Терапия нозогений у пациенток с РОЖРС
Терапия нозогений в онкологической практике представляется сложной задачей как в плане методики лечения, так и набора применяемых психотропных средств, что связано с необходимостью учета соматического состояния и интеракции с противоопухолевыми препаратами. Наряду с перечисленными факторами, влияющими на стратегию терапии нозогений, существенным образом предопределяющих ее эффективность, выступает психопатологическая структура психических расстройств.
В результате проведенного исследования интеракции основных групп противоопухолевых средств, активно используемых в схемах адъювантой и неоадъювантной терапии злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы, а также вспомогательных медикаментов со средствами психофармакотерапии получены результаты, содержащие информацию по потенциальному лекарственному взаимодействию. Полученные данные позволяют прогнозировать риск развития неблагоприятных последствий для пациента в результате сочетания пары конкретных противоопухолевого препарата и средства психофармакотерпии. Выделенные 3 уровня риска нежелательного взаимодействия основных групп противоопухолевых средств (основные классы цитостатиков, таргетные средства, препараты гормонотерапии) и вспомогательных медикаментов, используемых в онкологической практике (анальгетики, в том числе наркотические и антиэметики) со средствами психофармакотерапии – высокий, средний и низкий – легли в основу терапевтических рекомендаций, предполагающих дифференцированный подход к выбору психотропных средств, исходя из принципа низкой вероятности интеракций с широким арсеналом соматотропных средств, применяемых при лечении злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы.
|
|
|
В результате сравнительного исследования 4 антидепрессантов (пипофезина, агомелатина, сертралина и флувоксамина) при лечении нозогенных депрессий у 120 пациенток с диагностированными опухолями органов женской репродуктивной системы с использованием шкал депрессии Монтгомери-Асберг (MADRS), общего клинического впечатления (CGI) для оценки тяжести заболевания (CGI-S) и улучшения (CGI-I) были выявлены статистически значимые (p<0,05) различия в достижении редукции психопатологической симптоматики: при терапии флувоксамином и сертралином тенденция к уменьшению показателей достигла достоверных различий (p<0,05) к исходу 2-й и 3-й недели лечения, при терапии агомелатином и пипофезином – максимальное снижение по шкалам отмечено на 5 неделе. Максимальная доля респондеров отмечалась при лечении флувоксамином 73,2% и сертралином 73,2%; терапия агомелатином и пипофезином была успешна в 67,8%, и 51,8%, соответственно. На основании анализа данных сравнительного исследования сформирован дифференцированный поход к назначению 4 исследованных антидепрессантов у больных РОЖРС с диагностированными нозогенными депрессиями, что положено в основу терапевтических рекомендаций.
|
|
|
Эффективность психофармакотерапии всех типов нозогений, манифестировавших в связи с РОЖРС, исследовалась в ходе натуралистического исследования (179 набл.). При анализе проведенных курсов психофармакотерапии, выполненных дифференцированно по терапевтическим группам, сформированным в соответствии с типом нозогенной патологии, установлено повышение резистентности к лечению в пределах указанного континуума нозогений.
При анализе проведенных курсов лечения определен круг предпочтительных для каждого типа нозогений препаратов (и их комбинаций), продемонстрировавших оптимальное соотношение эффективности/переносимости/безопасности. Их избирательное применение положено в основу терапевтических рекомендаций, предполагающих дифференцированный подход к выбору психотропных средств, исходящий из разработанной типологии нозогений с учетом рисков неблагоприятного взаимодействия с противоопухолевой терапией.
|
|
|
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Психические расстройства, манифестирующие с высокой частотой (67,7%) у контингента больных злокачественными новообразованиями органов женской репродуктивной системы, по своему этиопатогенезу неоднородны и подразделяются на формирующиеся:
- при соучастии онкологического заболевания (64,9%);
- в связи с другой (соматической, психической) патологией (14,5%) (расстройства аффективного спектра (5,2%); тревожно-фобические расстройства (2,1%); в равных долях конверсионные и соматоформные расстройства (1,6%); расстройства шизофренического спектра (4%).
2. Накопление психических расстройств при злокачественных опухолях органов женской репродуктивной системы происходит неравномерно и определяется закономерностями течения заболевания: на этапе диагностики – составляет 66,6%, в период ремиссии – 41,8%, в группе больных с прогрессированием/рецидивом опухоли - 76%.
