ФОРМИРОВАНИЕ МЕЖКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА

Наложение анастомоза

Наложение анастомоза между двумя участками пищеварительного аппарата — одна из наиболее распространённых операций в абдоминальной хирургии. Анастомоз накладывают
с целью восстановления пассажа содержимого пищеварительного аппарата. В зависимости от способов соединения приводящего и отводящего участков пищеварительного аппарата различают следующие виды анастомозов:

анастомоз конец в конец ( anastomosis termino - terminalis ) конец приводящего участка соединяют с концом отводящего

анастомоз бок в бок ( anastomosis latero - lateralis ) соединяют боковые поверхности приводящего и отводящего участков

анастомоз конец в бок ( anastomosis termino - lateralis ) конец приводящего участка соединяют с боковой поверхностью отводящего (рис.В)

Рис.10 а,б,в,г. Виды энтеро-энтероанастомозов

анастомоз бок в конец ( anastomosis latero - terminalis ) боковую поверхность приводящего участка соединяют с концом отводящего.

Основные требования к наложению анастомоза

ширина анастомоза должна быть достаточной для того, чтобы обеспечить беспрепятственное продвижение содержимого кишечника;

• по возможности анастомоз необходимо накладывать изоперистальтически, т.е. направление перистальтики в приводящем участке должно совпадать с таковым в отводящем участке;

линия анастомоза должна быть прочной и обеспечивать физическую и биологическую герметичность.

Наиболее часто формируют анастомоз с помощью двухрядного шва, который накладывают на заднюю, а затем на переднюю стенку анастомоза.

С помощью серозномышечного шва Лямбера соединяют участки кишки в месте наложения соустья.

После вскрытия просвета обоих участков кишки образуются задние и передние губы анастомоза.

Заднюю стенку анастомоза формируют путём сшивания задних губ с помощью одного из сквозных швов — скорняжного или Ревердена—Мулътановского, Альберта. Чаще применяют непрерывный шов Ревердена—Мультановского (учитывая его хорошие гемостатические свойства).

После формирования задней стенки анастомоза сшивают передние губы. При этом применяют один из вворачивающих швов (например, Шмидена), который обеспечивает гемостаз, вворачивание соединяемых стенок и соприкосновение их серозных оболочек.

Заканчивают формирование анастомоза наложением отдельных серозномышечных швов Лямбера .

Таким образом, вся линия анастомоза снаружи ушита серозномышечным, задняя стенка — сквозным, передняя — вворачивающим швом.

Восстановление кишечной непроходимости предпочтительнее производить по способу конец в конец, удаляя все патологически изменённые ткани и восстанавливая непрерывность кишки наиболее соответствующим как с анатомической, так и с функциональной точки зрения методом.

Ушивание ран тонкой кишки

Рис.11. Ушивание раны тонкой кишки

Слева - кишечная рана: справа - наложение на нее серозно-мышечных узловых швов в поперечном к оси кишки направлении.

РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ
Показания: опухоли кишки или ее брыжейки, некроз кишки при острой кишечной непроходимости, ущемленной грыже, тромбозе артерий тонкой кишки, множественные ранения.
Доступ - срединная лапаротомия.
Энтероэнтероанастомоз по типу конец в конец (этапы операции).
а - ушивание задних губ анастомоза непрерывным кетгутовым швом;
б - ушивание передних губ анастомоза скорняжным швом;
в - наложение узловых серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза.

Рис.12. Мобилизация тонкой кишки.

СВИЩ СЛЕПОЙ КИШКИ, CAECOSTOMIA
Показания: острая кишечная непроходимость, временный каловый свищ при операциях на толстой кишке, язвенные колиты, ранения толстой кишки.
Доступ — косой переменный разрез в правой подвздошной области.
Выведение слепой кишки и наложение цекостомы. В операционную рану выводят слепую кишку. На стенку ее продольно накладывают мягкий кишечный жом так, чтобы в центре захваченного участка кишки располагалась taenia coli. На кишку накладывают серозно-мышечный кисетный шов диаметром 1 см. В центре шва по ходу taenia coli рассекают стенку кишки и в просвет ее вводят резиновую трубку. Выступающую часть трубки укладывают по длине taenia coli на кишку и погружают узловыми серозно-мышечными швами так же, как при гастростомии по способу Витцеля. Фиксация кишки. Сняв жом с кишки, края париетальной брюшины подшивают рядом узловых швов к серозной оболочке слепой кишки в окружности погруженной трубки. Ушивают брюшную стенку вокруг цекостомы. При необходимости устранить свищ резиновую трубку удаляют и свищ закрывается самостоятельно.

РЕЗЕКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Показания: рак, завороты и инвагинации, сопровождающиеся некрозом кишки, мегасигма — гигантская сигмовидная кишка (болезнь Гиршпрунга), обширные травмы толстой кишки, свищи, язвенные колиты.

Рис.13. Этапы резекции.

Резекция сигмовидной кишки с анастомозом по типу конец в конец (этапы операции).

а - перевязка сосудов и клиновидное иссечение брыжейки; б - соединение задней стенки кишки двумя рядами серозно-мышечных узловых швов; в - соединение передней стенки кишки швом Шмидена.

КОЛОСТОМА

Термином «колостома» в настоящее время обозначают искусственный задний проход, наложенный хирургическим путем на один из участков толстой кишки для постоянного или временного отведения фекалий от дистального отдела кишки. Термин используют, чтобы отличать искусственный задний проход, сформированный с лечебной целью, от свища толстой кишки, возникшего в результате заболевания (аппендикулярный или другой перитонит, инвагинация кишок и др.) или травмы толстой кишки.

Независимо от локализации и типа колостомия преследует две цели: ликвидацию кишечной непроходимости и отведение кала от нижележащего отдела толстой кишки. В детской проктологии эту паллиативную операцию применяют очень широко в качестве временной превентивной меры. Не вступая в дискуссию о значении и роли колостомии в лечении отдельных поражений, перечислим главные показания к пей, не вызывающие сомнений.

Колостомия показана:

- новорожденным с атрезией прямой или ободочной кишки, если радикальная операция не может быть выполнена (тяжелое общее состояние ребенка, сопутствующие пороки развития, отсутствие у хирурга опыта выполнения радикального вмешательства и др.);

при свищевых формах аноректальных аномалий в более старшем возрасте, если радикальная операция противопоказана а через узкое свищевое отверстие опорожнение кишечника чрезвычайно затруднено и возникают каловые завалы;

при болезни Гиршпрунга в комплексе предоперационной подготовки, если трудно отмыть кишечник сифонными клизмами или требуется срочно вывести ребенка из тяжелого состояния, обусловленного рецидивирующей кишечной непроходимостью;

в случаях тяжелых реакций на сифонную клизму при болезни Гиршпрунга в период подготовки к операции;

- для отключения кишки при неспепифическом язвенном колите, полипозе;

параллельно радикальной операции в ректосигмоидном отделе, если возникают сомнения в надежности межкишечного анастомоза;

при резекции ректосигмоидного отдела, если в послеоперационном периоде намечается несостоятельность швов анастомоза:

в комплексе подготовки к пластическим операциям на промежности для профилактики нагноения и расхождения швов;

- при подготовке к иссечению сложных параректальных свищей, в особенности если внутреннее отверстие их расположено в рубцово-измененной стенке кишки;

- при закупорке просвета кишки внутренней или наружной опухолью.

ПРОТИВОЕСТЕСТВЕННЫЙ ЗАДНИЙ ПРОХОД ПО СПОСОБУ МАЙДЛЯ, ANUS PRAETERNATURALIS
Показания: раны прямой кишки, неудалимые опухоли, рубцовые сужения прямой кишки Чаще всего каловый свищ накладывают на сигмовидную кишку.
Доступ - косой разрез в левой подвздошной области, параллельно и на два поперечных пальца выше паховой связки.

Рис.14. Этапы создания противоестественного заднего прохода.

Двуствольный искусственный задний проход (этапы операции).

