Причины развития двигательной дисфагии

Стр 1 из 2Следующая ⇒

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра внутренних болезней № 2 с курсом эндокринологии

УТВЕРЖДЕНО Протокол заседания кафедры от 20.06.2011 № 8

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Для проведения занятия со студентами 6 курса лечебного факультета по внутренним болезням, цикл гастроэнтерологии

ТЕМА: Дифференциальный диагноз при нарушениях глотания

Время: 7 часов

Авторы: коллектив сотрудников

кафедры внутренних

болезней №2

Гомель, 2012

ВВЕДЕНИЕ: Дифференциальная диагностика болезней представляет собой сложный познавательный процесс. Врач, в своей работе, ежедневно использует ее приемы для установления диагноза. От искусства владения методами дифференциальной диагностики зависят квалификация врача и качество оказываемой больным медицинской помощи. Дисфагия – частый симптом поражения пищевода, а также расположенных вблизи от него органов. Диагностический поиск при нарушениях глотания, которые встречаются как при функциональных, так и при органических заболеваниях, направлен на уточнение локализации основного препятствия к прохождению пищи на основании клинических проявлений и инструментальных методов диагностики.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Научить студентов дифференциальной диагностике заболеваний, сопровождающихся синдромом дисфагии, лечению больных с заболеваниями пищевода.

ЗАДАЧИ:

1. Изучить критерии диагноза заболеваний и состояний, сопровождающихся дисфагией.

2. Изучить дифференциально-диагностические признаки заболеваний, проявляющихся нарушениями глотания.

3. Научить студентов дифференцированному подходу к лечению дисфагий различного генеза.

Студент должен знать:

1. Анатомические особенности глотки, пищевода.

2. Физиологию акта глотания.

3. Патофизиологические механизмы нарушений глотания (дисфагий).

4. Клинические проявления заболеваний пищевода.

5. Диагностические критерии каждого состояния или заболевания, проявлением которых является дисфагия.

6. Методы обследования больных с нарушениями акта глотания.

7. Методики выполнения функциональных, рентгенологических проб, показания и противопоказания к их проведению.

8. Лечение заболеваний, сопровождающихся нарушением глотания.

Студент должен уметь:

1. Проводить дифференциально-диагностический поиск при нарушениях глотания.

2. Интерпретировать данные лабораторного и инструментального обследования больного.

3. Установить диагноз заболевания в соответствии с общепринятой классификацией.

4. Назначить лечение больному с синдромом дисфагии.

Практические навыки:

1. Сбор анамнеза больного (жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни).

2. Физикальное обследование больного по органам и системам.

3. Интерпретация рентгенограмм органов грудной клетки, данных ФЭГДС, УЗИ органов брюшной полости, ЭХО-КГ, электрокардиограмм.

4. Интерпретация данных лабораторных исследований.

5. Составление программы обследования больных с нарушениями глотания.

6. Назначение лечения больному с синдромом дисфагии, выписка рецептов.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Дисфагия. Определение. Механизмы развития. Основные причины. Основные заболевания, при которых наблюдается дисфагия.

2. Органические заболевания пищевода. Причины. Клинические проявления. Диагностика. Принципы лечения. Прогноз. Профилактика.

3. Сужения пищевода, вызванные патологическими изменениями в соседних органах. Причины развития. Особенности клиники. Возможности ранней диагностики.

4. Ранняя диагностика заболеваний центральной и периферической нервной системы, сопровождающихся дисфагией. Эзофагоспазм, ахалазия кардии, атония пищевода.

5. Гастроэзофагальный рефлюкс. Этиология, патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика.

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ:

1. Истории болезни больных с нарушениями глотания.

2. Таблицы.

3. Ситуационные задачи, тестовый контроль.

4. Рентгенограммы.

5. Заключения эзофагогастродуоденоскопии.

6. Заключения эхоскопии органов грудной и брюшной полости.

7. Результаты лабораторных анализов.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Дайте определение термину дисфагия.

2. Каковы этиопатогенетические аспекты дисфагий?

3. Нарисуйте схему диагностического поиска при нарушениях глотания.

4. По каким критериям производится установление диагноза доброкачественной и злокачественной опухоли пищевода?

5. Что лежит в основе ахалазии пищевода?

6. Охарактеризуйте основные клинические проявления ахалазии пищевода.

7. Каковы возможности консервативного лечения ахалазии пищевода?

8. Перечислите показания для оперативного лечения ахалазии пищевода.

9. Какие этиологические моменты в развитии эзофагита Вы знаете?

10. Какие клинические симптомы наиболее характерны для острых эзофагитов?

11. Какие осложнения могут развиться при остром эзофагите?

12. Какова программа лечения больного с острым эзофагитом?

13. Перечислите этиопатогенетические факторы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

14. Какова Лос-Анжелесская классификация хронического эзофагита?

15. В чем особенности лечения ГЭРБ?

16. Дайте определение функциональному заболеванию.

17. Каковы причины функциональных расстройств пищевода?

18. Какие инструментальные методы позволяют установить диагноз функционального заболевания пищевода?

19. Охарактеризуйте лечебные мероприятия при различных вариантах функциональных заболеваний пищевода.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ И УИРС:

ЗАДАНИЕ №1.

Провести рецензию истории болезни больного эзофагитом с оценкой методов обследования и лечения:

a) обратить внимание на появление первых симптомов, причины госпитализации;

b) соответствует ли лечение тяжести больного (обоснуйте), что бы вы предложили еще? Выпишите рецепты;

c) достаточно ли полно проведены лабораторные и инструментальные обследования?

d) как в дневниках отражена динамика заболевания?

e) определите прогноз заболевания у данного больного для жизни и трудоспособности.

ЗАДАНИЕ № 2.

Изучите историю болезни пациента А, который находился на лечении по поводу дисфагии:

a) проанализируйте, насколько соответствуют предварительный и клинический диагнозы;

b) осмотрите больного, определите тяжесть состояния, решите, чем оно обусловлено, ваши предложения по дальнейшему обследованию больного (если в этом есть необходимость);

c) ваши предложения по дальнейшему лечению больного, выпишите рецепты;

d) определите прогноз заболевания у данного больного для жизни и трудоспособности.

