С медицинской точки зрения Дисквалифицированный
Сексуальное Предпочтение
Татуировки / Проникновение Тела
Путешествие За границей
Не Применимый
045. Вы когда-либо диагностировались со связанными пластинкой беспорядками? (Проверьте Все, Что Применяется),
Да - Тромбоцитопения
Да - Thrombocytosis
Да - Оба
Нет
Вам когда-либо говорили, что Вы были несовершенными в витамине B12?
Да
Нет
047. С каким из следующих типов аллергий Вы были диагностированы? (Проверьте Все, Что Применяется),
Аллергии Пищи
Аллергии Кожи
Дыхательные Аллергии
Аллергии Медицины
Другие Аллергии
Ни один
* Определенный Аллерген (ы): ___________________________
* Определенный Аллерген (ы): ___________________________
* Определенный Аллерген (ы): ___________________________
* Определенный Аллерген (ы): ___________________________
* Определенный Аллерген (ы): ___________________________
Вы полагаете, что Вы имеете недиагностированную аллергию?
Да
Нет
Если да, какие аллергические реакции Вы показываете?
Опишите: ___________________________
Не Применимый
Какова ваша группа крови?
O +
+
B +
AB +
O-
""
B-
AB-
Я Не знаю
Вы когда-либо страдали от гиперчувствительности?
Гиперчувствительность - свободный ответ, который повреждает собственные ткани тела.
Да
Нет
052. Если да, какой тип (ы) гиперчувствительности Вы перенесли? (Проверьте Все, Что Применяется),
|
|
|
ТИП 1 - Непосредственный (Атопический или Анафилактический) - то есть: Аллергические Реакции, Аллергическая Астма, Ульи, или
Анафилактический Удар
ТИП 2 - Подострый (Цитостатический) - то есть: Анемия, Отклонение Переливания/Пересадки, или Рак
ТИП 3 - Свободный Комплекс - то есть: Инфекции Persistant, Lupus, Ревматический Arthitis, или Glomerulonephritis
(Почечный)
ТИП 4 - Отсроченный (Установленный ячейкой) - то есть: Диабет I или Дерматит Контакта
ТИП 5 - Стимулирующий - то есть: Болезнь Могил или Hyperthyroidism
ТИП 6 - Врожденный - то есть: Серьезные Объединенные Синдромы Immunodefiencency ( SCID)
Не Применимый
Вы страдаете от частых незначительных болезней?
Да
Нет
Вы типично заживаете быстрее или медленнее чем другие вокруг Вас страдающий от подобных условий?
Медленнее
Быстрее
Никакое Различие Discernable
За каким списком еды Вы следуете?
Рутина
Различный
Во сколько изо дня Вы приписали бы себя как являющийся самым активным или мысленно привели бы в готовность?
(Проверьте Все, Что Применяется),
Рано Утром (3:00 - 8:00)
Середина утра (8:00 - 12 Премьер-министров)
|
|
|
Рано Днем (12 Премьер-министров - 3 Премьер-министра)
Середина дня (3 Премьер-министра - 6 Премьер-министров)
Рано Вечером (6 Премьер-министров - 9 Премьер-министров)
Середина вечера (9 Премьер-министров - 11 Премьер-министров)
Поздний вечер (11 Премьер-министров - 3:00)
Сколько часов сна Вы типично получаете в период 24 часов?
Часа
Часа
Часов
Часов
Часов
Часов
Больше чем 12 Часов
Вы когда-либо испытываете потерю понимания или быстро воспринятое прохождение больше чем 24 часов времени если не под влиянием какого-нибудь незаконного или вещества, которым управляют?
Да
Нет
Каков ваш типичный уровень работы когда помещено в ситуации эмоционально напряженного или высокого давления?
Превосходный
Очень Хороший
Хороший
Ярмарка
Бедный
Вы когда-либо страдали от нехватки сенсации нерва?
Да
Нет
Вы были рождены с физической ненормальностью?
Да
Нет
Действительно ли Вы являетесь ловкими?
Расторопность - способность быть одинаково искусным каждой рукой (или, к ограниченной степени, ноги).
Да
Нет
|
|
|
Какую руку Вы чаще всего используете, чтобы написать с?
Право
Оставленный
Вы двойные соединенный?
Да
Нет
Ваш второй палец ноги - дольше чем ваше первое?
Да
Нет
Вы имеете родинку?
Да
Нет
Действительно ли Вы фоточувствительны?
Люди, которые являются фоточувствительным дискомфортом опыта или становятся легко загорелыми когда выставлено УЛЬТРАФИОЛЕТОВОМУ свету, который может прибыть от солнечного света или других источников, включая шезлонги.
Да - Кожа
Да - Визуальная Чувствительность
Да - Оба
Нет
Вы имеете визуальную чувствительность, чтобы осветить в вечерней или вечерней слепоте?
Да - Визуальная Чувствительность
Да - Вечерняя Слепота
Да - Оба
Нет
Ваше слушание когда-либо проверялось?
Да * Слышащий Оценивающий (Если Известно): __________
Нет
070. Вы описали бы ваше слушание как "выше нормальное" или "лучше чем среднее число"?
Да
Нет
Дата добавления: 2018-09-22; просмотров: 144; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!