а - соединение колен сигмовидной кишки между собой (образование „двустволки"); края разреза кожи соединены узловыми швами с краями разреза париетальной брюшины; фиксация стенки кишки к париетальной брюшине узловыми швами; б - кишка вскрыта; видны отверстия приводящего (справа) и отводящего (слева) колен и разделяющая их „шпора" (1).

Техника наложения колостомы. На уровне наложения свища небольшим (4,5-5 см) разрезом послойно вскрывают брюшную полость. В рану извлекают петлю соответствующего отдела толстой кишки. В ее брыжейке проделывают отверстие, через которое проводят стеклянную трубку для фиксации кишки в подвешенном состоянии. Ниже трубки между коленами кишки накладывают серо-серозные швы по два с каждой стороны. Редкими капроновым* швами «двустволку» послойно фиксируют к брюшине, мышцам, коже. Стеклянную трубку страховочно закрепляют резиновой трубкой в виде баранки.

По окончании операции выведенную кишку прикрывают стерильной марлевой салфеткой, пропитанной мазью Вишневского.

Просвет кишки вскрывают по истечении 20-24 ч, когда происходит рыхлое склеивание тканей.

Раньше этого срока кишку вскрывают у больных, находящихся в тяжелом состоянии, когда срочно необходимо разгрузить кишечник. Разрез скальпелем или ножницами наносят без анестезии в косом направлении (примерно под углом 45° к длиннику кишки на 1/3-2/3 окружности кишки, не затрагивая брыжеечный край. Через некоторое время края кишки, постепенно вворачиваясь, срастаются с кожей. Трубку, на которой подвешена кишечная петля, оставляют на 7-10 дней, а затем удаляют. За это время формируется неподатливая шпора, препятствующая забрасыванию кишечного содержимого в дистальный отдел. Сохраненная задняя стенка кишечной петли значительно облегчает восстановление целости просвета кишки при закрытии колостомы.

Одноствольная концевая колостома обычно находит применение на заключительном этапе экстирпации прямой кишки с запирательным аппаратом (постоянная концевая колостома), но может и предварять радикальную операцию в ректосигмоидной зоне. При этом отводящий конец кишки закрывают наглухо и оставляют в брюшной полости, а кал отводят через приводящий, выведенный на переднюю брюшную стенку. Временную концевую колостому целесообразно накладывать в тех случаях, когда предполагается длительное функционирование свища и если при последующей радикальной операции будет удален отводящий участок кишки. Во время радикальной операции устраняют колостому. а несущую ее петлю кишки используют для низведения,

Техника наложения. В намеченном месте выведения кишки небольшим разрезом (около 5 см) вскрывают брюшную полость. Провизорными швами прошивают брюшину , мышцы в апоневроз по краю раны, что существенно облегчает выведение кишки в рану. После мобилизации кишечной петли ее пересекают между двумя зажимами. Отводящий конец ушивают наглухо двухрядным швом (кетгут, капрон) и погружают в брюшную полость. Приводящий конец, выступающий над поверхностью кожи не менее чем на 2,5- 3 см, фиксируют серозно-мышечными швами к брюшной стенке с помощью ранее наложенных провизорных нитей. При необходимости ушивают апоневроз так, чтобы его края плотно соприкасались со стенкой выведенной кишки. Последнюю дополнительно подшивают к подкожной клетчатке, а затем край кишки - к краю кожного разреза.

Уход за колостомой аналогичен описанному ранее. Отметим, что при концевой колостоме более удобно пользоваться калоприемником.

Некроз выведенной кишки развивается, если нарушено ее кровоснабжение в результате технических погрешностей и несоблюдения правил мобилизации соответствующего участка кишки (натяжение брыжейки, прошивание краевого сосуда, слишком тугое ушивание апоневроза вокруг выведенной кишки и др.). В ближайшие после операции часы в подобных случаях обнаруживают изменение окраски выведенной кишки, она становится цианотичной, а затем чернеет.

