Данные дополнительных методов обследования

Медицинский колледж

Белгородского государственного университета

Чуйко А.М.

Схема

учебной истории болезни

для студентов отделения

«Лечебное дело»

Специальность - фельдшер

Белгород

2008г.

УЧЕБНАЯ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Студентки (та) _________________________

Специальность_______________________________

Курс_____ группа__________

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. ребенка _____________________________________________

Дата рождения _______________________________

Возраст________

Пол___________________________________

Адрес (место жительства) _____________________________________________

Место учёбы (ДДУ, школа) ________________________________

Дата и время госпитализации______________

Из какого медицинского учреждения и кем направлен больной _________________

Диагноз при направлении__________________

Диагноз при поступлении _____________________

Клинический диагноз:

Основной___________________________

Осложнения __________________________

Сопутствующий ________________________________________

Жалобы

При поступлении____________________________________

В настоящий момент______________________________________________

Анамнез заболевания

1.Когда началось (день, время)_______________________________________

2.С чего началось

З.Как протекало___________

4.Какие исследования и лечения проводились до поступления в стационар

5.Эффективность лечения _____

В конце раздела делается вывод по собранным жалобам и анамнезу заболевания, в котором высказывается предположение о пора­жении определенных систем и органов, иногда с указанием предполагаемо­го диагноза.

Анамнез жизни

а). Акушерский анамнез (выясняется у детей до 3 лет):

- от каких по счету беременности и родов ребенок;

- течение предыдущих беременностей и родов;

- токсикозы I и II половины настоящей беременности (тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия);

- заболевания матери во время данной беременности, проведенное ле­чение;

- питание матери;

- профессиональные вредности;

- угроза выкидыша, меры его профилактики;

- другие особенности течения беременности;

- роды: в срок, недоношенная или переношенная беременность;

неонатальный период:

- масса, длина тела, окружность головы и грудной клетки ребенка; - закричал сразу, после оживления, степень асфиксии;

- иктеричность (показатели билирубина, лечебные мероприятия и др.);

- возможная родовая травма;

- на какой день выписан домой из родильного дома, с какой массой;

- на какой день отпал остаток пуповины, когда зажила пупочная ранка;

- когда ребенок был приложен к груди;

- перенесенные заболевания в этом периоде.

б). Физическое и нервно-психическое развитие ребенка:

- динамика нарастания массы и длины тела по месяцам;

- поэтапное развитие критериев НПР;

- в каком возрасте ребенок стал посещать детский сад, ходить в школу;

- успеваемость в школе;

- заключение о физическом и нервно-психическом развитии.

Данные о развитии детей на 1 году жизни устанавливаются только у боль­ных в возрасте до 3 лет.

в). Вскармливание ребенка (для детей до 1 года):

- естественное, искусственное, смешанное, причина последних видов;

- когда отнят от груди, причина;

- когда введен прикорм;

- режим кормления, объем, состав пищи, прием соков;

- в истории болезни необходимо представить больничный лист питания;

- Затем сделать расчет и, при нерациональном вскармливании ребенка, провести коррекцию;

г). Профилактические прививки

(когда и какие сделаны, как протекал по­ствакцинальный период).

д). Перенесенные заболевания :

- когда и какие, как протекали, осложнения;

- проведенное лечение.

Семейный анамнез

- Ф.И.О. отца, дата рождения, место работы, рабочий и домашний номер телефона, состояние здоровья, наследственные заболевания

- Ф.И.О. матери, дата рождения, место работы, рабочий и домашний номер телефона, состояние здоровья, наследственные заболевания

Социальный анамнез

Параметры	Признаки для выявления благополучия (неблагополучия) анамнеза
Полнота семьи	Есть отец и ближайшие родственники матери
Образовательный уровень семьи	Среднее специальное образование (техникум, ПТУ)
Психологический климат семьи	Отношение к ребенку ровное, ласковое; отношения между родителями дружелюбные, нет вредных привычек
Жилищно-бытовые условия	У семьи имеется отдельная квартира с площадью не менее 6 кв. м на человека
Материальная обеспеченность семьи	Материальная обеспеченность семьи составляет 60% от минимального потребительского бюджета семьи из четырех человек
Уровень санитарно-гигиенических условий ухода за ребенком и квартирой	Обеспечивается санитарно-гигиенический уход за ребенком и квартирой

