт.ст.
Нормокапния (Ра СО2 35-45 мм рт.ст)
«Немое лёгкое»
Цианоз; слабые дыхательные усилия
Брадикардия;гипотензия
Утомление
Оглушение
Астма, близкая к фатальной
Гиперкапния (Ра СО2 > 45 мм рт.ст)
Кома
Остановка дыхания
Два варианта развития обострения БА
обострение с медленным темпом развития (slow-onset acute asthma).
обострение с внезапным началом (sudden-onset acute asthma)
Классические признаки (Status asthmaticus)
- профузная потливость;
- невозможность говорить из-за одышки;
- ощущение удушья;
|
|
|
- дистантные дыхательные шумы;
- участие в дыхании вспомогательных мышц;
- втяжение на вдохе податливых мест грудной клетки;
- непродуктивный кашель (мокрота из-за выраженной вязкости не отходит);
- нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, характерные для гипоксии и гиперкапнии;
- нарушения сознания: возбуждение → заторможенность → кома.
Важно помнить, что:
«Громкая» обструкция - сравнительно безопасное состояние. Самая опасная обструкция – без хрипов!
Поскольку хрипы в легких зависят и от степени обструкции, и от скорости потока воздуха, этот симптом появляется при легкой обструкции, достигает максимальной интенсивности при умеренной и исчезает при очень тяжелой.
Из-за нарастания острой эмфиземы вдох сделать все труднее, и появляется типичная инспираторная одышка!
3. Респираторный ацидоз – критерий не диагноза, а тяжести состояния больного.
4. У больного, который не способен произнести длинную фразу, не переводя дыхания, имеется тяжелая обструкция дыхательных путей или выраженная сопутствующая мышечная слабость.
5. Ухудшение психического статуса часто является предвестником физического истощения и угрожающей остановки дыхания. При развитии дезориентации и сопора интубацию трахеи откладывать нельзя.
|
|
|
Задачи лечения:
1) Обеспечить адекватную оксигенацию;
2) купировать бронхиальную обструкцию;
3) уменьшить воспаление дыхательных путей.
Лечебная тактика
Начать оксигенотерапию с помощью кислородной маски или носовых катетеров со скоростью 2-4 л/мин.
Положение больного – сидячее или полусидячее.
Обеспечить венозный доступ (катетеризация периферической вены).
Оксигенотерапия
Ингаляционные β2-агонисты (побочные эффекты -тахикардия, аритмия, тремор, гипокалиемия, гипергликемия). Исходную умеренную тахикардию не считают противопоказанием для назначения β2-агонистов.
Антихолинергические препараты (атровент 500 мкг через небулайзер каждые 4 часа)
Глюкокортикоиды (гидрокортизон 200 мг, затем 100 мг в/в каждые 6 часов; или метилпреднизолон 40-125 мг в/в каждые 6 часов до клинического улучшения, затем переход на пероральный прием 40-50 мг преднизолона в сутки).
Метилксантины (эуфиллин болюс 5 мг/кг. При необходимости — поддерживающая инфузия в темпе 0,1–0,9 мг/кг ч, 0,1–0,25 мг/кг ч — при застойной сердечной недостаточности, пневмониях, заболеваниях печени; 0,5 мг/кг ч — при тяжелых ХОЗЛ; 0,7 мг/кг ч — у больных без сопутствующей патологии; 0,9 мг/кг ч — для курящих больных без сопутствующей патологии). Рекомендуют использовать только при рефрактерности АС к терапии первой линии, проводимой не менее 4 часов.
Магния сульфат (Назначают при рефрактерности к β2-агонистам. Вводят 1,2-2 г в/в в течение 20 минут. Быстрое введение может вызвать гипотензию. Увеличение дозы может привести к мышечной слабости и усугубить ДН).
Адреналин
Внутритрахеально = 1 мг / 5 мл изотонического
физ. раствора
• Внутривенно: болюс 0,1 мг
• Доза поддержания 0,25 мг/ч
Пациентам с астматическим статусом не рекомендуются
- Опиаты, транквилизаторы, седативные препараты.
- Муколитики. Йодистые соли, ацетилцистеин, бромгексин, амброксол, ферменты. Во время приступа могут усилить кашель и ухудшить состояние больного.
- Антибиотики (показаны только в случаях бактериальной инфекции – при развитии пневмонии, синусита).
- Введение больших объемов жидкости.
- Трахеобронхиальный лаваж.
Абсолютные показания к респираторной поддержке при АС
- Остановка дыхания.
- Нарушения сознания (сопор, кома).
- Нестабильная гемодинамика (АДсист ≤ 70 мм рт.ст, ЧСС более 160 или менее 50 в минуту).
- Рефрактерная гипоксемия (Ра О2 < 60 мм рт.ст. при увеличении Fi О2 до 60 % и более.
- Утомление дыхательных мышц.
ИВЛ
Первоначальные параметры: лимитировать динамическую гиперинфляцию
• Вид вентиляции - с контролем давления
Vt = 6-8 мл/кг
• Частота дыхания снижена до 6-10/мин
•FiO2 достаточное для поддержания SaO2 ≥ 92%
• Долгое время выдоха (соотношение I/E = от 1:3 до 1:4)
• ПДКВ = 0
Давление инсуфляции ≤ 50 см Н2О
Дата добавления: 2018-10-27; просмотров: 633; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!