Эвагинация относится к наиболее частым осложнениям. Она зависит от индивидуальной подвижности приводящей петли кишки, а предрасполагающими факторами могут быть постоянно повышенное внутри брюшное давление, усиление перистальтической деятельности кишки, чрезмерно свободный дефект апоневроза. Выпадение может быть незначительным и его можно устранить легким нажатием, но иногда оно массивное, например, цекостомия нередко осложняется эвагинацией илеоцекального угла. Опыт показывает, что в большинстве таких случаев хирургическая помощь не требуется; приходится лишь постоянно вправлять выпавшую кишку, чему обычно обучают мать ребенка. Лишь при ущемлении и безуспешном вправлении прибегают к экстренному пособию: рассекают стенозирующее кольцо на уровне кожи.

Аппендэктомия – удаление червеобразного отростка.

АППЕНДЭКТОМИЯ
Показания: острое или хроническое воспаление червеобразного отростка, опухоли его.
Положение больного на спине.
Обезболивание - местная анестезия или эндотрахеальный наркоз.
Доступ - косой переменный разрез в правой подвздошной области (по Волковичу - Дьяконову) или прямой параректальный разрез справа (по Леннандеру). В неясных случаях, а также при клинической картине перитонита— срединный разрез.
Вскрытие брюшной полости из разреза Волковича-Дьяконова. Проводят косой разрез длиной 8-10 см, середина которого проходит через точку Мак Бурнея, до апоневроза наружной косой мышцы живота.

Рис.15. Этапы аппендэктомии.
а, б - перевязка сосудов и пересечение брыжейки черв. отростка;
в. г, д, е - техника удаления отростка лигатурно-инвагинационным способом.

Техника выполнения аппендэктомии:

а. оперативный доступ

Линия разреза идет через точку Мак-Бурнея, располагающуюся на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с передней верхней остью правой подвздошной кости. Разрез идет перпендикулярно указанной выше линии, при чем треть длины разреза приходится на участок выше линии, а две трети ниже линии. Длина разреза должна обеспечивать хороший обзор зоны операции и колеблется в зависимости от толщины подкожной жировой клетчатки пациента. Обычно длина разреза составляет 6-8 см.

За кожей идет подкожная жировая клетчатка, которая рассекается скальпелем при значительном ее объеме, либо отодвигается тупым способом с помощью тупфера (или противоположным концом скальпеля) при небольшом количестве клетчатки. Поверхностная фасция надсекается, и за ней становятся видны волокна апоневроза наружной косой мышцы живота. Эти волокна рассекаются вдоль с помощью ножниц Купера, тем самым открывается доступ к мышечному слою. Волокна внутренней косой и поперечной мышц раздвигаются с помощью двух сомкнутых кровоостанавливающих зажима. После мышечного слоя идет предбрюшинная клетчатка, которая отодвигается тупым способом, а затем брюшина. Париетальная брюшина подхватывается двумя зажимами, при этом необходимо убедиться, что под зажимами нет кишки. После этого брюшина рассекается, и мы оказываемся в брюшной полости

б. выведение слепой кишки в рану

Коли доступ выполнен и типичном месте, то и большинстве случаев в этой области находится купол слепой кишки. При возникновении трудностей в обнаружении купола и выведении червеобразного отростки разрез можно расширить вверх или вниз.

Перед выведением купола слепой кишки проводят ревизию с помощью указательного пальца, чтобы убедиться в отсутствии спаек, которые помешают выведению слепой кишки Если препятствий нет, то слепую кишку аккуратно тянут за переднюю ее стенку, и тем самым она выводится в рану. Чаще всего вслед за куполом слепой кишки в рану выходит и аппендикс. В случае если этого не произошло, необходимо ориентироваться на мышечные линии, идущие по слепой кишке и сходящиеся в области зоне отхождения червеобразного отростка

Возможно два варианта выполнения аппендэктомии: антеградная аппендэктомия и ретроградная.

1Антеградная аппендэктомия

У верхушки отростка на брыжеечку накладывается зажим. У основания червеобразного отростка брыжейка прокапывается с помощью зажима. Через образовавшееся отверстие брыжеечка отростка пережимается с помощью кровоостанавливающего зажима и перевязывается капроновой нитью, пересекается. При отечной или обильной брыжейке ее следует перевязывать и пересекать с помощью накладывания нескольких зажимов.

