СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СВЕРТЫВАЕМОСТЬ КРОВИ.
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО СтГМА Минздравсоцразвития России)
Кафедра инфекционных болезней с курсом фтизиатрии
ЛЕГОЧНЫЕ КРОВОХАРКАНЬЯ И КРОВОТЕЧЕНИЯ
У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
г. Ставрополь
ВВЕДЕНИЕ.
Выделение крови из дыхательных путей наблюдается при различных неспецифических заболеваниях легких (бронхит, бронхоэктазы, пневмония, цирроз, и др.), злокачественных и доброкачественных опухолях легких, некоторых микозах и профессиональных заболеваниях, отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы и др. Однако и в настоящее время кровохарканья и кровотечения чаще всего осложняют различные формы туберкулеза.
В повседневной практике важно установить, выделяется ли кровь из легких (глубоких дыхательных путей), из желудка (при язвенной болезни) или из верхних дыхательных путей (нос, носоглотка, гортань, полость рта).
При дифференциации легочного и желудочного кровотечения важное значение имеет вид выделений. При легочном кровотечении кровь обычно алая, пенистая, содержит воздух, выделяется с кашлем и мокротой. При желудочных кровотечениях кровь темная, не содержащая воздуха, с примесью желудочного сока, а иногда и остатков пищи, которая выделяется с рвотой при рвотных движениях. Некоторую помощь в установлении характера кровохарканья или кровотечения дают указания на бывшие ранее или существующие легочные заболевания, или наоборот, на наличие язвы желудка. При носовых кровотечениях кровь ярко-красная, часто стекающая назад по задней стенке носоглотки.
|
|
|
Особое значение для дифференциальной и дальнейшей лечебной тактики имеют "застойные или сердечные" кровохарканья, обусловленные недостаточностью сердца и сопровождающиеся повышением давления в малом круге кровообращения. Распознаванию такого кровохарканья способствует выявление у больного выраженного атеросклероза с наличием тяжелого сердечного заболевания гипертензии в малом круге кровообращения, а также благоприятный эффект от терапии "cardiaca" обязательно в сочетании со средствами, снижающими давление в малом круге кровообращения: эуфиллин, ганглиоблокаторы и др.
Некоторое влияние на характер кровохарканья оказывает имеющаяся патология в легких. Так, длительные упорные кровохарканья свидетельствуют о раковой этиологии процесса. Для больных крупозными пневмониями характерно появление "ржавой" мокроты, хотя иногда появляются и типичные прожилки крови в мокроте. Кровохарканье при хронической пневмонии с бронхоэктазами может быть разным: от прожилок крови в мокроте, до обильного легочного кровотечения.
|
|
|
По данным Д.Д.Яблокова (1971), частота кровохарканий и легочных кровотечений определяется, прежде всего, клинической формой туберкулеза легких: наиболее часто они наблюдаются при цирротической и фиброзно-кавернозной, реже - диссеминированной, инфильтративной и очаговой формах туберкулеза.
Патоморфоз современного туберкулеза органов дыхания и изменение его клиники отразились на характере и частоте его осложнений, с 0.7-2% в доантибактериальный период до 13-14% в настоящее время. Последнее обстоятельство большинство авторов связывают с удлинением жизни больных, фиброзно-кавернозным туберкулезом легких в эпоху широкого применения химиопрепаратов.
Патогенез легочных кровотечений и кровохарканий сложен. Отсутствие единого взгляда на патогенез данного осложнения сказались на тактике его лечения.
ПАТОГЕНЕЗ ЛЕГОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ И КРОВОХАРКАНИЙ.
Под кровохарканьем обычно понимают большую или меньшую примесь крови в мокроте. Если количество одномоментно выделенной крови превышает 50-100мл следует говорить о легочном кровотечении. Первостепенное значение при этом имеют патоморфологические изменения в легких. При преобладании в легких воспалительных явлений нарушается проницаемость стенки сосудов, особенно в очаге поражения. В участке локализации патологического процесса сосуды расширяются, ток крови замедляется. Вследствие замедления образования активного тромбопластина уменьшается "блокада" ингибиторов гиалуронидазы, повышается количество гепарина и активность гиалуронидазы. У данной категории больных кровохаркания обусловлены тем, что нарушается проницаемость сосудистой стенки (per diapedesin).
|
|
|
При деструктивных процессах важное место в патогенезе данного осложнения занимает нарушение целостности сосудистой стенки (per rexiu) вследствие прогрессирования туберкулезного процесса.