ЗАДАНИЕ № 3.

a) Дайте интерпретацию лабораторных и инструментальных показателей больного А. Для этого проанализируйте:

b) историю болезни: жалобы, анамнез, объективные данные, выпишите лабораторные анализы и результаты инструментальных методов с их объяснением;

c) с какой целью проводилось каждое исследование?

d) сопоставьте лабораторные данные и данные инструментальных методов с клиническими проявлениями, описанными в истории болезни;

e) что бы вы предложили для дальнейшего обследования?

ЗАДАНИЕ № 4.

Составьте план обследования и лечения больного. Для этого:

a) обоснуйте предварительный диагноз и тяжесть состояния больного при поступлении;

b) составьте план лабораторного и инструментального обследования с его обоснованием;

c) назначьте лечение, обоснуйте его, выпишите рецепты.

ЗАДАНИЕ № 5.

Составьте алгоритм дифференциально-диагностического поиска при синдроме дисфагии.

Кроме указанных заданий проводится курация закрепленных больных, работа с методическими рекомендациями кафедры по данной теме.

Рекомендуемая литература по теме занятия

Основная литература:

1. Внутренние болезни: в 2 т. / под ред. А.И.Мартынова, Н.А. Мухина. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2006.

2. Мурашко, В.В. Электрокардиография / В.В.Мурашко, А.В.Струтынский. - М.: МЕД пресс, 2000.

3. Окороков, А.Н. Лечение болезней внутренних органов: в 3 т. / А.Н. Окороков. – Мн.: Белмедкнига, 2009.

4. Практические навыки терапевта: практическое пособие / под ред. Г.П.Матвейкова. – Мн., 1993.

Дополнительная литература:

5. Внутренние болезни: в 10 кн. / под ред. Харрисона.- М.: Медицина, 1996.

6. Внутренние болезни: в 10 т. / под ред. Браунвальда. - М.: Медицина, 1994-1997.

7. Кешав, С. Наглядная гастроэнтерология / С. Кешав: пер. с англ., под ред. В.И. Ивашкина, 2005.

8. Классификация болезней и связанных с ней проблем здоровья населения. 10-й пересмотр. МКБ-10. - М., 1993.

9. Крылов, А.А. Неотложная гастроэнтерология / А.А.Крылов, А.Г.Земляной, А.М.Иванов. - Л.: Медицина, 1998.

10. Лоуренс, Д.Р. Клиническая фармакология: в 2 т. / Д.Р. Лоуренс, Н.П.Бенитт. - М.: Медицина, 1991.

11. МакНелли, Питер Р. Секреты гастроэнтерологии / Питер Р. Макнелли. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: БИНОМ, 2005. – 928с.: ил.

12. Методические протоколы диагностики и лечения больных – Гомель: УО ГГМУ, 2007. – 822с.

13. Мистюкевич И.И. Тестовые задания по внутренним болезням: учебно-метод. пособие для студентов 3-6 курсов / И.И. Мистюкевич [и др.] – Гомель: УО ГГМУ, 2007. – 240с.

14. Тейлор, Р. Трудный диагноз: в 2 т. / Р. Тейлор. - М.: Медицина, 1990.

15. Черникова, Л.П. Лечебное питание при желудочно-кишечных заболеваниях / Л.П. Черникова. – М.: Март, 2007. – 286с.

16. Шулутко, Б.И. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней / Б.И. Шулутко, С.В. Макаренко. – С-Пб, “Элби-СПб”, 2005. – 800с.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Дисфагия – нарушение акта глотания и прохождения пищи через полость рта, глотку и пищевод.

Физиология акта глотания.

Глотание представляет собой сложный рефлекторный акт, под действием которого обработанная в ротовой полости пища попадает через пищевод в желудок.

Акт глотания состоит из трех взаимосвязанных фаз и начинается с принудительной (ротовой) фазы, на протяжении которой обработанная в полости рта пища формируется на поверхности языка и под влиянием сложных мышечных движений продвигается к глотке. Пищевой комок активирует расположенные в ротоглотке чувствительные рецепторы, которые инициируют начало самопроизвольных (глоточной и пищеводной) фаз глотания, или глотательный рефлекс. При этом пищевой комок проталкивается языком кзади, гортань выполняет движение кпереди и верхний эзофагеальный сфинктер открывает просвет пищевода. Сокращение мягкого неба и верхнего сфинктера глотки инициируют быстро распространяющиеся книзу перистальтические сокращения, продвигающие пищевой комок через глотку и пищевод. Нижний эзофагеальный сфинктер открывает просвет пищевода в тот момент, когда пища попадает в пищевод, и держит его открытым, пока перистальтическое сокращение не продвинет пищевой комок в желудок.

В зависимости от нарушения той или иной фазы глотания выделяют орофарингеальную и эзофагеальную дисфагии. Орофарингеальная дисфагия возникает при попытке глотания, сопровождается оральной или назальной регургитацией, аспирацией в гортань с кашлем, болью, иногда удушьем. Эзофагеальная дисфагия возникает в процессе еды, ощущение локализуется у мечевидного отростка или несколько выше и указывает на нарушение прохождения пищи в желудок.

По механизму развития выделяют механическую и двигательную дисфагии. Механическая дисфагия обусловлена слишком большим размером пищевого комка или сужением просвета. Двигательная дисфагия обусловлена некоординированными или слишком слабыми перистальтическими сокращениями или угнетением глотательного центра.

