Современная тактика лечения пациента с ОКС в зависимости от категории риска
Острый коронарный синдром
Пырочкин В.М.
Острый коронарный синдром
ОКС – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС). Включает в себя ОИМ, ИМ с подъемом сегмента ST (ИМП ST), ИМ без подъема сегмента ST (ИМБП ST), ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам, и нестабильную стенокардию (НС).
Острый коронарный синдром
Основная причина -
Тромбоз на месте поврежденной атеросклеротической бляшки
Основные характеристики «ранимых» атеросклеротических бляшек и их взаимодействие (по M. Davies).
Структура тромба на нестабильной бляшке
Роль тромбоцитов в атеротромбозе
Патогенез ОКС
Патогенез острого коронарного синдрома
C хема развития ОКС
Коронарограмма
Коронарограмма
Есть ли время подумать?
ДИАГНОЗ ОКС
Клиническая картина
Биохимические маркеры некроза миокарда
ЭКГ
Клиническая картина
n Больные после затяжного (>15 мин.) приступа ангинозной боли в покое. Такое состояние обычно является основанием для вызова скорой помощи или экстренного обращения в лечебное учреждение по какому-то другому пути.
n Больные с впервые возникшей (в предшествовавшие 28-30 дней) тяжелой стенокардией.
n Больные, у которых произошла дестабилизация ранее существовавшей стабильной стенокардии с появлением характеристик, присущих по крайней мере III классу стенокардии по классификации Канадского Сердечно-Сосудистого Общества и/или приступов боли в покое (прогрессирующая стенокардия, стенокардия кресчендо).
|
|
|
Биохимические маркеры ОКС
ЭКГ
n ЭКГ признаки нестабильной коронарной болезни сердца - смещения сегмента ST и изменения зубца T . Особенно велика вероятность наличия нестабильной стенокардии при сочетании соответствующей клинической картины с депрессиями сегмента ST, превышающими 1 мм в двух или более смежных отведениях, а так же инверсией зубца Т >1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R (последний признак менее специфичен). Глубокие симметричные инверсии зубца Т в передних грудных отведениях часто свидетельствуют о выраженном проксимальном стенозе передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Неспецифические смещения сегмента ST и изменения зубца Т, не превышающие по амплитуде 1 мм, менее информативны.
n Полностью нормальная ЭКГ у больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия. Однако, если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует упорнее искать другие возможные причины жалоб больного.
|
|
|
n Подъем сегмента ST указывает на трансмуральную ишемию миокарда вследствие окклюзии коронарной артерии. Стойкий подъем сегмента ST характерен для развивающегося инфаркта миокарда. Преходящий подъем сегмента ST может быть отмечен при стенокардии Принцметала (вазоспастической стенокардии).
Варианты ОКС в зависимости от изменений ЭКГ
Диагностические критерии НС
и Не-Q-Инфаркта миокарда
n Типичная ишемическая кардиальная боль
– длительная ишемическая кардиальная боль (80% пациентов)
– впервые возникшая тяжелая стенокардия
– нарастающая тяжесть стенокардии напряжения
n ЭКГ
– депрессия ST >1 мм в 2 и более отведениях
– инверсия зубца T
n Повышение уровня биохимических маркеров
Миоглобин
– MB- КФК
– тропонин-I или -T
Что можно предпринять?
Лечение пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST
С учетом рекомендаций
Европейского общества кардиологии,
Американского колледжа кардиологии и
Американской ассоциации сердца
«ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with
Unstable Angina and Non-ST-segment Elevation MI»
Пересмотрены в марте 2002 .
«Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST segment elevation»
Task Force of European Society of Cardiology.
|
|
|
Пересмотрены в августе 2002 г .
«Старые» препараты, достоверно снижающие смертность при ОКС
Подходы к лечению ИМ без ST
Патогенетическое лечение ИМ без ST
Последовательность вмешательств
Что нового в лечении ОКС ?
n Низкомолекулярный гепарин (клексан) лучше нефракционированного гепарина.
n Добавить Клопидогрель (П ЛАВИКС) пациенту, который уже получает Аспирин, как минимум на 1 месяц и вплоть до 9-12 месяцев.
n Пациенты с ОКС с депрессией сегмента ST,
с рецидивирующей болью или повышением уровня тропонина получают наибольшую пользу от ранней ангиопластики.
Современная тактика лечения
пациента с ОКС
Современная тактика лечения пациента с ОКС в зависимости от категории риска
Классы рекомендаций
Методика полезна и эффективна
Данные неоднозначны / мнения экспертов отличаются, но общее мнение склоняется в сторону эффективности методики
Данные неоднозначны / мнения экспертов отличаются, но общее мнение склоняется в сторону неэффективности методики
Методика лечения не дает пользы /
не эффективна или может быть вредна
Уровень обоснованности
n Степень обоснованности рекомендаций :
|
|
|
Данные получены в больших рандомизированных исследованиях.
= Данные получены в небольших рандомизированных исследований,
+ тщательный анализ нерандомизированных исследований
= Согласованное мнение экспертов
Дата добавления: 2018-09-22; просмотров: 71; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!