Материалы для самоподготовки к освоению данной темы.
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Башкирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии им. В.М. Романкевича
«Утверждаю»
Зав. кафедрой, профессор
_________ И.И. Хидиятов
«27» марта 2013 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе на тему: «Топографическая анатомия органов нижнего этажа брюшной полости»
Факультет: Лечебный
Дисциплина: Топографическая анатомия и оперативная хирургия
Специальность: Лечебное дело, Код 060101
Курс IV
Семестр VII
Уфа
2013 г.
Тема: Топографическая анатомия органов нижнего этажа брюшной полости
На основании рабочей программы топографическая анатомия и оперативная хирургия
Направление подготовки Лечебное дело, Код 060101
Утвержденной «___» ___________ 2013г.
Рецензенты:
1. Зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО Саратовского ГМУ, д.м.н., профессор В.В. Алипов
|
|
|
2. Зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО Астраханская ГМА, д.м.н., профессор С.А. Зурнаджан
Авторы: Профессор И.И. Хидиятов
Ст. преподаватель Р.З. Нуриманов
Утверждение на заседании № ___ кафедры оперативной хирургии и хирургической анатомии от _____ 2013г.
Тема: Топографическая анатомия органов нижнего этажа брюшной полости
Цель изучения темы: Усвоить топографическую анатомию органов «нижнего этажа» брюшной полости: тонкой кишки, слепой, ободочной, сигмовидной кишок, червеобразного отростка, брыжеечных синусов, боковых каналов и карманов.
Студент должен знать:
· Синтопию, скелетотопию, голотопию органов «нижнего этажа» брюшной полости.
· Хирургическую анатомию органов «нижнего этажа» (строение, кровоснабжение, лимфатическую систему, иннервацию):
- брюшного отдела тонкой кишки
- толстой кишки
· Ход брюшины, производные брюшины «нижнего этажа».
· Операции на органах «нижнего этажа» брюшной полости:
· Резекция тонкой и толстой кишки
· Создание энтеро-энтероанастомозов
· Ушивание раны толстой и тонкой кишки
· Наложение сигмостомы
· Аппендэктомия
Студент должен уметь:
|
|
|
· Провести срединную лапаротомию.
· Показать органы «нижнего этажа» брюшной полости.
· Показать брыжеечные синусы.
· Показать отделы тонкой и толстой кишки
· Показать илеоцекальный угол.
· Выполнять элементарные операции: ушить рану кишки, аппендэктомию.
Студент должен владеть:
· Методикой ПХО ран
· Техникой послойного разъединения тканей (кожи, подкожной клетчатки, фасции, мышцы)
· Техникой завязывания узла
· Техникой послойного зашивания кожной раны
· Техникой снятия кожного шва
· Техникой ревизии органов брюшной полости
Задания для самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работы по данной теме
1. Ознакомиться с теоретическим материалом по теме занятия с использованием конспектов лекций, рекомендуемой литературы
2. Ответить на вопросы самоконтроля
Топография тонкой и толстой кишки , синтопия, скелетотопия, отделы, брыжейка, сосуды, нервы, лимфоотток.
Отношение к брюшине по отделам толстой кишки.
Хирургическая анатомия илеоцекального угла и червеобразного отростка.
3. Проверить свои знания с использованием тестового контроля
1.Какие отделы толстой кишки наиболее часто выводят при формировании противоестественного заднего прохода
|
|
|
А. сигмовидную
Б. восходящую
В. поперечно-ободочную
Г. нисходящую
2.Отток крови из желудка происходит
А. нижнюю полую вену
Б. воротную вену
В. верхнюю брыжеечную
Г. селезеночную
3. Границей между верхним и нижним этажами брюшной полости является
А. большая кривизна желудка
Б. начало тощей кишки
В. поперечная ободочная кишка и ее брыжейка
Г. условная линия, проведенная через нижние края реберных дуг
4.Какая из сумок верхнего этажа брюшной полости является наиболее изолированной?