Причины развития механической дисфагии:

I. Связанные с изменением просвета канала

Слишком большой размер пищевого комка

Инородное тело

II. Внутреннее сужение

Воспалительное состояние, вызывающее отек и опухание

Стоматит
Фарингит, эпиглоттит
Эзофагит

Мембраны

Гортанная (синдром Пламмера-Винсона)
Пищеводная

Доброкачественные стриктуры

1. Пептическая

2. Вызванная действием щелочи или лекарственных средств

3. Воспалительная (болезнь Крона, кандидоз, буллезный эпидермолиз)

4. Ишемическая

5. Послеоперационная, постлучевая

6. Врожденная

Злокачественные опухоли

Первичный рак

a) Плоскоклеточный рак

b) Аденокарцинома

c) Карциносаркома

d) Псевдосаркома

e) Лимфома

f) Меланома

Метастатический рак

Доброкачественные опухоли

Лейомиома
Липома
Ангиома
Воспалительный фиброидный полип
Эпителиальная папиллома

III. Наружное сдавление

Шейный спондилит

Остеофиты позвоночника

Заглоточный абсцесс и массы

Увеличение щитовидной железы

Дивертикул Ценкера

Сдавление сосудами

1. Аберрантная правая подключичная артерия

2. Праволежащая высокая аорта

3. Увеличение левого предсердия

4. Аневризма аорты

Массы, расположенные в заднем средостении

Послеоперационные гематомы и фиброз

Причины развития двигательной дисфагии

I. Нарушения инициирования глотательного рефлекса

Поражения ротовой полости и паралич языка

Ротоглоточная анестезия

Понижение слюноотделения

Повреждения чувствительных компонентов блуждающего нерва и языкоглоточных нервов

Повреждения глотательного центра

II. Повреждения скелетных мышц глотки и пищевода

Мышечная слабость

Бульбарный паралич

Полиомиелит

Полиневрит

Амиотрофический боковой склероз

Семейная вегетативная дисфункция

Нервно-мышечное поражение

Миастения

Повреждение мышц

Полимиозит

Дерматомиозит

Миопатии (дистрофическая миотония, офтальмоплегическая миопатия)

Одновременное начало сокращений или нарушение глотательного угнетения

Глотка и верхний отдел пищевода

Бешенство

Поражение экстрапирамидных путей

Псевдобульбарный паралич

Верхний сфинктер пищевода

Паралич надподъязычных мышц

Перстневидно-глоточная ахалазия

III. Повреждения гладких мышц пищевода

Паралич тела пищевода, обусловливающий слишком слабые сокращения

Склеродермия и родственные коллагенозы
Дистрофическая миотония
Метаболическая нейромиопатия (амилоидоз, алкоголь, диабет)
Ахалазия (классическая)

Одновременное начало сокращений или нарушение глотательного угнетения

Тело пищевода

Диффузный спазм пищевода

Ахалазия (выраженная)

Варианты диффузного спазма пищевода

Нижний сфинктер пищевода

Ахалазия: первичная и вторичная (рак, лимфома, токсины и лекарственные средства, облучение)

Нижнее мышечное (сократительное) кольцо пищевода

Опухоли пищевода

Доброкачественные опухоли составляют около 10% от всех опухолей пищевода. Выделяют два типа опухолей: эпителиальные (аденоматозные полипы) и неэпителиальные (лейомиома, фиброма, невринома, липома, гемангиома). Аденоматозные полипы могут возникнуть в любом участке слизистой оболочки пищевода. Они имеют узкую ножку или широкое основание. Поверхность их гладкая, иногда дольчатая. Лейомиома исходит из гладких мышечных волокон или из мышечных элементов слизистой оболочки. Постепенно опухоль раздвигает мышечный слой, растягивает и истончает слизистую оболочку, проникает в просвет пищевода. Фиброма распролагается в наружных слоях пищевода, имеет четкие края. Невринома развивается из оболочки нервов и чаще всего локализуется в толще мышечного слоя. Фиброма и невринома имеют плотную консистенцию. В отличие от них липомы и гемангиомы мягкие. У них также нет четких границ.

Доброкачественные опухоли медленно растут и очень редко озлокачествляются. Обычно клинической симптоматики нет, при сужении просвета пищевода возникает дисфагия. Основное значение в выявлении опухоли имеет рентгенография, эзофагоскопия и гистологическое исследование биоптатов.

Лечение хирургическое. Прогноз благоприятный.

Злокачественные опухоли пищевода в 90% представлены плоскоклеточным раком и около 10% случаев составляет аденокарцинома.

Рак пищевода – заболевание, встречающееся у лиц более старшего возраста, риск заболевания выше у мужчин.

Истинная причина возникновения этой опухоли до сих пор не установлена. Однако известно, что бласттрансформации эпителия пищевода способствует потребление грубой, плохо пережеванной и чрезмерно горячей пищи, крепких алкогольных напитков, курение.

По характеру роста выделяют экзофитные, эндофитные и смешанные формы опухоли. Экзофитные растут по направлению просвета пищевода; эндофитные имеют тенденцию к интрамуральному распространению; смешанные сочетают оба типа роста новообразований. При прорастании всех слоев пищевода рак поражает смежные структуры: плевру, перикард, трахею, диафрагму, сдавливает возвратный, блуждающий, диафрагмальный нервы.

Метастазирование рака проходит преимущественно по лимфатическим путям. Значительно реже бывает гематогенное метастазирование в печень, плевру и легкие.

Клинические проявления рака пищевода зависят от особенностей роста опухоли, ее распространенности и развивающихся осложнений.

Выделяют несколько клинических форм рака пищевода:

1. Латентная форма протекает длительное время бессимптомно и обнаруживается, когда достигает больших размеров или метастазирует.

2. Болевая форма сопровождается выраженными болевыми ощущениями. Чаще это опухоли кардиального отдела.

3. Рак шейного отдела пищевода вызывает сдавление трахеи и нередко синдром Горнера.

4. Рак средней и нижней трети пищевода вызывает сдавление бронхов, трахеи, аорты, вен, прорастает в плевру и перикард. При экзофитном росте он плохо выявляется рентгенологическим способом.

5. Рак кардиальной части пищевода часто принимается за пептическую язву, нередко сопровождается дисфагией и истощением. Опухоль прорастает в диафрагму, что вызывает изнурительную икоту, а также в органы грудной и брюшной полости.

