ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ
Разработанные терапевтические подходы, предполагающие дифференцированное лечение в соответствии с типологической дефиницией психических расстройств с учетом возможной интеракции с противоопухолевыми средствами, позволяют обеспечить онкологических больных высококвалифицированной специализированной помощью.
При исследовании интеракций выделены 3 уровня риска нежелательного взаимодействия основных групп противоопухолевых средств (основные классы цитостатиков, таргетные средства, препараты гормонотерапии) и вспомогательных медикаментов, используемых в онкологической практике (анальгетики, в том числе – наркотические и антиэметики) со средствами психофармакотерапии.
Высокий уровень риска нежелательного взаимодействия химиотерапевтических/гормональных препаратов со средствами психофармакотерапии связан с развитием:
1) Нарушений метаболизма тамоксифена при совместном назначении:
-тамоксифена и антидепрессантов из группы СИОЗС (флуоксетина, пароксетина);
-тамоксифена и ИОЗСиН (дулоксетина).
2) Кардиотоксических эффектов – дозозависимое удлинения интервала QT и возникновением опасных желудочковых аритмий у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией наблюдаются при совместном назначении:
- ингибиторов ароматазы (метрозола) и торемифена из группы антиэстрогеновых агентов с антидепрессантами из ряда СИОЗС (циталопрам, эсциталопрам);
|
|
|
- торемифена с ТЦА (имипрамин, кломипрамин, амитриптилин);
- торемифена с антипсихотиками (за исключением арипипразола и оланзапина);
- тамоксифена и цитостатика доксирубицина с бутирофенонами и бициклическими нейролептиками (зипразидон).
3) Гематотоксических эффектов в виде риска развития агранулоцитоза при совместном назначении:
- всех групп цитостатиков и ингибитора рецепторов эпидермального фактора роста трастузумаба с клозапином, мапротилином, леривоном.
4) Серотонинового синдрома при совместном назначении:
- анальгетиков, в частности морфина и фентанила с всей группой СИОЗС, а также венлафлаксином, милнаципраном, дулоксетином и миртазапином.
5) Судорог и угнетения дыхательного центра при интеракции:
- наркотического анальгетика трамадола с ТЦА (имипрамин, кломипрамин, амитриптилин) и тетрациклических антидепрессантов (мапротилин).
К интеракциям со средним уровнем риска нежелательного взаимодействия относятся:
1) Развитие желудочковых аритмий за счет удлинения интервала QT у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией при совместном назначении:
- препарата платины – цисплатина и антрациклина – доксорубицина с антипсихотиками из группы фенотиазинов, а также галоперидолом и атипичными нейролептиками кветиапином и рисперидоном;
|
|
|
- тамоксифена и ондансетрона (антиэметик) с ТЦА и мапротилином;
- тамоксифена и ондансетрона (антиэметик) с антипсихотиками из группы фенотиазинов, а также галоперидолом и атипичными нейролептиками кветиапином и рисперидоном.
2) Увеличение гепатотоксичности (включая острый гепатит, хронический фиброз, некроз, цирроз печени и повышение активности ферментов печени) при совместном назначении:
- антиметаболитов (метотрексат), винкаалкалойдов (винкристин) и антиэстрогенов (тамоксифен) с карбамазепином.
3) Усиление нейротоксических эффектов изофосфамида при интеракции:
- со всеми группами антипсихотиков;
- всеми группами антидепрессантов (исключение составляют антидепрессанты из группы СИОЗС: циталопрам, эсциталопрам, флувоксамин, а также миртазапин и агонисты мелатонина - агомелатин).
Наиболее благоприятным профилем с низким риском взаимодействия и нежелательных эффектов при взаимодействии с противоопухолевыми средствами, используемыми при лечении злокачественных опухолей органов женской репродуктивной системы, среди антипсихотиков обладают: производное дибензотиазепина – оланзапин и кветиапин; дифенилбутилпиперидины (арипипразол). Предпочтительными в группе антидепрессантов являются агонист мелатонина – агомелатин, СИОЗС (флувоксамин), антагонист центральных пресинаптических α2-адренорецепторов миртазапин. При изучении интеракции группы препаратов, относимых к анксиолитикам/гипнотикам с противоопухолевыми средствами, рисков взаимодействия не обнаружено. Установлено, что среди антиконвульсантов/нормотимиков наиболее безопасным профилем для больных РОЖРС обладает ламотриджин.
|
|
|
На основании анализа данных сравнительного исследования сформирован дифференцированный подход к назначению 4–х изученных антидепрессантов (сертралина, флувоксамина, агомелатина, пипофезина) у больных РОЖРС с диагностированными нозогенными депрессиями:
- при наличии в структуре депрессий посткастрационных расстройств наиболее эффективно назначение флувоксамина и сертралина;
- для купирования астенической симптоматики в структуре нозогенной депрессии препаратом выбора является сертралин;
- назначение агомелатина целесообразно при лечении легких и умеренно выраженных нозогенных реакций, протекающих с инсомническими расстройствами;
|
|
|
- пациентам с противопоказаниями к холинолитическим средствам с легкими и умеренно выраженными тревожно-депрессивными нозогенными реакциями предпочтительно назначение пипофезина.