А. печеночная
Б. преджелудочная
В. сальниковая
Г. слепой селезеночный карман
5. Правый боковой канал прямо сообщается
А. с сальниковой сумкой
Б. с преджелудочной сумкой
В. с печеночной сумкой
Г. с селезеночным карманом
6.Левый боковой канал прямо сообщается
А. с сальниковой сумкой
Б. с преджелудочной сумкой
В. с печеночной сумкой
Г. с малым тазом
7.Правый и левый брыжеечные синусы разделены
А. корнем брыжейки тонкой кишки
Б. корнем брыжейки поперечной ободочной кишки
В. большим сальником
Г. связкой Трейца
8.Какое анатомическое образование отделяет селезеночный карман от левого бокового канала
А. связка Трейца
Б. желудочно-поджелудочная связка
В. диафрагмально-толстокишечная связка
|
|
|
Г. селезеночно-желудочная связка
9.Что проходит в печеночно-двенадцатиперстной связке?
А. воротная вена
Б. нижняя полая вена
В. общий желчный проток
Г. печеночная артерия
0. Какие связки образуют большой сальник
А. печеночно-желудочная
Б. желудочно-ободочная
В. печеночно-двенадцатиперстная
Г. диафрагмально-толстокишечная
11.Какие связки входят в состав малого сальника?
А. печеночно-желудочная
Б. печеночно-двенадцатиперстная
В. левая диафрагмально-желудочная
Г. правая диафрагмально-желудочная
12. В какие из перечисленных лимфоузлов лимфа оттекает от малой кривизны желудка?
А. в лимфоузлы, расположенные в толще желудочно-ободочной связки
Б. в лимфоузлы по ходу левой желудочной артерии
В. в лимфоузлы, расположенные в области ворот селезенки
Ответы к тестовым заданиям
1. А,В
2. Б
3. В
4. В
5. В
6. Г
7. А
8. В
9. А,Б,Г
10. Б
11. А,Б,Г
12. Б
4. Решить задачи
Ситуационная задача №1.
Во время операции аппендэктомии хирург вывел в рану петлю кишечника.
Дайте топографо-анатомическое объяснение действиям хирурга, вследствие которых он безошибочно выводит в рану купол слепой кишки с червеобразным отростком
Ситуационная задача № 2.
Врачи называют острый аппендицит «обезьяной всех болезней». Обоснуйте, с какими заболеваниями необходимо дифференцировать острый аппендицит в зависимости от положения слепой кишки и червеобразного отростка.
Ситуационная задача № 3.
Хирург оперировал ребенка 5 лет с по поводу острого аппендицита. При лапаротомии выявлен гангренозно – перфоративный аппендицит и разлитой гнойный перитонит.
Дайте топографо-анатомический путь распространения гноя и места локализации гнойников.
Ситуационная задача № 4.
Хирург, выполняя аппендэктомию, после вскрытия брюшины вывел в операционную рану какую-то кишку.
Знание каких топографо-анатомических признаков помогают хирургу более четко определить илеоцекальный угол, слепую кишку и аппендикс?
Ситуационная задача №5.
В клинику поступил ребенок с болями в животе, при обследовании диагноз острого аппендицита вызывает сомнение. Для уточнения диагноза проверяется болезненность передней брюшной стенки при поднятии правой ноги.
При каком расположении червеобразного отростка данный симптом положителен и почему.
Форма контроля освоения заданий по самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по данной теме: тестовые задания, решение задач, контрольные вопросы
Материалы для самоподготовки к освоению данной темы.
Топографическая анатомия и оперативная хирургия органов нижнего этажа брюшной полости
Полость живота подразделяется на брюшинную полость и забрюшинное пространство. Брюшинную полость ограничивает париетальный листок брюшины. Забрюшинное пространство — часть полости живота, лежащая между париетальной фасцией живота у ее задней стенки и париетальной брюшиной.
Обе эти части брюшной полости тесно связаны между собой прежде всего потому, что именно из забрюшинного пространства к органам брюшинной полости подходят сосуды и нервы. Большая часть органов живота располагается в брюшинной полости. В то же время имеются органы, расположенные и в брюшинной полости, и в забрюшинном пространстве
Брюшинную полость условно делят
на два этажа — верхний и нижний.
Границей между этажами брюшинной полости является поперечная ободочная кишка с ее брыжейкой, mesocolon transversum.
На передней брюшной стенке проекция корня брыжейки поперечной ободочной кишки проходит по поперечной линии, соединяющей нижние точки X ребер.