В начале заболевания симптомы не выражены. Наиболее ранним симптомом является дисфагия, чувство жжения в пищеводе, затем возникают боли в груди при приеме пищи. Сначала больной ощущает задержку твердой пищи, а затем густой и жидкой пищи. Иногда наблюдается кратковременное улучшение проглатывание пищи, при частичном распаде опухоли. Примерно в 5% случаев имеет место обильное слюнотечение. Скопление в пищеводе над опухолью пищи и слюны вызывает регургитацию. Быстро появляются общая слабость, утомляемость, потеря массы тела, бледность кожных покровов, снижение аппетита, нарушение сна, развивается анемия. Вовлечение в опухолевый процесс смежных органов и тканей сопровождается усилением болей в груди, кашлем при приеме пищи, изменением голоса. Постоянные боли в груди, не связанные с приемом пищи и иррадиирующие в позвоночник, обычно свидетельствуют о прорастании опухоли в предпозвоночное пространство. При образовании пищеводно-бронхиального свища больной откашливает проглатываемую пищу. Изменение тембра голоса (осиплость) указывает на поражение опухолью возвратного нерва. Распад опухоли может привести к перфорации пищевода и развитию медиастинита. При этом боли в груди становятся резко выраженными. Температура тела высокая.

Диагноз рака пищевода выявляется с помощью рентгенографии и эзофагоскопии с биопсией слизистой оболочки.

Рентгенологически при узловом эндофитном росте опухоли выявляется дефект наполнения с неровными контурами, сужение пищевода. При инфильтративном росте основными рентгенологическими признаками являются ригидность, отсутствие перистальтики, сужение просвета с супрастенотическим расширением, истончение и сглаженность складок, может быть утолщение стенки на ограниченном участке, мелкая зазубренность контуров пораженного участка.

Эзофагоскопия выявляет выпячивание опухоли в просвет пищевода или сужение просвета пищевода. Слизистая может быть не изменена, однако при значительных размерах поверхность ее бугристая, может отмечаться изъязвление с воспалительным валом вокруг. Диагноз подтверждается гистологическим исследованием.

Классификация рака пищевода по системе ТNМ применима только для рака, подтвержденного гистологическим исследованием.

Анатомические области: 1. Шейный отдел пищевода распространяется от нижней границы перстневидного хряща до входа в грудную полость (вырезка грудины), около 18см от верхних резцов. 2. Внутригрудной отдел пищевода: а) верхняя грудная часть, распространяется от входа в грудную полость до уровня бифуркации трахеи, около 24см от верхних резцов; б) средняя грудная часть, проксимальная половина пищевода – от уровня бифуркации трахеи до пищеводно-желудочного соединения, нижняя граница до 32 см от верхних резцов; в) нижняя грудная часть, дистальная половина пищевода около 8 см длиной (включая абдоминальный отдел пищевода) – от уровня бифуркации трахеи до пищеводно-желудочного соединения, нижняя граница около 40см от верхних резцов.

Регионарные лимфатические узлы. Регионарными для шейного отдела пищевода являются лимфатические узлы шеи, включая надключичные; для грудного отдела пищевода регионарными являются лимфатические узлы средостения и перигастральные, исключая чревные.

ТNМ – клиническая классификация

Т – первичная опухоль.

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

То – первичная опухоль не определяется.

Т₁ – опухоль инфильтрирует стенку пищевода до подслизистого слоя.

Т₂ – опухоль инфильтрирует стенку пищевода до мышечного слоя.

Т₃ - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до адвентиции.

Т₄ - опухоль распространяется на соседние структуры.

N - регионарные лимфатические узлы.

N_х - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

No - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N₁ - имеются признаки поражения регионарных лимфатических узлов метастазами.

М - отдаленные метастазы.

Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

Мо – нет признаков отдаленных метастазов.

М₁ - имеются отдаленные метастазы.

Лечение. При раке пищевода применяют хирургическое и лучевое лечение. Выбор метода зависит от локализации опухоли, ее чувствительности к облучению и распространенности процесса. При неоперабельных опухолях симптоматическое лечение.

Ахалазия пищевода

Ахалазия пищевода – это своеобразное хроническое нервно-мышечное заболевание пищевода, при котором нарушается переход пищевых масс из пищевода в желудок вследствие отсутствия рефлекса раскрытия кардии и изменения пищеводной перистальтика во время глотания. Заболевание чаще возникает в возрасте 20-40 лет и встречается одинаково часто у мужчин и женщин. Это относительно редкая болезнь (около 3% всех заболеваний пищевода).

Этиология и патогенез окончательно не выяснены. Заслуживают внимания следующие теории: врожденного дефекта нервных сплетений пищевода; дефицита витаминов группы В; нарушения способности кардии к расслаблению в связи с органическими нарушениями интрамуральной иннервации, включая и инфекционно-токсические (не исключая и вирусные) поражения нервных сплетений пищевода; расстройство центральной нервной регуляции пищевода и др. Многие авторы приоритетной считают последнюю теорию. У 94% больных в анамнезе психическая травма. Часто ранее перенесенная интоксикация, травма пищевода, эзофагит.

Классификация. По клинико-анатомическим признакам выделяют четыре стадии (Б.В. Петровский, 1979):

I стадия – спазм кардии носит функциональный характер.

II стадия – спазм кардии стабильный, эвакуация из пищевода замедляется, появляются признаки небольшого расширения пищевода (до 3см), усиливается перистальтика, возникает антиперистальтика и регургитация.

III стадия – наступают органические рубцовые изменения кардии, но сохраняются еще спастические явления. Возникают беспорядочная перистальтика и антиперистальтика. Расширение пищевода выраженное (до 5см).

IV стадия – резкое рубцовое сужение кардии, расширение пищевода (более 5см), атония и атрофия его стенок. Развиваются эзофагит, периэзофагит и медиастинит.

