Сравнительная оценка эффективности современных гемостатических препаратов
Дорожно-транспортные происшествия ежегодно становятся причиной смерти более чем 30 млн. жителей земли. В России за прошедший год произошло больше 200 тыс. ДТП, при которых погибли около 26 тыс. человек, получили травмы почти четверть миллиона. Травма занимает II место среди причин смертности в России после сердечнососудистых заболеваний. Первой инстанцией куда обращаются пациенты с травматическими повреждениями является скорая медицинская помощь (СМП). Так, число вызовов скорой помощи по поводу травмы составляет в России 4.3-4.8 млн. в год
Среди разнообразных травматических повреждений высокий удельный вес составляют кровотечения. Непредсказуемый характер их возникновения, высокий риск развития жизнеугрожающих состояний, прежде всего геморрагического шока, требует оказания быстрой и эффективной помощи.
По определению кровотечением называется выхождение крови из кровеносного сосуда. В зависимости от типа поврежденного сосуда: кровотечения бывают артериальные, венозные и паренхиматозно-капиллярные.
При артериальном кровотечении выделяется кровь алого цвета, бьет пульсирующей струей, причем, чем крупнее сосуд, тем сильнее струя. Венозное кровотечение характеризуется темным цветом крови, которая, как правило, течет равномерно и медленно. Лишь при расположении поврежденной вены рядом с крупной артерией возможна передаточная пульсация и струя крови будет прерывистой. Капиллярное кровотечение, как правило, небольшое, кровь изливается со всей поверхности раны и обычно останавливается самостоятельно.
|
|
|
Традиционно принято классифицировать кровотечения по тяжести кровопотери на три группы (таблица 1):
Табл. 1. Классификация кровотечений по тяжести кровопотери
| Степень кровопотери | Состояние больного | ЧСС, в 1 мин. | САД, мм рт ст | Диурез, л/сут. |
| Легкая | удовлетворительное | 80 - 100 | >90 | >2 |
| Среднетяжелая | Среднетяжелое | <110 | >90 | <2 |
| Тяжелая | Тяжелое | >110 | <90 | Олигурия, метаболический ацидоз. |
Особенности гемостатической терапии на догоспитальном этапе требуют упрощения приведенной классификацию с выделением двух видов кровотечений - легкие и тяжелые. Поскольку при тяжелых кровотечениях необходимо парентеральное введение препаратов, а при легкой кровопотере можно ограничиться применением местных гемостатических средств.
Критериями тяжести кровопотери на до-госпитальном этапе являются частота сердечных сокращений (ЧСС), уровень систолического артериального давления (САД), степень нарушения сознания, приблизительная визуальная оценка объема кровопотери (табл.2).
|
|
|
Таблица 2. Классификация тяжести кровотечения на до-госпитальном этапе.
| Степень кровопотери | Объем кровопотери, мл. | Уровень сознания | ЧСС, в 1 мин. | Систолическое АД, мм рт ст |
| Легкая | <500 | Ясное | <110 | >80 |
| Тяжелая | >500 | Может быть нарушено | >110 | <80 |
Требованиями к гемостатическим средствам на СМП помимо удобства при транспортировке и хранения, являются высокая эффективность и безопасность. Только соблюдение этих принципов позволит уменьшить риск осложнений и количество повторных вызовов бригад СМП, сократить время госпитализации пострадавшего и приблизить начало оказания специализированной медицинской помощи.
Какие же препараты могут использоваться врачом СМП при легком наружном кровотечении? Методом выбора в данной клинической ситуации является применение местных гемостатиков (табл.3).
Табл. 3. Классификация местных гемостатиков
| № | Группа препаратов | Наименование препаратов |
| 1. | Вазоконстрикторы | Адреналин, питуитрин, вазопрессин |
| 2. | Препараты, влияющие на тромбоцитарное звено гемостаза (индукторы адгезии и агрегации тромбоцитов) | Колластат, Колластипт, Колетекс-гем, Пентафарм, Коллапол, Гельфоам, Колгитекс, Хамальган, Спонгиопост, Спонжель, Геласпон, Гемотекс |
| 3. | Препараты, влияющие на плазменное звено гемостаза (на основе естественных факторов свертывающей системы) | Тромбостат, Гипстазин, Топинал, Тромбинар, Тиссукол, фибриновый клей |
| 4. | Ингибиторы фибринолиза | Поликапран, Активтекс АКФ |
| 5. | Комбинированные препараты | Тахокомб, Тромбокол |
|
|
|
Препарат первой группы - адреналин - находит весьма ограниченное применение в качестве гемостатика и используется преимущественно в стоматологической практике. Его кровоостанавливающие свойства связаны с воздействием на а1 адренорецепторы, расположенные в стенке сосудов, активация их вызывает вазоконстрикцию, следствием чего является уменьшение кровопотери. Недостатками всех препаратов этой группы являются кратковременность действия и невысокая специфическая активность.