При хронических формах туберкулеза в стадии ремиссии превалирование в легких фиброзных изменений приводит к склерозу стенок сосудов. Потерявшие упругость сосуды легкого разрываются под влиянием повышенного давления в малом круге кровообращения, часто встречающегося у данной категории больных. Снижение активности фибриназы, нарушение процесса полимеризации фибрина являются причиной тому, что образовавшийся сгусток не прочный, быстро растворяется, следствием чего могут быть частые и длительные кровотечения и кровохаркания.
|
|
|
Патогенез туберкулезных кровохарканий и легочных кровотечений очень сложный, определяется рядом факторов. Важнейшими из них являются:
1) нарушение проницаемости сосудистой стенки (per diapedesin);
2) нарушение целостности сосудов (per rexiu);
3) гипертензия в малом круге кровообращения;
4) нарушение процессов свертываемости крови.
Возникновению кровохаркания или легочного кровотечения способствует ряд факторов. Среди них существенное значение придается совокупности метеорологических факторов - при повышении атмосферного давления, при понижении температуры воздуха, в ветреные дни (Д.Д.Яблоков, 1971). Меньшее значение придается физической травме (1-5%), несколько большее - психической травме (5-25%). Однако кровохарканье может возникнуть у больных при полном физическом и психическом покое, в частности во время сна.
К факторам провоцирующим кровохаркания у больных туберкулезом, можно отнести некоторые применяемые у них терапевтические мероприятия: медикаменты (туберкулин, различные прививки, инсулин, препараты йода, протеолитические ферменты), методы природной и аппаратной физиотерапии (гелиотерапия, бальнеологические, грязелечебные, электросветовые процедуры, диатермия и др.), С-гиповитаминоз. Данные литературы свидетельствуют об учащении кровохарканий у беременных, а также в менструальный период.
Опасность легочных кровохарканий и кровотечений связана не столько с наступающей кровопотерей, сколько с осложнениями, обусловленными распространением процесса на здоровые участки легочной ткани (аспирационная пневмония, ателектаз). Особенно грозным осложнением профузного легочного кровотечения являются затекание и свертывание крови в трахее и крупных бронхах, приводящие к асфиксии и быстрому летальному исходу. По данным А.Е.Рабухина (1960), асфиксия в результате кровотечений имеет место в 7.3% случаев.
Таким образом, патогенез легочных кровотечений и кровохарканий у больных туберкулезом легких обусловлен формой и фазой развития туберкулезного процесса, поэтому тактика оказания помощи при этих осложнениях должна быть различной.
ЛЕЧЕНИЕ ЛЕГОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ И КРОВОХАРКАНИЙ.
Лечение данной категории больных должно состоять из:
1) общих мероприятий;
2) мероприятий, направленных на остановку кровотечений и кровохарканий;
3) лечение основного процесса;
I. ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ.
Важное значение в лечении легочных кровотечений и кровохарканий имеет организация правильного режима больного. При выборе режима следует прежде всего исходит из патогенеза и тех патоморфологических изменений в легких, которые привели к данному осложнению. Режим покоя рекомендуется больным с обильными легочными кровотечениями и кровохарканиями, в основе которых лежит разрушение стенки сосуда вследствие прогрессирования туберкулезного процесса. Чаще всего такое состояние может быть у больных с очаговым, инфильтративным, диссеминированным туберкулезом легких в фазе распада, а также фиброзно-кавернозным в фазе обострения. Создание режима покоя будет способствовать более быстрому снятию интоксикации, а следовательно, уменьшению и прекращению данного осложнения.
Больным, без активного туберкулеза, но с выраженными пневмосклеротическими и цирротическими изменениями в легких, у которых причиной кровотечения и кровохаркания является повышенное давление в малом круге кровообращения, приводящее к разрыву склерозированных сосудов, показан щадящий режим. Назначение режима покоя этим больным является не только нецелесообразным, но и вредным. Постоянное лежание на спине мешает отхаркиванию мокроты, ухудшает вентиляцию заднебоковых отделов легких, что способствует развитию застойных явлений, застойной пневмонии и поддерживает кровохаркание.
Положение больного в постели различное и зависит от интенсивности кровотечения. При кровохаркании больному лучше придать полусидячее положение. При единичных плевках кровью больному можно разрешить ходить по палате. При обильном кровотечении положение больного в постели горизонтальное, без подушки, с опущенным головным концом.