Клиническая картина и диагноз. Основными клиническими симптомами ахалазии кардии являются нарушения глотания (дисфагия), пищеводная рвота (регургитация) и загрудинная боль. Раньше других появляется дисфагия, которая чаще развивается постепенно, но в некоторых случаях может возникать и внезапно, особенно после нервных стрессов. Дисфагия вначале эпизодическая, с прогрессированием болезни наблюдается при каждом приеме пищи, особенно сухой или плохо пережеванной, а затем и жидкой. Выраженность дисфагии обычно коррелирует со степенью нарушения функции пищевода. Ее проявления усиливается при волнениях. Параллельно нарастанию дисфагии возникает и усиливается регургитация. Этот симптом усиливается при наклоне туловища вперед и в положении лежа, ночью во время сна, вызывая приступ сильного кашля, удушья. Ночная регургитация пищи в полость рта и ее затекание в дыхательные пути сопровождается симптомами «приступов ночного кашля», «мокрой подушки», «ночной рвоты» и др. Срыгивание небольшими количествами желудочного содержимого свойственно для ахалазии кардии I и II стадии, обильные срыгивания (пищеводная рвота) – для III и IV стадии болезни. Некоторые больные с постепенным развитием симптомов болезни для облегчения прохождения пищи при дисфагии выпивают залпом стакан теплой воды, проглатывают пищу мелкими порциями, запивая ее жидкостью, т.е. приспосабливаются, и часто с опозданием обращаются к врачу. Эти индивидуальные приемы принудительного раскрытия кардии являются одним из характерных признаков ее ахалазии. Боли за грудиной могут возникать во время глотания или вне приема пищи и объясняются переполнением пищевода, спазмами его или развивающимся эзофагитом. Длительная дисфагия и регургитация постепенно приводят к истощению больных, развитию повторных пневмоний и хронического бронхита вследствие аспирации срыгиваемых масс, хронического эзофагита, дивертикулов пищевода; у этих больных возможно развитие рака пищевода.

Диагноз подтверждается рентогенологическим исследованием, которое обнаруживает нарушение прохождения бариевой контрастной взвеси из пищевода в желудок, расширение и удлинение пищевода, а в некоторых случаях и его S-образное искривление, нарушение перистальтики, скопление в пищеводе натощак жидкости (слизь, слюна, съеденная накануне пища). Бариевая взвесь длительно задерживается в пищеводе, кардиальный сегмент пищевода сужен, имеет вид «кончика моркови», «клюва голубя» и не раскрывается при глотании, газовый пузырь желудка отсутствует. Фармакологическая проба с ацетилхолином или карбохолином вызывает сильные беспорядочные сокращения пищевода (характерный симптом данного заболевания). Прием нитроглицерина (1-2 таблетки под язык) обычно расслабляет кардиальный сфинктер, и контрастная взвесь сразу проходит, как бы «проваливается» в желудок, на время устраняется дисфагия. Уточнить диагноз помогает эзофагоскопия: выявляет расширение пищевода, признаки застойного эзофагита, позволяет при необходимости взять биоптат для гистологического исследования; характерно, что эзофагоскоп достаточно легко проходит через кардию в желудок.

На ранней стадии ахалазию дифференцируют с эзофагоспазмом (главное значение имеет рентгенологическое исследование), кардиоэзофагеальным раком, рубцовой стриктурой пищевода. В случае рака при рентгенологическом исследовании выявляются неровность контура дистального отрезка пищевода, отрицательная нитроглицериновая проба, обычно виден газовый пузырь желудка. Диагноз рака подтверждается исследованием биоптата. Рубцовая стриктура дистального отрезка пищевода, как и ахалазия кардии, проявляется дисфагией. Наиболее часто причиной рубцовой стриктуры пищевода является недостаточность кардии с развитием рефлюкс-эзофагита и пептической язвы. Развитию дисфагии в этих случаях обычно предшествует длительная упорная изжога. Диагноз верифицируется на основании рентгенологического и эзофагоскопического исследований.

Лечение.

Консервативное лечение показано при I и II стадиях болезни и начинается со щадящей диеты (стол № 1, 5), запрещении употребления алкоголя и курения: острых блюд и пряностей. Питание должно быть частым, дробным, пища теплой, витаминизированной. Особенно важно обеспечить больному психический комфорт. Показано назначение местных анестетиков (новокаин 0,5-1% раствор, 15-20 мл или анестезин, 0,3 г внутрь на ночь), препаратов нитроглицерина, нифедипина, метоклопрамида (церукал, реглан), седативных средств, витаминов группы В, физиотерапии (диатермия области кардии, франклинизация, ионофорез с новокаином), лечебной гимнастики. Из лекарственных средств более стабильный эффект дают антагонисты кальция (нифедипин, верапамил, коринфар). В III стадии болезни, а иногда и во второй (при отсутствии эффекта от консервативной терапии) осуществляют растяжение кардии с помощью пневмокардиодилататора. Обычно проводят поэтапное расширение кардии изначально баллоном диаметром 30мм при давлении 180-200 мм рт. ст. с постепенным увеличением диаметра баллона и давления в нем до 40-50 и 340-360 мм рт. ст. соответственно. Экспозиция составляет 1-2 мин. Этот метод дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты. В IV стадии показано хирургическое лечение.

Эзофагиты

Эзофагиты – это воспалительные заболевания слизистой оболочки пищевода. Одно из наиболее часто встречающихся заболеваний пищевода. Точных данных о частоте их нет.

Различают острый, хронический эзофагит, а также гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, следствием которой является рефлюкс-эзофагит.

Острые эзофагиты развиваются вследствие ожога слизистой оболочки пищевода горячей пищей и питьем, химическими веществами (йод, крепкие кислоты и щелочи – коррозивные эзофагиты), травмы пищевода (инородным телом, а иногда при гастродуоденоскопии), наблюдаются при некоторых острых инфекционных заболеваниях (дифтерия; скарлатина, сепсис и др.), радиационном поражении, аллергии. Хронические эзофагиты обычно возникают вследствие повторного воздействия на слизистую оболочку пищевода слишком горячей, грубой и раздражающей пищи, крепких алкогольных напитков и их суррогатов, при застое пищи в пищеводе (стенозы, крупные дивертикулы) – застойные эзофагиты. Вторичные хронические эзофагиты и эзофагопатии бывают при заболеваниях крови, системных заболеваниях, васкулитах и т.д. Отдельную группу составляют эзофагиты специфической этиологии (туберкулезные, сифилитические, кандидамикозные и др.). Наиболее часто встречается рефлюкс-эзофагит. Сравнительно редко хронические эзофагиты являются следствием затянувшегося (более 6 мес.) острого эзофагита, преимущественно эрозивного.