Затем у основания отростка накладывают зажим и отпускают его. При этом на стенке червеобразного отростка образуется бороздка. В области этой бороздки накладывается кетгутовая лигатура

Следующим этапом является наложение кисетного шва. Кисетный серозно-мышечный шов накладывается на расстоянии около 1 см от основания червеобразного отростка. Над кетгутовой лигатурой накладывается зажим и отросток отсекается. С помощью зажима культя отростка погружается в слепую кишку и кисетный шов затягивается вокруг зажима, после чего необходимо аккуратно раскрыть и извлечь зажим из погруженной слепой кишки.

Поверх кисетного шва накладывается серозно-мышечный

Z-образный шов.

2. Ретроградная аппендэктомия

Ретроградная аппендэктомия выполняется при возникновении трудностей в ведении червеобразного отростка в рану, например, при спаечном процессе в брюшной полости, ретроцекальном, ретроперитонеальном расположении отростка. В этом случае сначала накладывается кетгутовая лигатура у основания отростка через отверстие в брыжеечке. Отросток отсекают под зажимом, его культя погружается в слепую кишку и накладываются кисетный и Z-образные швы, как это было описано выше. И только после этого приступают к постепенной перевязке брыжеечки червеобразного отростка.

После выполненной аппендэктомии брюшную полость осушают с помощью тупферов или электроотсоса. В большинстве случаев послеоперационную рану ушивают наглухо без оставления в ней дренажей. Дренирование брюшной полости производят в следующих случаях:

- При перитоните

- Нет уверенности в том, что отросток удален полностью

- При неуверенности в гемостазе

- Наличие пери аппендикулярного абсцесса

- Распространение воспаления на забрюшинную клетчатку

- При неуверенности в надежности погружения культи отростка

Дренирование осуществляется через отдельный разрез с помощью трубки с несколькими отверстиями на конце. В случае перитонита устанавливается два дренажа. Один - в область удаленного отростка и малый, второй - по правому боковому каналу. В остальных случаях устанавливается один дренаж в область удаленного отростка и малый таз.

В последнее время все большую популярность приобретает лапароскопическая аппендэктомия. Данный вид аппендэктомии считается менее травматичным, но не всегда технически выполнимым. Даже если оперативное вмешательство началось с помощью лапароскопического метода, хирург должен быть всегда готов к переходу на традиционную аппендэктомию.

Возможные осложнения после аппендэктомии:

Кровотечение

Инфицирование раны

Послеоперационный перитонит

Острая кишечная непроходимость

Пилефлебит

Абсцессы различной локализации

Кишечный свищ.

Рекомендуемая литература:

Основная литература

1. Каган, И. И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Электронный ресурс]: учебник / И. И. Каган, С. В. Чемезов. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2011. - 672 с.

Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970420126.html

2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник для студ. мед. вузов : в 2 т. / В. И. Сергиенко, Э. А. Петросян, И. В. Фраучи; под ред. Ю. М. Лопухина. - 3-е изд., испр. и доп. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2010. Т. 2.

Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN978597041317584.html

Дополнительная литература

1. Николаев, Анатолий Витальевич Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Электронный ресурс] : учебник : в 2 т. / А. В. Николаев. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2009. Т. 2. - 2009. - 384 с.

Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970412084.html

2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник для студ. мед. вузов : в 2 т. / В. И. Сергиенко, Э. А. Петросян, И. В. Фраучи; под ред. Ю. М. Лопухина. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2001 -(XXI век). Т 2.

Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970417560.html2

3. База Данных научных медицинских 3D иллюстраций по анатомии “Primal Pictures: Anatomy Premier Library Package” [Электронный ресурс], [2007]. Режим доступа: http://ovidsp.tx.ovid.com

4. Хирургическая анатомия и оперативная хирургия органов брюшной полости: учебно-метод. пособие для студ. М. Т. Юлдашев, И. И. Хидиятов, Г. Т. Гумерова Башк. гос. мед. ун-т; сост; Уфа: Изд-во БГМУ, 2009.

Режим доступа: http://92.50.144.106/jirbis/

Дата добавления: 2018-10-27; просмотров: 1210; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 12

Мы поможем в написании ваших работ!