Дифференцированную психофармакотерапию, базирующуюся на разработанной типологии психических расстройств, манифестирующих в связи с РОЖРС, следует осуществлять в соответствии со следующими рекомендациями:
При тревожно-депрессивных нозогенных реакциях препаратами выбора являются антидепрессанты: СИОЗС (сертралин, флувоксамин, эсциталопрам) и высокопотенциальные бензодиазепины: алпразолам или лоразепам. При наличии в структуре нозогений посткастрационных расстройств наибольший эффект достигается при назначении флувоксамина и сертралина, в случае преобладания астенической симптоматики – сертралина в сочетании с бензодиазепинами. Достижение максимального терапевтического эффекта связано с применением комбинированной психофармакотерапии препаратами указанных групп и методов психотерапии (метод нейролингвистического программирования).
При легких диссоциативных расстройствах достижение терапевтического эффекта связано с применением комбинированной психофармакотерапии анксиолитиками различных химических групп в сочетании с антидепрессантами агонистами мелатонина (MT1 и MT2 рецепторов) и антагонистами 5-HT2c (агомелатин 25-50 мг/сут.), а также методов психотерапии (когнитивно-бихевиоральная психотерапия).
При умеренных диссоциативных расстройствах препаратами выбора являются высокопотенциальные бензодиазепины: алпразолам, клоназепам или лоразепам (0,5-1 мг/сут.) в сочетании с атипичными антипсихотиками кветиапин (100-150 мг/сут.), оланзапин (2,5-5мг/сут.).
У пациентов с реакциями избегания/откладывания предпочтительным является назначение антидепрессантов, высокопотенциальных бензодиазепинов и антипсихотиков: ТЦА (амитриптилин), СИОЗС (флувоксамин, сертралин, пароксетин) + алпразолам, клоназепам или лоразепам (0,5-1 мг/сут.) + кветиапин (25-50 мг/сут.), оланзапин (2,5-5мг/сут.) в комбинации с методами нейролингвистического программирования и когнитивно-бихевиоральной психотерапией.
Основным методом терапии эндоформных расстройств является психофармакотерапия. У пациентов с эндоформными депрессиями в качестве препаратов, продемонстрировавших наиболее благоприятное соотношение эффективности/переносимости, выделяются антидепрессанты ТЦА (амитриптилин 50-75 мг/сут.), СИОЗС (флувоксамин 100 мг/сут.) в сочетании с атипичными антипсихотиками (кветиапин 100 мг/сут.). При терапии эндоформных гипоманий эффективна монотерапия антипсихотиками (оланзапин 5-10мг/сут.).
У пациентов с соматореактивной циклотимией препаратами выбора являются в зависимости от аффективной фазы антидерессанты (ТЦА - амитриптилин 75-100 мг/сут., СИОЗС - сертралин 150 мг/сут., флувоксамин 150-200 мг/сут. /нейролептики (кветиапин 100-150 мг/сут., оланзапин 5-10 мг/сут., арипипразол 10-15 мг/сут.) в сочетании с тимостабилизаторами (карбамазепин 100-200 мг/сут.).
При терапии ипохондрической дистимии предпочтительна комбинация антидепрессантов, высокопотенциальных бензодиазепинов и тимостабилизаторов: ТЦА (амитриптилин до 150 мг/сут), СИОЗС (флувоксамин до 200мг/сут, сертралин до 150 мг/сут) + алпразолам, клоназепам или лоразепам (0,5-1 мг/сут) + кветиапин (150 мг/сут).
В группе больных с абберантной ипохондрией и ипохондрическим развитием по типу «паранойи борьбы» отмечается наибольшая резистентность к терапии в связи со стойкостью психопатологических образований, обусловленных, в том числе, низкой комплаентностью в этой группе пациентов. В этой группе больных большая роль должна отводиться психотерапевтическому воздействию с целью повышения приверженности к фармакотерапии.
Перспективы дальнейшей разработки темы заключаются в проведении дальнейших психопатологических исследований в области онкологии при других локализациях злокачественных новообразований с целью тестирования гипотезы о роли расстройств личности и патохарактерологических акцентуаций как опосредующего механизма между воздействием психогенного/нозогенного (обусловленного соматическим заболеванием) стрессом и последующими психическими расстройствами. Перспективной представляется экстраполяция полученных данных о базисной роли расстройств личности на другие области психосоматической медицины.
Дата добавления: 2018-09-22; просмотров: 187; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!