Классификация.

По течению: острые, подострые и хронические

По этиологии: септический и асептический, специфический и неспецифический, механический, физический, медикаментозный, химический, аллергический, лучевой и т.д.

По клинико-морфологическим изменениям: катаральный, эрозивный, язвенный, флегмонозный, абсцедирующий, некротический, мембранозный, псевдомембранозный, атрофический.

Осложнения: как следствие тяжелого острого и длительно протекающего хронического эзофагита может развиться рубцовая стриктура.

Клиническая симптоматика различна и зависит от остроты, распространения и тяжести воспалительного процесса. При остром катаральном и эрозивном эзофагите больные отмечают боль при глотании, особенно раздражающей пищи, чувство жжения и саднения за грудиной. Эти симптомы могут быть и в промежутках между приемами пищи. В случае более тяжелого течения болезни – выраженную боль при проглатывании, при геморрагическом эзофагите отмечается кровавая рвота и мелена, а при псевдомембранозном эзофагите (чаще при дифтерии, скарлатине) в рвотных массах можно видеть пленки, состоящие из элементов слизистой оболочки пищевода и фибрина. Наиболее тяжело, с картиной септической интоксикации, протекает абсцедирующий и флегмонозный эзофагит. Для них характерны высокая температура тела, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость и высокая СОЭ. При острых эзофагитах эзофагоскопия противопоказана (она проводится лишь по особым показаниям, например, с лечебной целью для вскрытия абсцесса), диагноз устанавливается на основании данных анамнеза и клинической картины; рентгенологическое исследование должно проводиться с особой осторожностью.

При хроническом эзофагите жалобы те же, что и при остром. Наиболее характерны чувство жжения, саднения за грудиной и гораздо реже боль, дисфагия и другие симптомы. Для подтверждения диагноза хронического эзофагита важную информацию дает эзофагоскопия. Рентгенологическое исследование менее информативно и имеет более важное значение в дифференциальной диагностике с другими заболеваниями.

Диагностика острого эзофагита обычно не вызывает особых трудностей. Следует дифференцировать отдельные формы эзофагитов между собой. Рентгенологическое и эзофагоскопическое исследования позволяют проводить дифференциальную диагностику со злокачественными новообразованиями пищевода, дивертикулами, ахалазией кардии. В отдельных случаях, когда загрудинная боль напоминает коронарную, необходимо сделать ЭКГ, в том числе и после нагрузки (велоэргометрия).

Осложнения. Тяжелые острые и хронические эзофагиты могут привести к стриктуре, рубцовому укорочению пищевода и образованию аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы, геморрагические и эрозивные – к кровотечению, а при флегмонозных и абсцедирующих возможна перфорация стенки. Развитие периэзофагита может возникнуть при перфорации язвы пищевода или инородном телом, абсцессе и флегмоне пищевода. Это тяжелое осложнение проявляется сильной болью за грудиной при глотании, лихорадкой, признаками общей интоксикации, нейтрофильным лейкоцитозом, ускоренной СОЭ. При перфорации пищевода нередко появляются подкожная эмфизема, пиопневмоторакс, кровавая рвота, которая может закончиться смертью больного. Диагноз верифицируется с помощью рентгенологического исследования: воспалительный процесс в зоне поражения приводит к сужению пищевода, определяется затекание контраста в средостение или плевральную полость при перфорации стенки пищевода.

Лечение. При острых эзофагитах (особенно геморрагических, псевдомембранозных, флегмонозных и абсцедирующих) показаны госпитализация в хирургическое отделение и активная терапия. Назначается щадящая диета. При инфекционной природе эзофагита, абсцессе и флегмоне пищевода назначают антибиотики и антибактериальные препараты широкого спектра действия, симптоматическую терапию (обезболивающие спазмолитики и др.), витамины и др. Если эзофагит является вторичным, одновременно проводят лечение и основного заболевания. При отсутствии эффекта показано хирургическое вмешательство. В случаях легкого течения эзофагита (катаральный и др.) на несколько дней назначают голод, при необходимости – вяжущие и обволакивающие средства (препараты висмута, антациды и др.), спазмолитические средства (но-шпа, папаверин и др.). При геморрагическом эзофагите, кроме голода на 1-3 дня, проглатывания кусочков льда и приема затем холодной протертой пищи, вяжущих, обволакивающих и спазмолитических средств, лечение основного заболевания при вторичных эзофагитах, прибегают к гемостатической терапии. Такая же терапия проводится при некротическом эзофагите, а при перфорации пищевода и медиастените показано оперативное лечение.

Лечение хронического эофагита длительное. Необходимо устранить причину заболевания, производят санацию хронических очагов инфекции. Назначают дробное (4-6 раз в день) щадящее питание, вяжущие, обволакивающие и спазмолитические средства, фитотерапию (отвары и настои цветков ромашки и календулы,семени льна).

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся развитием воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет до 40%, причем 25% из них нуждаются в постоянном медикаментозном, а 15% - исключительно в хирургическом лечении. Осложненное течение ГЭРБ встречается в 30-40 % случаев. Пищевод Баррета у лиц с эзофагитом встречается в 8-10% случаев. Аденокарцинома пищевода развивается у 0,5% больных с пищеводом Баррета при низкой степени дисплазии эпителия и у 6% - при дисплазии высокой степени. У 7-23% больных эрозивно-язвенным эзофагитом формируются стриктуры пищевода, у 2% развиваются кровотечения.