Биологический анамнез

Параметры	Признаки для выявления благополучия (неблагополучия) анамнеза
Особенности антенатального периода	Отсутствие гестозов беременности, экстрагенитальных заболеваний матери, профессиональных вредностей у родителей, хирургических вмешательств, вирусных заболеваний во время беременности, угрозы прерывания беременности и др.
Особенности интранатального периода	Продолжительность родов физиологическая, оперативное вмешательство (кесарево сечение) не проводилось, в анамнезе отсутствуют асфиксия, родовая травма, ГБН, остры инфекционные и неинфекционные заболевания
Воздействия, ухудшающие здоровье в постнатальном периоде	Отсутствуют повторные острые заболевания любой этиологии, ранний период на вскармливание искусственными смесями, осложнения после вакцинации и др.

Генеалогический анамнез

Параметры	Признаки для выявления благополучия (неблагополучия) анамнеза
Наследственные болезни	Отсутствие наследственных болезней
Общая отягощенность анамнеза. Индекс отягощения = общее число заболеваний на всех известных родственников: общее число родственников пробанда (больной, от которого начинается исследование)	Индекс более 0,7 свидетельствует об отягощенности анамнеза
Направленность отягощена. Индекс отягощения по какому-то заболеванию (группе заболеваний) = общее число заболеваний у всех известных родственников (например, заболевание сахарным диабетом): на общее число родственников пробанда	Индекс более 0,4 говорит об отягощенности анамнеза по заболеванию (группе заболеваний)

Аллергологический анамнез

Признаки

Анамнестические параметры

Аллергические заболевания Течение беременности Роды Характер вскармливания на первом году жизни Питание матери, прием лекарственных препаратов Состояние кожи на первом году жизни ребенка Заболевания Перенесенные ранее аллергические заболевания, эксудативно-катаральный диатез и др. Реакции Реакции Анамнез заболевания Жилищно-бытовые условия Возраст и профессия родителей перед рождением ребенка

У родителей и ближайших родственников в прошлом и в настоящее время Состояние здоровья женщины, перенесенные заболевания, прием лекарственных препаратов, наличие гестоза, производственные вредности, питание Срок, течение, вмешательства, масса и длина тела ребенка при рождении Время введения в рацион добавок, прикормов, докорма. Наличие реакции на их введение, ее клинические проявления, срок возникновения Наименование, продолжительность приема во время кормления грудью Наличие сыпи, зуда, время их появления, связь с введением дополнительных продуктов питания и приемом лекарственных препаратов Желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, лор-органов, грибковые заболевания других органов и систем (указать возраст) Проводимое лечение, реакции на введение различных медикаментов На введение сывороток и вакцин На пищевые продукты Время появления кожных изменений и астматических явлений. Частота и продолжительность обострений, сезонность, время появления приступов (днем, ночью, в любое время суток), время года (летом, осенью, зимой, весной, круглогодично); место возникновения приступов (дома, в детском саду, школе, на улице, независимо от места). Перечислите используемые лекарственные препараты, их эффективность. Время возникновения последнего обострения, его клинические проявления - температура, насморк, кашель, одышка, шумное дыхание, сыпь, зуд кожи. Причина обострения – связь с приемом пищи, лекарств, инфекцией, переохлаждением, физической нагрузкой, контактом с животными Дом (каменный, деревянный, новый, старый), комната (сухая, сырая, теплая, холодная), отопление; наличие в квартире ковров, домашних животных, птиц, аквариума, цветов (время приобретения); площадь, количество проживающих, постель ребенка (матрац, подушка, одеяло)

Эпидемиологический анамнез

Контакт с инфекционными больными в последние 21 сутки.