Рис. 1. Нижний этаж брюшной полости.
Органы нижнего этажа брюшной полости
Расположение тонкой и толстой кишки относительно друг друга
«Нижний этаж» брюшной полости простирается от брыжейки поперечно-ободочной кишки до входа в полость малого таза. Здесь находятся тонкая кишка (начиная с нижнего отдела двенадцатиперстной кишки) и толстая кишка.
Брыжейка поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum, идет в поперечном направлении на уровне II поясничного позвонка. Позади нее в забрюшинном пространстве располагаются справа нижний конец почки и мочеточник, нисходящая и восходящая части двенадцатиперстной кишки, нижний край поджелудочной железы и левый мочеточник.
Корень брыжейки тонкой кишки, radix mesenterii, фиксирующий ее к задней стенке живота, начинается у левого края тела II поясничного позвонка и идет в косом направлении сверху вниз, слева направо, к правому крестцово-подвздошному сочленению, где расположено место перехода тонкой кишки в толстую — илеоцекальный угол
Рис. « Топография корней брыжеек поперечной ободочной и тонкой кишки.
Околоободочно-кишечные борозды правая и левая располагаются между латеральными стенками брюшной полости с латеральной стороны и слепой и восходящей ободочной кишкой (правая борозда) и нисходящей ободочной кишкой (левая борозда) с медиальной стороны.
Правая околоободочно-кишечная борозда сверху сообщается с печеночной сумкой, иногда у места их сообщения имеется выраженная в различной степени правая диафрагмально-ободочная связка, которая может препятствовать проникновению патологической жидкости из сумки в борозду или на оборот. Снизу описываемая борозда ведет в правую подвздошную ямку открываются позадислепокишечные углубления.
Левая околоободочно-кишечная борозда сверху сообщается с преджелудочной сумкой. Здесь также перегородкой для свободного сообщения может быть левая диафрагмально-ободочная связка. Нижний конец этой борозды открывается в левую подвздошную ямку, а последняя ведет в полость малого таза. Именно в область левой подвздошной ямки открывается межсигмовидное углубление.
Часть нижнего этажа полости и брюшины, ограниченная справа, сверху и слева ободочной кишкой делится брыжейкой тонкой кишки на правый и левый брыжеечные синусы.
В горизонтальном положении наиболее глубоким является верхний отдел левой околоободочной борозды на уровне диафрагмально-ободочной связки, lig. phrenicocolicum, которая отграничивает левую борозду от ложа селезенки и левого поддиафрагмального пространства.
Рис.3. Поперечный распил брюшной полости.
Правый брыжеечный синус имеет треугольную форму, вершина которого обращена вниз и вправо. Он ограничивается:
- сверху - корнем брыжейки «поперечной ободочной кишки;
- справа - восходящей ободочной кишкой;
- слева - корнем брыжейки тонкой кишки.
Этот синус открывается во всю ширину, если откинуть тощую и подвздошную кишку с их брыжейкой в левую сторону. На дне этого синуса покрытие брюшиной спереди, находятся: конечный отдел нисходящей части двенадцатиперстной кишки и ее горизонтальная часть, нижняя часть головки поджелудочной железы, отрезок нижней полой вены, правый мочеточник, сосуды, нервы, лимфатические узлы. В эту пазуху открываются верхнее и нижнее илеоцекальные углубления.
Левый брыжеечный синус также имеет форму треугольника, однако его вершина обащена вверх и влево.
Ограничевается:
- слева – нисходящей ободочной кишкой и брыжейкой сигмовидной ободочной кишки
- справа – корнем брыжейки тонкой кишки
- внизу – сообщается с полостью таза
Два брыжеечных синуса образуются по обеим сторонам брыжейки тонкой кишки.
Тонкая кишка
Тонкая кишка – участок ЖКТ расположен между желудком и толстой кишкой. В тонкой кишке различают 3 отдела: двенадцатиперстная кишка; тощая и подвздошная. Тонкий кишечник фиксирован корнем брыжейки к задней стенке брюшной полости.