Из общих мероприятий, применяемых при лечении больных туберкулезом легких, у которых процесс осложнился кровотечением или кровохарканием, необходимо обратить внимание на создание психологического покоя и организацию питания больного. При этом следует помнить, что в патогенезе легочных кровотечений и кровохарканий у больных туберкулезом немаловажное значение имеют нервно-психические факторы. Больного с легочным кровотечением или кровохарканием прежде всего следует убедить в безопасности данного осложнения для жизни и в наличии высокоэффективных средств при лечении кровотечений и кровохарканий. С этой целью больному не следует запрещать разговаривать или разговаривать шепотом. Вокруг больного необходимо создать обстановку уверенности в излечении.
То же касается и питания больного. Пища должна быть теплой, хорошо приготовленной, так как холодная пища усиливает тревогу больного об опасности его положения. Кроме того, холод приводит к сужению сосудов желудка и брюшной полости, соответственно усиливает приток крови к легким, тем самым способствует развитию данного осложнения. Необходимо строго следить за нормальным оправлением кишечника. При склонности к запорам надо назначать слабительное в небольших дозах. Стул должен быть не реже одного раза каждые два дня.
В ряде случаев применение одних только общих мероприятий может привести к прекращению данного осложнения.
II. МЕРОПРИЯТИЯ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА ОСТАНОВКУ ЛЕГОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ И КРОВОХАРКАНИЙ.
Учитывая патогенез легочных кровотечений и кровохарканий у больных туберкулезом легких, а также фармакодинамику лекарственных веществ при проведении гемостатической терапии следует предусматривать:
а) повышение свертываемости крови и снижение фибринолитической ее активности;
б) снижение давления в малом круге кровообращения;
в) уменьшение проницаемости сосудистой стенки.
СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СВЕРТЫВАЕМОСТЬ КРОВИ.
Характер и сила действия гемостатических средств зависят от исходного состояния свертывающей системы крови. Введение кровоостанавливающих веществ на фоне ускоренного свертывания крови не только не вызывает дальнейшего ускорения этого процесса, но может привести к противоположному эффекту. Из препаратов влияющих на процессы свертывания крови, можно рекомендовать следующие:
ВИКАСОЛ - способствует образованию протромбина в печени и вызывает повышение свертываемости крови при введении его в организм любым способом. Наибольшее повышение наблюдается при внутримышечном применении препарата.
При легочных кровотечениях и кровохарканиях у больных туберкулезом, викасол следует назначать в случаях пониженной свертываемости крови, что имеет место при инфильтративном туберкулезе и всегда при обострении процесса, когда выражены явления туберкулезной интоксикации и инфильтрации. Так как, достоверное повышение свертываемости крови наступает не ранее, чем через 8-12 часов после приема викасола, его целесообразно назначать при повторных кровотечениях и длительных кровохарканиях. Назначается викасол в виде 1% р-ра по 1-2 мл в/м. При кровохаркании можно применять внутрь по 0.015 г три раза в сутки на протяжении 4-х дней.
ХЛОРИСТЫЙ КАЛЬЦИЙ И ГЛЮКОНАТ КАЛЬЦИЯ - внутривенные вливания способствуют ускорению процессов свертывания крови. Целесообразно применять в виде 10% р-ра по 10 мл в/в 2-3 раза в сутки в день кровотечения с последующим введением 1 раз в сутки в течение 10-12
дней. Гемостатическое действие этих препаратов преувеличено.
АМИНОКАПРОНОВАЯ КИСЛОТА - купирует активаторы плазминогена и блокирует действие плазмина. Влияние аминокапроновой кислоты на показатели свертывающей и антисвертывающей системы крови у больных туберкулезом легких зависит от дозы вводимого препарата. Малые дозы (1.0 - 3.0) снижают показатели свертывающей системы и активизируют антикоагулянтную и фибринолитическую активность ее. Однократный прием 6.0 аминокапроновой кислоты повышает процессы свертывания крови и снижает антикоагулянтную и фибринолитическую активность. Максимальное действие аминокапроновой кислоты проявляется через 20 минут после приема 6.0 препарата, сохраняется еще на протяжении часа. При лечении больных туберкулезом легких, у которых процесс осложнился кровотечением или кровохарканием необходимо назначать большие дозы, не менее 6.0 однократно, аминокапроновой кислоты с последующим переходом на поддерживающие дозы по 2.0 через 4 часа, до стойкого прекращения кровохаркания. При обильных кровотечениях аминокапроновую кислоту можно вводить внутривенно в виде 5% р-ра по 100мл капельно со скоростью 50-60 кап/мин. Рекомендуется применять аминокапроновую кислоту и при легочных кровотеченях, связанных с повышением фибринолитической активности крови.
