Рекомендуется применять в дозах, которые использовались в крупных исследованиях этих средств при острых коронарных синдромах без подъемов ST.
Основные принципы терапии острого коронарного синдрома
Долгошей Т.С.
2004
Острый коронарный синдром (ОКС) – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС). Включает в себя ОИМ, ИМ с подъемом сегмента ST (ИМП ST), ИМ без подъема сегмента ST (ИМБП ST), ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам, и нестабильную стенокардию (НС).
NB! Термин появился в связи с необходимостью выбирать лечебную тактику до окончательного диагноза перечисленных состояний. Используется при первом контакте с пациентами, подразумевая необходимость их лечения (ведения) как больных с ИМ или НС.
Патогенез ОКС
n Наличие общих морфологических признаков в виде поврежденной атеросклеротической бляшки с разрывами ее поверхности и формированием внутрикоронарного тромбоза (ВКТ) при инфаркте миокарда с зубцом Q и без, нестабильной стенокардии (НС) и в случае осложнений коронарной баллонной ангиопластики (КБА) привело к формированию понятия острого коронарного синдрома (ОКС), в патогенезе которого ведущую роль играют нарушение целостности атеросклеротической бляшки и тромбоз коронарной артерии (Falk, Davies, Fuster
При первом контакте врача с больным, у которого имеется подозрение на наличие острого коронарного синдрома, по клиническим и ЭКГ признакам он может быть отнесен к одной из двух его основных форм.
|
|
|
n Острый коронарный синдром с подъемами (Ý)сегмента ST (ОКСПST ). Это больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойкими подъемами сегмента ST или «новой» (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии коронарной артерии. Целью лечения в данной ситуации является быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда. Для этого используются тромболитические агенты (при отсутствии противопоказаний) или прямая ангиопластика (чрескожное коронарное вмешательство - ЧКВ).
n Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST (ОКСБП ST ).. Больные с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST. У этих больных могут отмечаться стойкие или преходящие депрессии ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т. ЭКГ при поступлении бывает и нормальной. Стратегия ведения таких больных заключается в устранении ишемии и симптомов, наблюдении с повторными (серийными) регистрацией электрокардиограмм и определением маркеров некроза миокарда (сердечных тропонинов и КФК-МВ). В лечении таких больных тромболитические агенты не эффективны и не используются. Лечебная тактика зависит от степени риска (тяжести состояния) больного.
|
|
|
ДИАГНОЗ ОКС
Клиничиская картина
Биохимические маркеры некроза миокарда
ЭКГ
Клиническая картина
n Больные после затяжного (>15 мин.) приступа ангинозной боли в покое. Такое состояние обычно является основанием для вызова скорой помощи или экстренного обращения в лечебное учреждение по какому-то другому пути.
N Больные с впервые возникшей (в предшествовшие 28-30 дней) тяжелой стенокардией.
N Больные, у которых произошла дестабилизация ранее существовавшей стабильной стенокардии с появлением характеристик, присущих по крайней мере III классу стенокардии по классификации Канадского Сердечно-Сосудистого Общества и/или приступов боли в покое (прогрессирующая стенокардия, стенокардия кресчендо).
Биохимические маркеры некроза миокарда
Золотой стандарт биохимической диагностики некроза миокарда
ЭКГ
n ЭКГ признаки нестабильной коронарной болезни сердца - смещения сегмента ST и изменения зубца T. Особенно велика вероятность наличия нестабильной стенокардии при сочетании соответствующей клинической картины с депрессиями сегмента ST, превышающими 1 мм в двух или более смежных отведениях, а так же инверсией зубца Т >1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R (последний признак менее специфичен). Глубокие симметричные инверсии зубца Т в передних грудных отведениях часто свидетельствуют о выраженном проксимальном стенозе передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Неспецифические смещения сегмента ST и изменения зубца Т, не превышающие по амплитуде 1 мм, менее информативны.
|
|
|
n Полностью нормальная ЭКГ у больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия. Однако, если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует упорнее искать другие возможные причины жалоб больного.
n Подъем сегмента ST указывает на трансмуральную ишемию миокарда вследствие окклюзии коронарной артерии. Стойкий подъем сегмента ST характерен для развивающегося инфаркта миокарда. Преходящий подъем сегмента ST может быть отмечен при стенокардии Принцметала (вазоспастической стенокардии).
Лечение ОКС
|
|
|
n Противопоказания для ТЛТ
n Абсолютные:
• инсульт;
• недавняя большая травма или хирургическая операция, а также травма головы в предшествующие 3 нед;
• желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца;
• известное нарушение гемокоагуляции;
• расслаивающаяся аневризма аорты.
Относительные:
• транзиторные ишемические атаки в предшествующие 6 мес;
• терапия оральными антикоагулянтами - антивитаминами К (кумадином или варфарином);
• беременность;
• пункция сосудов, не поддающихся внешней компрессии;
• травматическая реанимация;
• рефрактерная гипертония (систолическое АД выше 180 мм рт. ст);
• недавняя терапия сетчатки с помощью лазера.
Антикоагулянтная терапия
Низкомолекулярные гепарины
Рекомендуется применять в дозах, которые использовались в крупных исследованиях этих средств при острых коронарных синдромах без подъемов ST.
Эноксапарин п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, обычно в течение 2-8 сут[1]. Первой п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата.
Дальтепарин п/к 120 МЕ/кг (максимально 10 000 МЕ) каждые 12 ч в течение 5-8 сут. В некоторых случаях возможно более длительное применение.
Надропарин в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, сразу вслед за этим п/к 86 МЕ/кг каждые 12 ч в течение 2-8 сут.
Нейтрализация гепарина. Тактика при кровотечениях
Антикоагулянтный эффект гепарина может быть быстро нейтрализован внутривенным введением протамина. Считается, что 1 мг протамина связывает 100 ед. гепарина. Соответственно, после внутривенного введения 5000 ед. НФГ требуется ввести 50 мг протамина. При инфузии в расчет следует принимать только гепарин, введенный в предшествующие несколько часов, так как период полувыведения НФГ равен примерно 60 минутам. Больному, который получал инфузию НФГ со скоростью 1250 ЕД/час, требуется примерно 30 мг протамина. Для подтверждения нейтрализации гепарина целесообразно использовать определение АЧТВ. Протамин следует вводить медленно (за 1-3 мин), так как он может вызывать гипотензию и брадикардию.
Дата добавления: 2018-09-23; просмотров: 75; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!