Двенадцатиперстная кишка изгибается в виде подковы вокруг поджелудочной железы. В двенадцатиперстной различают: верхнюю часть – располагается в верхней части интраперитонеально; мезоперитонеально – в средней части; ретроперитонеально – в области верхнего изгиба.
Нисходящая часть – на слизистой; задневнутренней поверхности находиться: малый дуоденальный сосочек (на расстоянии ~ 6 см от привратника), где открывается проток поджелудочной железы и большой (Фатеров) сосочек(~8cм)
Нижняя горизонтальная часть - ретроперитонеально
Восходящая часть – мезоперитонеально идет влево и вверх до 12п – тощего изгиба расположенного на уровне LII и фиксируется подвешивающей связкой 12п кишки который тянется до правой полоски диафрагмы и приподнимая брюшину формирует верхнюю 12п складку в которой происходит нижняя брыжеечная вена (ориентир).
Тощая кишка. Границей между 12п кишкой и тощей является 12п-тощекишечный изгиб. У этого изгиба брюшина формирует несколько складок и углублений.
верхние и нижние дуоденальные складки проходит нижняя брыжеечная вена.
парадуоденальная углубление между верхними и нижними дуоденальными складками – возможное место образования грыжи.
нижнее дуоденальное углубление лежит ниже нижней дуоденальной складки.
Общая длинна тощей кишки и подвздошной кишки 6-7 м.
Тощая и подвздошная кишка расположены интраперитонеально имеет брыжейку из-за чего на кишке различают брыжеечный и свободный край. Между листками брыжейки имеется полоска кишечной стенки лишенная брюшины.
Подвздошная кишка завершается илеоцикальным клапаном и одноименным отверстием, который открывается в толстую кишку.
Кровоснабжение: происходит за счет ветвей верхней брыжеечной артерии, которая отдает 12-18 тощекишечных и подвздошно-кишечных артерий.
Кровоотток: происходит в верхнюю брыжеечную вену и далее в воротную вену.
Отток лимфы: происходит в брыжеечные лимфатические узлы расположенные в брыжейке по кишечному стволу в левый поясничный ствол и далее в грудной проток.
Иннервация: ветви блуждающего нерва.
Рис.4. Кровоснабжение тонкой кишки.
Венозный отток от тонкой кишки.
Из венозного подслизистого сплетения берут начало прямые вены. Из них формируются экстраорганные вены, образующие систему аркад, сходных с артериальными. Далее кровь собирается в v. ileocolica, w. ileales и w. jejunales. Эти вены сливаются и образуют верхнюю брыжеечную вену, v. mesenterica superior. V. mesenterica superior идет в корне брыжейки параллельно одноименной артерии справа от нее, проходит впереди pars horizontalis duodeni и уходит под головку поджелудочной железы, где и соединяется с v. splenica (lienalis), формируя воротную вену.
Рис.5. Венозный отток от органов брюшной полости.
Лимфатические узлы тонкой кишки располагаются в три ряда:
первый ряд - находится между брыжеечным краем кишки и сосудистыми дугами — околокишечные узлы, nodi juxtaintestinales.
Второй (средний) ряд - на уровне ветвей и ствола a. mesenterica superior.
Третий ряд — верхние центральные лифатические узлы, nodi superiores centrales, окружает начальную часть верхней брыжеечной артерии от шейки поджелудочной железы до места отхождения a. colica dextra. Далее лимфа направляется в париетальные поясничные лимфатические узлы, преимущественно в промежуточные, nodi lumbales intermedii, часто их называют интераортокавальными, так как они находятся в промежутке между этими сосудами.
Рис 6. Лимфатическая система.
Толстая кишка начинается от илеоцекального соединения в правой подвздошной области и заканчивается анальным каналом с заднепроходным отверстием.
В толстой кишке выделяют слепую кишку, caecum, ободочную кишку, colon, состоящую из восходящей, поперечной, нисходящей и сигмовидной ободочных кишок, прямую кишку, rectum, и анальный канал, canalis analis. Отделы ободочной кишки П-образно окружают петли тонкой кишки.
Кровоснабжение толстой кишки обеспечивают два магистральных сосуда, отходящие от брюшной аорты: верхняя брыжеечная артерия и нижняя брыжеечная артерия.
Рис.7. Кровоснабжение толстой кишки.
