Форма інформованої згоди пацієнта
Я,_________________________________ одержав роз’яснення з приводу діагнозу і інформацію щодо особливостей перебігу захворювання. Мені запропоновано план обстеження і лікування згідно ПРОТОКОЛУ N04, отримав повні роз’яснення про характер, цілі і тривалість, можливі несприятливі ефекти діагностичного процесу а також у тім, що я повинен робити під час їх проведення.
Я ознайомлений з необхідністю дотримання режиму у ході лікування, регулярно приймати медикаментозні препарати, негайно повідомляти лікаря про будь-яке погіршення самопочуття, погоджувати з лікарем всі додаткові призначення медикаментів і їх вживання.
Я сповіщений, що недотримання рекомендацій лікаря, режиму прийому препарату, безконтрольне самолікування можуть ускладнити лікування і негативно позначитися на стані здоров’я.
Мене проінформували про ймовірний перебіг захворювання при відмові від лікування.
Я мав можливість задати будь-які питання, які мене цікавлять стосовно стану свого здоров’я, захворювання і лікування і одержав на них задовільні відповіді.
Я одержав інформацію про альтернативні методи лікування, а також їх вартість.
Бесіду провів лікар _______________________________ ___________
(П.І.Б.) (Підпис)
Пацієнт погодився з запропонованим планом лікування у чому розписався ___________,
|
|
|
(Підпис)
чи розписався його законний представник ___________,
(Підпис)
чи свідки, які присутні при бесіді ___________.
(Підпис)
Пацієнт не погодився з запропонованим планом лікування у чому розписався ____________,
(Підпис)
|
|
|
чи розписався його законний представник ____________,
(Підпис)
чи свідки, які присутні при бесіді ____________.
(Підпис)
Дата добавления: 2018-10-26; просмотров: 179; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!