Объективное обследование

Параметры	Характеристика параметров
Состояние больного	Удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое
Положение	Активное, пассивное, вынужденное
Сознание	Ясное, затемненное, отсутствует
Состояние кожи и видимых слизистых оболочек	Цвет, чистота, влажность, эластичность кожи, тургор, волосяной покров и ногти
Подкожный жировой слой	Равномерность распределения, толщина складки, наличие уплотнений и отеков, их локализация и распространенность.
Лимфатическая система	Величина, количество, консистенция, подвижность, чувствительность лимфатических узлов (подчелюстных, подбородочных, шейных передних и задних, затылочных, околоушных, над- и подключичных, подмышечных, грудных, паховых, подколенных)
Состояние мышечной системы	Тонус и сила мышц
Состояние костной системы	Величина и форма головы, большой родничок (размер, состояние костных краев и мягких тканей, выбухание, западение), состояние швов черепа, наличие краниотабеса. Форма грудной клетки, наличие рахитических четок, гаррисоновой борозды, браслеток и нитей жемчуга, искривления позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз) и конечностей, плоскостопия. Форма, величина, подвижность суставов (плечевых, лучезапястных, тазобедренных, коленных, голеностопных, мелких суставов кистей и стоп)
Антропометрия	Масса и длина тела, окружности головы и грудной клетки, другие показатели
Нервная система, параметры поведения	Настроение. Бодрое, спокойное, раздражительное, неустойчивое, малоэмоциональное. Сон. Засыпание (быстрое, медленное, спокойное, неспокойное, с дополнительными воздействиями); характер сна (глубокий, неглубокий, спокойный, неспокойный, прерывистый); длительность (сон укороченный, длительный, соответствующий возрасту). Характер бодрствования. Активный, пассивный, малоактивный. Характер взаимоотношений со взрослыми и детьми. Положительный, отрицательный, отсутствие взаимоотношений, инициативный. Отрицательные привычки. Раскачивание, сосание пальцев, применение пустышек. Индивидуальные особенности. Застенчив, обидчив, контактен, навязчив, легко обучаем, подвижен, инициативен, уравновешен, возбудим, вял, легкоутомляем и др.
Органы дыхания	Голос, крик, наличие кашля, мокроты. Дыхание носом или ртом. Тип дыхания, число дыханий в минуту, отношение пульса к дыханию, глубина дыхания, ритм. Наличие и вид одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная). Симметричность грудной клетки. Осмотр зева, миндалин. Перкуссия и аускультация легких
Сердечно-сосудистая система	Внешний осмотр. Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, пульсация области сердца и эпигастрия. Верхушечный толчок, его местоположение, сила, распространенность. Пульс, его характеристика (синхронность, частота в минуту, наполнение, напряжение, ритм). Границы сердечной тупости. Аускультация сердца. Определение артериального давления. Функциональные сердечные пробы
Желудочно-кишечный тракт	Состояние слизистой оболочки полости рта, ротоглотки, языка (окраска, влажность, налеты, фолликулы, трещины, состояние сосочков). Состояние зубов (молочные, постоянные, количество, сроки и последовательность прорезывания, наличие кариеса). Форма и величина живота, наличие расширения вен передней брюшной стенки, видимой перистальтики, расхождения прямых мышц живота, состояние пупка. Определение асцита, размеров печени. Пальпация живота. Состояние ануса (трещины, зияние), выпадение прямой кишки. Стул и его характер (цвет, запах, консистенция, патологические примеси)
Мочевыделительная система	Осмотр области поясницы, пальпация почек и мочевого пузыря. Симптом Пастернацкого. Частота мочеиспусканий, болезненность, недержание мочи. Диурез, соотношение дневного и ночного диуреза. Данные осмотра наружных половых органов
Эндокринная система	Нарушение роста (гигантизм, карликовость) и массы тела (ожирение, истощение), распределение подкожного жирового слоя. Состояние щитовидной железы (величина долек, перешейка, наличие узлов). Половые органы, вторичные половые признаки, степень их выраженности

Предварительный диагноз (с обоснованием).

Предварительный диагноз ставится в результате опроса и первичного осмотра пациента.

Обоснование предварительного диагноза (обоснование — это перечень фактов (анамнеза и объективных данных),

на основании которых предполагается или, возможно, подтвержда­ется наличие указанного заболевания).

План дополнительного обследования пациента

Перечень всех ви­дов лабораторного, рентгенологического и других методов обследования,

консультаций узких специалистов, которые ВЫ считаете необходимыми при предварительном диагнозе.

Данные дополнительных методов обследования

Переписанные из ис­тории болезни результаты проведенного обследования .

---

Дата добавления: 2018-10-26; просмотров: 107; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!