А. mesenterica inferior, отходящая от брюшной аорты ниже верхней и ниже почечных артерий, отдает к левой трети поперечной ободочной кишки, левому изгибу и нисходящей ободочной кишке левую ободочную артерию, a. colica sinistra, к сигмовидной кишке — сигмовидные артерии, аа. sigmoideae. Конечная ветвь нижней брыжеечной артерии — верхняя прямокишечная артерия, a. rectalis superior, кровоснабжает ампулярную часть прямой кишки.
У имеющих брыжейку отделов толстой кишки (поперечная и сигмовидная) есть лишь одна артериальная аркада первого порядка, расположенная вдоль брыжеечного края кишки, которая называется краевой артерией ободочной кишки, a. marginalis coli [Drammond]. В брыжейке поперечной ободочной кишки и ее левого угла такую артерию называют дугой Риолана [Riolan].
Венозный отток от толстой кишкой происходит сначала в экстраорганные прямые вены, которые вливаются в краевую вену, а далее по венам, одноименным артериям, в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены. О топографии верхней брыжеечной вены сказано выше. V. mesenterica inferior проходит позади париетальной брюшины левого брыжеечного синуса, затем слева от flexura duodenojejunalis уходит под тело поджелудочной железы и впадает в селезеночную вену или, реже, непосредственно в воротную вену.
Иннервация толстой кишки
Симпатическая в.н.с.
Источники: верхнее брыжеечное сплетение, glexus mesentericus superior, нижнее брыжеечное cплетение рlexus mesentericus inferior, брюшное аортальное сплетение, plexus aorticus abdominalis, а также верхнее подчревное сплетение, plexus hypogastricus superior, и нижнее подчревное спле-_ тение, plexus hypogastricus inferior, или тазовое сплетение, plexus pelvicus.
парасимпатическая вегетативная нервная система.
Источники: волокна блуждающих нервов и внутренностные крестцовые нервы, nn. Splanchnici sacrales или тазовые нервы. От перечисленных сплетений к брыжеечному краю толстой кишки подходят нервные ветви, rr. colici, которые и проникают в толщу стенки, где формируют внутристеночные нервные сплетения.
В стенке толстой кишки различают три нервных сплетения: подсерозное, plexus subserosus, межмышечное (ауэрбахово), plexus myentericus, и_подслизистое_(мейснерово) сплетение, plexus submucosus. Они тесно связаны друг с другом и образуют единое интрамуральное нервное сплетение кишечной стенки.
Восходящая ободочная кишка, слепая кишка.
Червеобразный отросток, варианты расположения
Возможны следующие положения червеобразного отростка в брюшной полости:
1) тазовое, или нисходящее положение аппендикса, — отросток направлен вниз, в полость малого таза;
2) медиальное положение аппендикса — отросток лежит параллельно подвздошной кишке;
3) латеральное положение аппендикса — отросток находится в правой боковой околоободочной борозде (канале);
4) переднее положение аппендикса — отросток лежит на передней поверхности слепой кишки;
5) восходящее, или подпеченочное положение аппендикса, — отросток направлен верхушкой вверх, нередко до подпеченочного углубления;
6) ретроцекальное положение аппендикса — отросток находится позади слепой кишки.
Длина слепой кишки у взрослого — 3—10 см, ширина — 5—9 см.
С медиальной стороны в стенке слепой кишки на месте внедрения подвздошной имеется подвздошно-кишечный сосочек, papilla ilealis.
На его вершине располагается подвздошно-кишечное отверстие, ostium ileale.
Оно имеет верхнюю и нижнюю губы, которые вместе с мускулатурой терминального отдела подвздошной кишки образуют клапанный противорефлюксный механизм, так называемую баугиниеву [Bauhin] заслонку.
Рис.8. Илеоцекальный угол.
Снизу и кзади от этой заслонки открывается отверстие червеобразного отростка. Оно обычно прикрыто складкой слизистой оболочки.
Кровеносные сосуды илеоцекальной области.
1 - г. ascendens; 2 - a. et v. ileocolica; 3 - rr. ilei; 4 - a. et v. appen-diculares
Рис.9. Кровоснабжение илеоцекального угла.
Дата добавления: 2018-10-27; просмотров: 336; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!