Гораздо более многочисленная и разнообразная следующая группа гемостатических препаратов, базовым средством которых является коллаген. Коллаген и продукты его распада (пептиды) усиливают синтез собственного коллагена, стимулируют остеогенез способствуют остановке кровотечения. Коллаген стимулирует спонтанную агрегацию тромбоцитов и является эффективным гемостатиком; он образует комплексы со многими лекарственными средствами и биологически активными веществами, пролонгируя их действие по месту применения.
|
|
|
К сожалению, препараты коллагена не лишены ряда недостатков: из-за своей легкости частицы вымываются из раны. При соприкосновении с влажными предметами специфические свойства в значительной степени ослабляются. Образовавшиеся сгустки плохо фиксируются к краям раны, препараты могут вызвать гиперрубцевание, обладают антигенной активностью, могут быть переносчиком вирусов гепатита и ВИЧ инфекции, имеют высокую стоимость.
Для остановки кровотечения широкое применение нашли не только препараты, стимулирующие фибринообразование, но и ингибиторы фибринолиза. К ним, в частности относят средства, содержащие эпсилон-аминокапроновую кислоту, транексамовую кислоту, апротинин. Так, например, салфетка Актив-текс АКФ, содержащая эпсилон-аминокапроновую кислоту и фурагин, представляет собой пропитанную специальным биосовместимым полимером и лекарственным веществом текстильную основу Аналогична по строению и по свойствам перевязочным средствам Активтекс АКФ салфетка Активтекс ФГем, однако, она в качестве лекарственных агентов содержит феракрил и фурагин. Гемостатическое действие этих салфеток обусловлено входящим в их состав феракрилом
Большая группа гемостатиков представлена комбинированными препаратами. Комбинированные препараты могут содержать гемостатические препараты из первых четырех групп, либо используется комбинация из гемостатика и препарата другой группы, чаще всего антибиотика. Примером комбинированного препарата является отечественный гемостатик Тромбокол, состоящий из коллагеновой пластины с адсорбированными на ней высушенными тромбоцитами.
При тяжелых кровотечениях помимо местной терапии необходимо парентеральное введение препаратов
Среди причин развития кровотечения преобладали бытовые травмы (5 человек, 28%), и ножевые ранения (6, 33%). Кроме того, были пациенты после автотравмы (3, 17%), производственной травмы (3, 17%) и у 1 пострадавшего было тяжелое носовое кровотечение на фоне гипертонического криза.
Гемостатические свойства препаратов мы оценивали по времени кровотечения после применения кровоостанавливающих салфеток и по количеству пострадавших, у которых удалось остановить кровотечение на догоспитальном этапе (табл.6). В результате проведенного анализа оказалось, что при тяжелых наружных кровотечениях наиболее выраженными кровоостанавливающими свойствами обладал новый препарат гемотекс. При его использовании среднее время кровотечения составило 2.2+1.1 мин., кровотечение удалось остановить у всех пациентов. При применении салфеток активтекс АКФ среднее время кровотечения - 5.5+0.7 мин., кровотечение было остановлено у 2 из 3 пострадавших (33%). Гемостатическую терапию препаратом активтекс Фгем при тяжелых наружных кровотечениях следует признать нерациональной, поскольку у всех пациентов IВ группы кровотечение продолжалось до момента госпитализации в стационар.
Кроме того, следует отметить, что добавление к проводимой терапии дицинона не приводило ни к сокращению времени кровотечения, ни к увеличению доли пострадавших с остановленным на догоспитальном этапе кровотечением.
Табл. 6. Эффективность гемостатической терапии тяжелых кровотечений.
| Группа пациентов | Время кровотечения, мин, н | Кровотечение остановлено | Кровотечение продолжается | ||
| Количество больных | Доля % | Количество больных | Доля % | ||
| I А | 2.2+1.1 | 13 | 100 | 0 | 0 |
| I Б | 5.5+0.7 | 2 | 66 | 1 | 33 |
| I В | 0 | 0 | 2 | 100 | |
Н -различия между группами статистически незначимы (р>0.05)
группу составили 240 пациентов с легкими наружными кровотечениями без нарушения гемодинамики (ЧСС менее 110 в 1 минуту, САД более 80 мм.рт.ст.) и кровопотерей, не превышающей 500 мл при визуальной оценке. Это были пациенты в возрасте от 14 до 96 лет, разделенные на 6 подгрупп:А - применялся только гемотекс;Б - применялся гемотекс и дополнительная терапия (раствор хлорида кальция, и(или) викасол, и(или) дицинон)В - применялся только активтекс АКФГ - применялся активтекс и дополнительная терапия (раствор хлорида кальция, и(или) викасол, и(или) дицинон)Д - применялся только активтекс ФгемЕ - применялся активтекс Фгем и дополнительная терапия (раствор хлорида кальция, и(или) викасол, и(или) дицинон)
Подгруппы не отличались между собой по полу, возрасту, объему кровопотери (табл. 7).
