Каков ваш образовательный уровень?
Некоторая Средняя школа - В настоящее время Завершение
Некоторая Средняя школа - Никогда Заканчиваемая
Выпускник средней школы / GED
Некоторый Колледж - В настоящее время Завершение
Некоторый Колледж - Никогда Заканчиваемый
Выпускник колледжа
Дипломируйте Школу / доктор философии
Другой: ___________________________
Каков ваш индивидуальный ежегодный уровень дохода?
Менее чем 20 000 USD / 17 000 EUR
USD / 17 000 - 25 000 EUR
USD / 25 000 - 33 000 EUR
USD / 33 000 - 42 000 EUR
USD / 42 000 - 50 000 EUR
USD / 50 000 - 59 000 EUR
USD / 59 000 - 67 000 EUR
USD / 67 000 - 75 000 EUR
USD / 75 000 - 84 000 EUR
USD / 84 000 - 126 000 EUR
USD / 126 000 - 168 000 EUR
Более чем 200 000 USD / 168 000 EUR
Какое из следующего Вы оцениваете больше в вашей жизни?
Власть и Заказанные Системы
Индивидуальность и Творческое Выражение
033. Как ребенок, как Вы лучше всего классифицировали бы ваше полное здоровье?
Превосходный
Очень Хороший
Хороший
Ярмарка
Бедный
034. Как взрослый, как Вы теперь лучше всего классифицировали бы ваше полное здоровье?
Превосходный
Очень Хороший
Хороший
Ярмарка
Бедный
Иметь Вас когда-либо диагностированный с любыми серьезными медицинскими условиями тот любой необходимый долгий срок
Обработка и/Или иначе - постоянная или неизлечимая болезнь?
Физический:
|
|
|
Да
Нет
Умственный:
Да
Нет
036. Если да, Вы в настоящее время получаете обработки для этого условия?
Да
Нет
Не Применимый
037. С каким из следующих условий Вы были диагностированы? (Проверьте Все, Что Применяется),
| Физический: | Умственный: |
| Анемия | ДОБАВЬТЕ / ADHD |
| Артериосклероз | Амнезия |
| Астма | Анорексия |
| Аутоиммунные Болезни | Аутизм |
| Связанные кровью Беспорядки | Биполярный Беспорядок |
| Переломы Кости | Cо-зависимость |
| Рак | Слабоумие |
| Кистозный Фиброз | Беспорядок Depersonalization |
| Хронический Синдром Усталости | Депрессия (Клинический / Острый) |
| Диабет | Беспорядки Disassociative |
| Эндокринные Связанные системой Условия | Клептомания |
| Сердечная Болезнь | Безумный Депрессивный |
| Гемофилия | Одержимый Навязчивый Беспорядок |
| Гепатит | Панические Нападения |
| Высокое кровяное давление | Объявите Травмирующий Синдром Напряжения |
| Высокий Холестерин | Первичная Бессоница |
| ВИЧ / СПИД | Шизофрения |
| Гипогликемия | Беспорядок Индивидуальности Schizotypal |
| Гипотиреоз | Террористический Беспорядок Сна |
| Беспорядки Иммунной системы | Социальный Беспорядок Беспокойства |
| Бесплодие | Синдром Тоеретт |
| Lupus | Другой: ___________________________ |
| Мигрень / Серьезные Головные боли | Не Применимый |
| Рассеянный склероз | |
| Porphyria | |
| Ревматический Артрит | |
| Анемия Ячейки Серпа | |
| Спинной Менингит | |
| Туберкулез | |
| Другой: ___________________________ | |
| Не Применимый |
Вы когда-либо были на попечении или обработка психиатра или психолога?
|
|
|
Да - Психиатр
Да - Психолог
Да - Оба
Нет
Вы в настоящее время предписываетесь и/Или берете психиатрическое лечение?
Да
Нет
Если да, какие из следующего психиатрического лечения являются ваш в настоящее время предписанными и/Или берущими?
(Проверьте Все, Что Применяется),
Abilify
Adapin
Anafranil
Asendin
Ativan
Aventyl
Azene
BuSpar
Celexa
Centrax
Cibalith-S
Clozaril
Depakote
Desyrel
Effexor
Elavil
Eskalith
Geodon
Haldol
Klonopin
Lamictal
Lexapro
Librax
Libritabs
Librium
Lidone
Lithane
Lithobid
Loxitane
Ludiomil
Luvox
Marplan
Mellaril
Moban
Nardil
Navane
Neurontin
Norpramin
Orap
|
|
|
Pamelor
Parnate
Paxil
Paxipam
Permitil
Pertofrane
Prolixin
Prozac
Remeron
Risperdal
Serax
Serentil
Seroquel
Serzone
Sinequan
Stelazine
Surmontil
Taractan
Tegretol
Thorazine
Tofranil
Topamax
Tranxene
Trilafon
Валиум
Vesprin
Vivactil
Wellbutrin
Xanax
Zoloft
Zyprexa
Другой: _____________
Если Вы берете психиатрические лечения, разве они или неблагоприятно затрагивают Вас в терминах их намеченного результата или не в состоянии затронуть ваше психиатрическое или умственное условие вообще?
Да - Неблагоприятный Затрагивают
Да - Нет Не затрагивают Вообще
Нет - Чаще всего Работают Как Намеченный
Не Применимый
042. Какое из следующего Вы пожертвовали? (Проверьте Все, Что Применяется),
Кровь
Пластинки
Плазма
Ткань / Органы
Ни один
Вы когда-либо дисквалифицировались от передачи в дар продуктов крови или крови?
Да
Нет
Никогда Предпринимаемый, Чтобы Пожертвовать Кровь
Если да, по какой причине Вы были дисквалифицированы от передачи в дар?
Анемия
Связанный кровью Беспорядок
|
|
|
Рожденный За границей
Использование Препарата
Дата добавления: 2018-09-22; просмотров: 145; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!