V. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Министерство здравоохранения Украины
Днепропетровская медицинская академия
Кафедра внутренней медицины
история болезни
Ф.И.О., возраст больного
Кицмашок Петр Романович, 53года
Диагноз Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) акт 2 ст, центральная форма
Куратор
Студент курса группы дес.
лечебного факультета
Преподаватель
Днепропетровск 2016 г.
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И. О. Кицмашок Пет Романович
возраст 53 года
Дата и год рождения 07.04.1963
Адрес Днепропетровская обл. г. Желтые Воды ,ул. Кропоткина 8/59
Дата и время поступления в поликлинику 14.09.16 в 11.07
Кем направлен : терапевтом консультативной поликлиники
Диагноз при поступлении
Клинический диагноз:
А) основной - Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) акт 2 ст, центральная форма.
Б) сопутствующий - ИБС :дифузный кардиосклероз .СН 1
В) осложнения -
II . АНАМНЕЗ
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ на боли во всех отделах позвоночника ,особенно в ночное время ,ограничение движений в нем, боль при движении в тазобедренных суставах , утреннюю скованость в суставах ,боли в области сердца ,одышку при физической нагрузке,общую слабость,прогресирование заболевания на фоне ежегодной терапии.
|
|
|
ДАННЫЕ О РАЗВИТИИ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
С какого времени считается больным, как начиналась болезнь, какое проводилось лечение и др. (подробно до момента курации )
Боли в позвоночнике и суставах беспокоят после травмы в 2003 году. Лечился у невропатолога по месту жительства с диагнозом остеохондроз шейно-грудного и поясничного отделов позвоночника. Усиление болей отмечает с 2011 года. В 2013 году лечился в вертеброневрологическом отделении ОКБ с диагнозом болезнь Бехтерева ,после чего оформил группу инвалидности . Из терапия принимает НПВП курсами ,препараты кальция . Ухудшение состояния здоровья с весны 2016 года. Лечился по месту жительства без эффекта, направлен терапевтом для дообследования и коррекции лечения.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Туберкулез,вирусный гепатит и другие инфекционные заболевания отрицает.В эпидемических очагах за последние 3 года не был.Переливания крови и ее заменителей не было.
1982 год левосторонняя паховая грыжа.2003 год бытовая травма.
|
|
|
Аллергию на препараты ,пищевые продукты,растения отрицает.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительны квартира сухая, светлая, теплая, проживает 3 человека.
Наследственность - не отягощена
СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ
Со слов больного за последний годна больничном не был , группа инвалидности 3 с 2013 года, на момент поступления в отпуске не находится ,изменений условий труда не отмечает, работает полный рабочий день , профессиональных заболеваний не имеет, в командировке не находится.
III. ОБЬЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное,положение в постели вынужденное.
Вес 77 кг Рост 181 см
Телосложение нормостеническое.
Видимы кожные покровы бледно- розовые,чистые,суховаты.
Слизистая задней стенки глотки бледно-розовая,чистая.
Щитовидная железа не увеличена.
Подкожно-жировая клетчатка развита нормально равномерно
периферических отеков нет.
Мышечная масса развита в норме. В области шеи поясницы возникает рефлекторное напряжение прямых мышц спины. При этом выявляется симптом «тетевы» - отсутствие расслабления прямых мышц спины на стороне сгибания при наклоне туловища во фронтальной плоскости.
|
|
|
Периферические лимфоузлы не увеличены .
Костная система начинат формироваться кифоз грудного отдела позвоночника и лордоз шейного.
При наклонах головы, туловища боли в шейном и поясничном отделах, ограничение движений и болезненность в тазобедренных суставах.
Кожа над суставами не изменена,припухлостей,деформации нет.
Пальпация паравертебральных точек болезнена во всех отделах позвоночника
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Форма грудной клетки нормостеническая,симметричная,участвует в акте дыхания,деформации и выпинаний нет.Отмечается незначительное ограничение дыхательной экскурсии лёгких.
ЧД 16 в мин ., голосовое дрожание симметричное с обеих сторон.
Грудная клетка при пальпации безболезнена ,перкуторно ясный легочной звук.При аускультации дыхание везикулярное,хрипов и шумов нет.
Топографическая перкуссия границы в норме.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Тоны сердца ритмичные ,приглушены, патологические шумы не выслушиваются.
АД 130/80 мм. рт. ст. ЧСС 78 в мин.Перкуторные границы в норме.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Сполости рта бледно-розовая,чистая.
Язык влажный,читсый,обложен белым налетом у корня
|
|
|
Зубы санирован.
Передняя брюшная стенка нормальной формы,кожа над ней не изменена,видимой перистальтики нет, живот мягкий ,пальпация безболезнена .
Печень не увеличена,селезенка не пальпируется.
Стул регулярный.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Симптом Пастернацкого отрицательнй с обеих сторон
Мочеиспускание не нарушено.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Менингеальные симптомы отрицательные
Зение,слух,тактильная чувствительность не нарушены
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Патологии не выявлено.
Щитовидная железа не увеличена,мягкая,не уплотнена,подвижная.
IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
(Вывод)
Учитывая жалобы больного на боли во всех отделах позвоночника ,ограничение движений в нем, боль при движении в тазобедренных суставах , утреннюю скованость в суставах ,боли в области сердца ,одышку при физической нагрузке,общую слабость. Анамнез,группу инвалтдности по основному заболеванию Можно выставить предварительный диагноз Анкилозирующий спондилоартрит
Для подтверждения диагноза необходимо провести такие дополнительные исслеования
V. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1)ОАК – СОЭ-18 мм/ч, Lc-10, Er-4,2, Hb-143, Tr-200, п-1, с-63, м-4, э-2, л- 30.
2) Б/Х –АлТ 1 ,билирубин 13
2) БАК – СРБ+,РФ-отр, ,.
3) ОАМ – норма.
2.глюкоза крови 3.5 ммоль/л .РМП отр.
Инструментальные методы исследования
1.Офтальмолог: без патологии (в пределах возрастной нормы).
2. Рентгенограмма позвоночника и тазобедренных суставов: Деформирующий спондилёз, двусторонний сакроилеит, частичный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений.
3.ЭКГ: ритм правильный, признаки гипертрофии левого желудочка.
4. Фг ОГК: без патологии.
V I . ДНЕВНИК
16.09.16 T 36.8 . АД. 130/80,ЧСС 74 в мин.
Состояние средней степени тяжести.Сохраняются жалобы на боль,скованность ,ограничение движений во всех отделах позвоночника,боли в т/б суставах.
Кожа чистая,зев спокоен,язык обложен белым налетом.Тоны сердца ритмичные,приглушены,над легкими дыхание везикуляроное.Живот мягкий б/б.Физотправления не нарушены.
Движения во всех отделах позвончика и в тазобедренных суставах ограничены.
ОАК лейкоцитоз, повыш СОЭ ,СРБ полож,
Продолжать лечение согласно листа назначений.
19.09.16.
АД. 140/90,ЧСС 76 в мин.
Состояние относительно удовлетворительное.Боли в позвоночнике меньшей интенсивности.Сохраняется скованность во всех отделах позвоночника и в тазобедренных суставах.
Кожа чистая,обычной окраски.зев спокоен,язык чисты.Тоны сердца ритмичные,приглушены,над легкими дыхание везикуляроное.Живот мягкий б/б.Физотправления не нарушены.
Движения во всех отделах позвончика и в тазобедренных суставах ограничены.
ОАМ норма.
Продолжать лечение согласно листа назначений.
Дата добавления: 2018-09-22; просмотров: 95; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!