Классификация ГЭРБ включает неэрозивную и эрозивную формы ГЭРБ, а также пищевод Баррета, являющийся осложнением ГЭРБ. Наличие пищевода Баррета является фактором риска развития аденокарциномы пищевода. В МКБ X выделяют ГЭРБ с эзофагитом и ГЭРБ без эзофагита.

Патогенез ГЭРБ.

ГЭРБ - это кислотозависимое заболевание, развивающееся на фоне первичного нарушения двигательной функции пищевода и желудка. Заболевание развивается вследствие нескольких причин:

1. Снижение функции антирефлюксного барьера:

· первичное снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере

· увеличение числа эпизодов спонтанного расслабления нижнего пищеводного сфинктера

· полная или частичная деструктуризация нижнего пищеводного сфинктера (при грыже пищеводного отверстия диафрагмы)

2. Снижение клиренса пищевода:

· уменьшение нейтрализующего действия слюны и бикарбонатов пищеводной слизи

· угнетение вторичной перистальтики и снижение тонуса стенки пищевода

3. Повреждающие свойства рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты)

4. Снижение резистетности слизистой пищевода к повреждающему действию рефлюктата

5. Нарушение опорожнения желудка

6. Повышение внутрибрюшного давления

7. Системная склеродермия

8. Беременность

9. Курение

10. Прием препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, бета-адренергические средства, эуфиллин и другие спазмолитики)

11. Хирургические вмешательства

Клиническая картина

Все проявления ГЭРБ можно разделить на пищеводные и внепищеводные.

Пищеводные симптомы ГЭРБ:

· Изжога - более 80 %

· Отрыжка - более 50 %

· Срыгивание - около 10 %

· Дисфагия - около 20 %

· Одинофагия, боль в эпигастральной области - около 20 %

Реже встречаются:

· Ощущение кома в горле при глотании

· Боль в нижней челюсти

· Жжение языка

Внепищеводные проявления ГЭРБ:

Бронхопульмональный синдром

· Неаллергическая бронхиальная астма (бронхоспазм)

· Бронхит (хронический кашель)

· Аспирационная пневмония

Кардиальный синдром

· Некоронарогенные боли

· Нарушения ритма сердца

Оториноларингологический синдром

· Хронический фарингит

· Хронический ларингит, в т.ч. осиплость голоса

· Ощущение инородного тела в горле

· Ларингоспазм

· Полипы голосовых связок и другие новообразования гортани

· Хронический средний отит

Стоматологический синдром

· Эрозии эмали зубов

· Кариес

· Периодонтит

· Стоматит

Проявления ГЭРБ значительно ухудшают качество жизни пациентов, снижают их работоспособность, особенно это касается больных, у которых симптомы проявляются в ночное время.

Осложнения ГЭРБ.

Стриктуры пищевода являются чаще всего результатом неадекватного лечения эрозивно-язвенной формы ГЭРБ и требуют в дальнейшем проведения хирургических и эндоскопических (нередко повторных) процедур: бужирование, оперативное лечение.

Кровотечения, обусловленные эрозивно-язвенным эзофагитом могут явиться причиной гибели пациентов

Пищевод Баррета – развитие тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода. Возникновение данного осложнения связано с рефлюксом соляной кислоты и пепсина в пищевод, что приводит к повреждению плоского эпителия. Стволовые клетки из желез пищевода мигрируют на обнаженную поверхность пищевода, замещают многослойный плоский эпителий и в условиях низкого рН (примерно 4,0) дифференцируются в цилиндрический эпителий, устойчивый к воздействию соляной кислоты, но при развитии дисплазии высокой степени может трансформироваться в аденокарциному пищевода. Подобные изменения возможны при рефлюксе дуоденального содержимого за счет действия желчных кислот и трипсина [6].

При пищеводе Баррета в 25% случаев типичные клинические симптомы (изжога, отрыжка, боли) отсутствуют из-за снижения болевой чувствительности рецепторов слизистой оболочки пищевода. Поэтому при длительном (более 5 лет) анамнезе ГЭРБ требуется исключить пищевод Баррета [6].

Диагностика.

1. Физикальное обследование

2. Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ: скрининговая диагностика ГЭРБ, выявление грыж пищеводного отверстия диафрагмы, стриктур, новообразований. Используют полипозиционное исследование с контрастированием пищевода бариевой взвесью: изучают акт глотания, характер прохождения бария по пищеводу, контуры, ширина пищевода, функциональное состояние кардии (на вдохе и выдохе), эпизоды рефлюкса в горизонтальном положении на спине, животе при повышении внутрибрюшного давления.

3. Эндоскопическое исследование (при необходимости с биопсией). Наиболее распространена классификация по M. Savary и G. Miller (1978г.), которая выделяет 4 степени рефлюкс-эзофагита:

· Линейное поражение

· Сливное поражение

· Циркулярное поражение

· Стенозирующее поражение, включая язвы и пищевод Баррета.

Может также использоваться Лос-Анджелесская классификация (1994г.)

· Стадия А – один (или более) поврежденный участок слизистой до 5мм на вершине складки

· Стадия В - один (или более) поврежденный участок слизистой более 5мм на вершине складки

· Стадия С - один (или более) поврежденный участок слизистой, распространяющийся на две или более складки, но не более 75% окружности пищевода

· Стадия D - один (или более) поврежденный участок слизистой, вовлекающий более 75% слизистой пищевода

Стриктуры, язвы и пищевод Баррета отмечаются отдельно, и их наличие не влияет на стадию эзофагита.

Хромоэндоскопия: нанесение на слизистую оболочку специальных красителей для выявления метапластических и диспластических участков.

Флюоресцентная эндоскопия: специальный датчик в эндоскопе позволяет уловить аутофлюоресценцию тканей и выявить дисплазию и метаплазию, поскольку их свечение будет другим.

4. Эндосонография: исследование ультразвуковым методом стенки пищевода, в которой выявляется 7 слоев. Утолщение 2 гипоэхогенного слоя имеется при пищеводе Баррета. Метод позволяет также выявить эндофитный опухолевый рост.