ГЕПАРИН - уменьшает активность тромбина, препятствует реакции последнего с фибриногеном, ведущей к образованию фибрина. При повышенной фибринолитической активности крови, при гипо- и афибриногемии, являющихся причиной длительных и непрекращающихся кровохарканий, рекомендуется применять гепарин по 500 ЕД в сутки под кожу через день, затем дозу увеличивают вдвое (по 1000 ЕД через день). Перед введением гепарина и в процессе лечения им следует определять гепариновое и протромбиновое время.
ГЕМОФОБИН - являясь сильнодействующим пектином, стимулирует образование активной тромбокиназы. Назначение его показано при наличии в легких выраженных инфильтративных изменений. В организм вводится подкожно по 1-2 мл 1-3 раза в день или принимается внутрь по столовой ложке 3 раза в сутки.
ПАРАТИРЕОИДИН - увеличивает содержание кальция в крови, тем самым повышает свертываемость ее. Показан при небольших кровохарканиях, в основе которых лежит нарушение свертываемости крови и повышение проницаемости сосудистой стенки. Вводится паратиреоидин в/м по 1 мл 2-3 раза в сутки.
ФИБРИНОГЕН - у больных туберкулезом легких, осложненным кровотечением или кровохарканием показан при: повышенной фибринолитической активности крови, гипо- и афибриногемии, повышенном содержании фибриногена в крови. Фибриноген вливают в/в капельно, можно ввести до 8.0, но обычно сразу вводят 3.0 растворенного в 500 мл апирогенной дистиллированной воды.
ТРОМБИН - повышает свертываемость крови, главным образом, за счет увеличения количества фибриногена. Назначается в виде ингаляций по 250 мг, растворенных в 5 мл физиологического р-ра.
ЖЕЛАТИН - 25-30мл 10% в/м, подогретый р-р. Желатин и его препараты повышают вязкость крови.
АМБЕН (парааминометилбензойная кислота) - синтетитический ингибитор фибринолиза, угнетает фибринолиз путем конкурентного торможения плазминогенактивирующего фермента и угнетения образования плазмина. Вводят в/в в дозах 50-100 мг (5-10 мл 1% р-ра) можно вводить препарат с промежутками не менее 4ч. Введение амбена можно сочетать с вливанием р-ра глюкозы, гидролизатов, противошоковых жидкостей.
Естественные ингибиторы фибринолиза: ингитрил, трасилол, контрикал, сывороточный человеческий альбумин, фибриноген -1, протамин - сульфат и т.д.
ТРАСИЛОЛ - является ингибитором фибринолиза, вводится в/в в дозе 10 000-15 000 ЕД в 300-500 мл изотонического р-ра натрия хлорида.
ИНГИТРИЛ - снижает фибринолитическую активность крови. Применяют в/в капельно по 300 ЕД в сутки до остановки кровотечения или нормализации фибринолитической активности.
КОНТРИКАЛ - см. применение трасилола.
ПРОТАМИНА СУЛЬФАТ – оказывает специфическое противогеморрагическое действие при кровоточивости, вызываемой гепарином. Оказывает такое действие при некоторых видах геморрагий, связанных с "гепариноподобными" нарушениями свертываемости крови. Вводят препарат в/в капельно, под контролем свертываемости крови 1% р-р 2-5 мл.
КОНСЕРВИРОВАННАЯ КРОВЬ - при трансфузии с гемостатической целью консервированной крови необходимо учитывать сроки ее хранения, т.к. это сказывается на процессах свертывания крови. Так, при переливании крови больших сроков хранения гемостатический эффект наступает не ранее, чем через сутки. Кровь небольших сроков хранения оказывает гемостатическое действие уже в первые часы после вливания. В то же время после вливания крови любых сроков хранения уже в первые часы наблюдается усиление антикоагулянтной и фибринолитической активности крови реципиента.
Таким образом, с целью оказания помощи при легочных кровотечениях и кровохарканиях следует переливать только свежую или небольших (до 3-х суток) хранения консервированную кровь в количестве не более 100 мл. Вливание крови больших сроков хранения для этой цели нецелесообразно, т.к. исходя из ее действия на процессы свертывания крови может способствовать усилению легочных кровотечений.
Переливание кровезаменяющих р-ров (БК-8, гидролизин-Л-103, полиглюкин) при легочных кровотечениях и кровохарканиях у больных туберкулезом являются противопоказанными, потому что приводят к замедлению свертывания крови и ослаблению контрактильной способности.
Дата добавления: 2018-10-27; просмотров: 147; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!