Оператор: Джумабеков Б.Н Ассистент: Нуржанов Г.М
О/сестра: Кузербаева Г. анестезиолог: Капитан А.К
После операции пациент на каталке переведен в ОРИТ для пробуждения и наблюдения.
Г. Обоснование клинического диагноза.
Больная поступила в плановом порядке с жалобами: на периодические боли и тяжесть в правом подреберье, тошноту, слабость, недомогание, сухость во рту.
. АД- 120/80 мм рт ст, пульс- 78 уд в мин. Симптом поколачивания отр. Anamnesis morbi : Со слов больного боли в области правого подреберье беспокоит в течении нескольких лет. В последнее время приступ боли участились. В связи с чем обратилась в поликлинику, откуда направлен на оперативное лечение в плановом порядке по порталу ЦРБ Карасайского района.
Anamnesis vitae : Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Твс, венерические заболевания отрицает. Аллергоанамнез на некоторые антибиотики. Наследственность не отягощена. Гемотрансфузий не было. На Д учете состоит у эндокринолога и терапевта. Операции не было.
Status praesens objectivus : Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. tº C тела: 36.7 С. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД- 16 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД- 110/70 мм рт ст, пульс- 78 уд в мин. Симптом поколачивания отр.
|
|
|
Status localis : Язык влажный, у корня белый налет. Живот при осмотре правильной формы, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет.
На УЗИ: конкремент у шейки желчного пузыря.
Интраоперационно: желчный пузырь размером 12,0х5,0 см, напряжен, стенка истончена, в просвете множественные конкременты диаметром около 1.0 см. и сгущенная желчь.
На основании вышеизложенного, жалоб, данных анамнеза, объективного и локального статусов, результатов лабораторно-инструментальных методов обследования, данных оперативного лечения согласно протоколу больной выставляется клинический диагноз:
ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.
Врач: Джумабеков Б.Н
23.11.2017 г Осмотр дежурного врача
19-00
АД – 120/70 ммртст.
Пульс - 86 уд. в мин.
ЧДД-18 в мин.
Жалобы на боли в области п/о ран, слабость, тошноту.
Общее состояние больной средней тяжести, обусловленное объемом и временем перенесенной операции. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Язык влажный. Живот мягкий, болезнен в области п/о ран. Перитонеальных явлений нет. Стула не было, диурез не нарушен.
|
|
|
Повязки на п/о ранах чистые, сухие. По дренажу из брюшной полости скудное серозно-геморрагическое отделяемое.
Рекомендовано и назначено: режим 1, диета 0, анальгетики, инфузионная, антибактериальная терапия, наблюдение в динамике, в т.ч. дежурных хирургов.
Вр. Узбеков Ж.К
Дата добавления: 2018-10-27; просмотров: 107; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!