5. Манометрия пищевода выявляет снижение давления нижнего пищеводного сфинктера, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение количества транзиторных расслаблений сфинктера, снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода. Может использоваться также билиметрия для выявления рефлюкса желчи.

6. 24-часовой рН-мониторинг: определяют общее время, в течение которого рН был менее 4-х единиц, общее число рефлюксов за сутки, число рефлюксов продолжительностью более 5 минут, длительность наиболее продолжительного рефлюкса.

7. Сцинтиграфия пищевода с технецием-99m выявляет нарушения моторно-эвакуаторной функции и метаплазию при пищеводе Баррета.

Лечение.

Обязательной предпосылкой для эффективного лечения является отказ от курения и снижение массы тела. Диетические ограничения касаются кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, а также жиров, шоколада, кофе, чеснока, лука, перца. Исключить прием алкоголя, особенно слабого, острой, горячей или холодной еды и газированных напитков. Необходимо избегать переедания, последний прием пищи должен быть не менее чем за 2-3 часа до сна, после еды не рекомендуется принимать горизонтальное положение, работать в наклоне. Ограничить прием лекарств, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (спазмолитики, прогестерон, антидепрессанты, нитраты, антагонисты кальция), а также препаратов, поддерживающих воспаление в пищеводе (НПВС, доксициклин, хинидин).

Медикаментозное лечение включает в себя несколько групп препаратов:

Антациды
Прокинетики
Ингибиторы протонной помпы
Блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов

Антациды эффективны в лечении умеренно выраженных и редко возникающих симптомов, особенно тех, которые связаны с несоблюдением рекомендованного образа жизни.

Прокинетики приводят к восстановлению нормального физиологического состояния пищевода: повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают перистальтику пищевода и улучшают пищеводный клиренс. Первый прокинетик – препарат центрального действия – метоклопрамид (церукал, реглан) является универсальным препаратом, воздействующим на все отделы ЖКТ, как и цизаприд (координакс). Домперидон (мотилиум), мозаприд (мозакс) в основном действуют на верхние отделы ЖКТ, поэтому они наиболее эффективны при ГЭРБ. Они также лишены побочных эффектов метоклопрамида, поскольку не являются препаратами центрального действия.

Побочные эффекты чаще наблюдаются у метоклопрамида: явления паркинсонизма, депрессия, сонливость, сухость во рту, шум в ушах.

Блокаторы протонной помпы – омепразол (омез), ланзопразол (лансокап), пантопразол (нольпаза, пантасан), эзомепразол (нексиум), рабепразол (париет, рабезол). Это самые сильные антисекреторные средства, подавляющие базальную и стимулированную секрецию на 90-100%.

Побочные эффекты: диарея, боли в животе типа кишечной колики, головные боли, головокружения.

Блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов. Имеется несколько поколений этих средств:

I поколение: циметидин (гистодил, тагамет, беломет)

II поколение: ранитидин (зантак, ранисан, улькосан, ги-кар)

III поколение: фамотидин (квамател, ульфамид)

Каждое поколение Н₂-гистаминовых блокаторов отличается от предыдущего большей селективностью по отношению к Н₂-гистаминовым рецепторам желудка, что дает возможность применять меньшие дозы и снижает вероятность побочных эффектов.

Побочные эффекты: наиболее выражены у циметидина: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, повышение активности трансаминаз, гинекомастия и снижение либидо у мужчин. У ранитидина и фамотидина побочные эффекты минимальны. Эти препараты чаще используются для поддерживающей терапии ГЭРБ или при непереносимости ингибиторов протонной помпы.

Протективное действие на слизистую пищевода оказывает сукральфат (вентер) по 1 т. за 30 мин до еды и 4-й раз перед сном в качестве монотерапии или в сочетании с прокинетиками и антисекреторными препаратами. Целесообразно назначать масло облепихи или шиповника, препараты, обладающие обволакивающими и вяжущими свойствами (висмута цитрат по 1г 3-4 раза в день, висмута субсалицилат по 0,5 г 3-4 раза в день

Неэрозивная ГЭРБ требует лечения в течение 4-х недель. Назначают блокаторы протонной помпы 1 раз в сутки, антациды через час после еды и на ночь, прокинетики 3 раза в день. Последующая поддерживающая терапия проводится в половинной дозе в режиме по требованию, однако не реже 1 раза в 3 дня.

Эрозивные формы ГЭРБ лечат назначением блокаторов протонной помпы 2 раза в сутки, в стадии А и В – в течение 4 недель, в стадии C и D – в течение 8 недель. При недостаточно быстрой динамике заживления эрозий или при наличии внепищеводных проявлений ГЭРБ следует назначить удвоенную дозу блокаторов протонной помпы и увеличить продолжительность лечения до 12 недель. Поддерживающую терапию проводят в стандартной или половинной дозе в течение 6 месяцев, а при осложненном течении (например, после кровотечения) – не менее года. Антациды и прокинетики назначают как при неэрозивной ГЭРБ. Антациды при поддерживающей терапии принимают «по требованию».

Показания к оперативному лечению:

· Неэффективность адекватной лекарственной терапии

· Осложнения ГЭРБ (стриктуры пищевода, повторные кровотечения)

· Пищевод Барретта с наличием дисплазии эпителия высокой степени (из-за опасности малигнизации)

Операцией, направленной на устранение рефлюкса служит фундопликация, в том числе эндоскопическая.

Лечение ГЭРБ представляет весьма сложную задачу, поскольку всегда существует возможность рецидивирования – у 80% пациентов возникают рецидивы после прекращения приема препаратов. Поэтому лечение следует проводить длительно, и постараться установить и нивелировать патогенетические факторы, провоцирующие проявления ГЭРБ.

Показанием к операции являются: параэзофагеальная грыжа, неэффективность консервативной терапии и прогрессирование эзофагита, осложнение стриктурой, кровотечением. Лечение дополняется симптоматической терапией, физиотерапией.

Дата добавления: 2018-10-27; просмотров: 241; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!