Табл. 7. Характеристика пациентов II группы.
| Подгруппа | Средний возраст, лет н | Пол н | Средний объем кровопотери, мл н | |
| Мужчины | Женщины | |||
| II А | 38.0+15.2 | 88 (78%) | 25 (22%) | 200.3+142.7 |
| II Б | 48.7+17.8 | 8 (62%) | 3 (38%) | 150.0+117.8 |
| II В | 39.6+20.8 | 36 (66%) | 19 (34%) | 150.9+134.4 |
| II Г | 50.8+19.5 | 8 (73%) | 3 (72%) | 133.6+97.2 |
| II Д | 36.6+18.2 | 28 (80%) | 7 (20%) | 103.2+119.2 |
| II Е | 58.7+20.4 | 5 (36%) | 9 (64%) | 225.7+254.9 |
Н -различия между группами статистически незначимы (р>0.05)
Среди пострадавших были пациенты после автотравмы (22 человека, 9.3%), ножевых ранений (17, 7.1%), производственных травм (23, 9.7%), бытовых повреждений (135, 56.4%), ранений (31, 12.9%), а также пациенты с носовыми кровотечениями (11, 4.6%).
При анализе эффективности проводимой гемостатической терапии наружных кровотечений оказалось, что по времени кровотечения наиболее эффективной оказалась монотерапия препаратом гемотекс.
Причем добавление к терапии дицинона, викасола, раствора хлорида кальция не только не способствовало ускорению остановке кровотечения, но и статистически высоко достоверно приводило к увеличению времени кровотечения (табл. 8).
Табл. 8. Эффективость гемостатической терапии легких кровотечений (время кровотечения).
| Подгруппа | Время кровотечения, мин. | Р1 А - Б | Р2 А - В | Р3 В - Г | Р4 В - Д | Р5 Д - Е |
| II А | 2.5+2.6 | <0.0001 | <0.0001 | >0.05 | <0.01 (p=0.007) | >0.05 |
| II Б | 6.0+2.5 | |||||
| II В | 7.7+6.5 | |||||
| II Г | 10.1+5.5 | |||||
| II Д | 11.3+6.9 | |||||
| II Е | 14.6+6.0 |
Р1-статистические различия между IIА и IIБ группами
Р2-статистические различия между IIА и IIВ группами
Р3 -статистические различия между IIВ и IIГ группами
Р4 -статистические различия между IIВ и IIД группами
Р5-статистические различия между IIД и IIЕ группами
Этот, на первый взгляд, парадоксальный результат может быть связан с тем, что применение дополнительной парентеральной терапии требовало определенного времени, что приводило к отсроченному использованию гемотекса и, как следствие - увеличению времени кровотечения.
Салфетки гемотекс намного быстрее останавливали кровотечение по сравнению с препаратами активтекс АКФ и активтекс Фгем, комбинация препаратов активтекс с викасолом, дициноном, раствором хлорида кальция не была эффективнее монотерапии салфетками активтекс. При анализе доли пострадавших, у которых кровотечение было остановлено на догоспитальном этапе, не было выявлено статистически значимых отличий между подгруппами (табл. 9).
Табл. 9. Эффективость гемостатической терапии легких кровотечений (доля пациентов с остановленным кровотечением).
| подгруппа | Кровотечение остановлено | Кровотечение продолжается | ||
| Количество больных | Доля, % | Количество больных | Доля, % | |
| II Ан | 111 | 98.2 | 2 | 1.8 |
| II Бн | 10 | 90.9 | 1 | 9.1 |
| II Вн | 54 | 98.2 | 1 | 1.8 |
| II Гн | 10 | 90.2 | 1 | 9.1 |
| II Дн | 33 | 91.2 | 3 | 8.8 |
| II Ен | 10 | 71.4 | 4 | 28.6 |
Н - различия между группами статистически незначимы (р>0.05).
Таким образом, проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы:
Салфетки активтекс Фгем проявляют менее выраженные кровоостанавливающие свойства, малоэффективны при тяжелых наружных кровотечениях, а при легких - достаточно надежно останавливают кровотечение. Однако, время кровотечения при их применении значимо выше, по сравнению с терапией препаратом гемотекс.
. Включение в схемы гемостатической терапии наружных кровотечений викасола, дицинона, раствора хлорида кальция следует признать нерациональным, так, как такая комбинированная терапия лишь приводит к увеличению времени кровотечения и отсрочке госпитализации.
. Местное использование препаратов гемотекса и активтекса при легких наружных кровотечений и комбинация их с парентеральным введением физиологического раствора хлорида натрия при тяжелой кровопотере являются безопасными способами гемостатической терапии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Целью данной курсовой работы являлось: определить эффективность современных гемостатических средств и материалов общего и местного действия
В ходе написания данной курсовой работы были сделаны следующие выводы:
В своей деятельности медработнику нередко приходится встречаться в кровотечениями. Грамотно подобранная гемостатическая терапия предполагает воздействие на первично нарушенное звено гемостаза, что приводит к скорейшей остановке кровотечения.
В настоящий момент существует достаточно большое количество гемостатических препаратов, что является благоприятным фактором для медработника, так как существует право выбора в пользу того или иного средства, в зависимости от его характеристик
Применение комбинированных препаратов или совмещения гемостатических препаратов местного и общего действия, в отличие от монотерапии, приводит к повышению эффективности гемостатической терапии.
Дата добавления: 2018-09-22; просмотров: 554; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!