3. Психические расстройства, формирующиеся при соучастии онкологического заболевания, в большей доле (93,2%) представлены нозогениями; соматогении выявляются в 42,2% (соматогении, перекрывающиеся с нозогениями составляют 35,4%).
|
|
|
3.1. Нозогении типологически многообразны и наряду с непродолжительными реакциями [в среднем 2-3 мес.] (67,5%) (тревожно-депрессивные (26,1%), эндоформные депрессии (1,2%), эндоформные гипомании (3,3%), диссоциативные нозогенные (28,2%), ипохондрические (3,1%) и другие (5,6%), включают затяжные состояния (более 2х лет) (26%), представленные эндоформными – фазными, пролонгированными аффективными расстройствами и патологическими развитиями:
3.1.1.соматореактивная циклотимия – провоцированное соматическим стрессом, протекающее полярными, эндоформными с витальным аффектом фазами, расстройство, которое представляет особый вариант аффективного заболевания, принимающего в своей динамике ритм течения, свойственный онкологической патологии (смена фаз с инверсией аффекта, параллельного этапу развития злокачественного новообразования: рецидив/прогрессирование – депрессия; ремиссия – гипомания);
3.1.2. ипохондрическая дистимия манифестирует депрессивными нозогенными реакциями с формированием признаков эндогенизации (тоска, патологический циркадианный ритм) при сохраняющемся «нозогенном» денотате с персистированием ипохондрических фобий – страх недостаточной эффективности проведенной терапии, неизбежного прогрессирования болезни – и стойкой фиксацией на нарушениях функций организма на фоне ремиссии РОЖРС;
3.1.3. ипохондрическое развитие по типу «паранойи борьбы», проявляющееся паранойяльной (сверхценная идея борьбы с онкологическим заболеванием), сутяжной активностью [составление писем-жалоб, требования дополнительных исследований, консультаций, применение (вопреки медицинским рекомендациям) новых, в т.ч. инвазивных, методов обследования и оперативных вмешательств, курсов химио/лучевой терапии], в диагностическом плане представляет траекторию патологической, провоцированной прогрессирующим метастатическим процессом динамики расстройства личности паранойяльно-шизойдного круга (параноические личности (68,4%), шизоидное РЛ (экспансивный полюс) – 15,8%, шизотипическое РЛ – 15,8%); в качестве доминирующей в дименсиональной структуре конституциональных аномалий этого круга выступает склонность, неоднократно реализовавшаяся на предыдущих этапах жизни, к вспышкам сутяжничества.
3.2. Соматогенные психические расстройства типологически ограничены и представлены более чем в 2/3 случаев посткастрационным синдромом; остальные соматогении (ятрогенная/соматогенная депрессия, соматогенная астения/психозы) встречаются с частотой 1/10.
3.2.1.Посткастрационный синдром, включающий, наряду с кардиоваскулярными, метаболическими, терморегуляторными нарушениями, соматизированные и конверсионные расстройства (дизестезии, топографически ограниченные нарушения чувствительности, астазия-абазия, истерический ком, тремор и др.), представляет сложный нейроэндокринный симптомокомплекс, совмещающийся (в большинстве случаев - 68,4%) с аффективными и диссоциативными расстройствами.
4. Типологическое многообразие нозогений определяется дименсиональной структурой патохарактерологических аномалий/акцентуаций, функции которых («фильтр», «коннектор», «блокатор») дифференцируются в процессе взаимодействия с соматическим стрессом.
4.1. Нозогении (паранойяльные/сутяжные реакции/развития, тревожные депрессии, реакции избегания/откладывания), манифестирующие по механизму «фильтра», конгруэнтны врожденной склонности к формированию сверхценных образований и кататимно-заряженных тревожно-ананкастических комплексов (реакции в пределах структуры личности, однозначные типу психопатий).
4.2. Нозогении (соматореактивная циклотимия/дистимия, эндоформная депрессия/гипомания) конгруэнтны аффективным расстройствам личности эндогенного спектра (гипертимное, депрессивное, пограничное), способствующих в качестве «коннектора» трансформации психогенных симптомокомплексов в эндоформные аффективные расстройства.
4.3. Диссоциативные нозогении (с явлениями аберрантной ипохондрии, detachment/compartment диссоциации) формируются на «почве» патохарактерологических аномалий (шизотипическое, истерическое РЛ), «блокирующих» (на уровне полного или частичного отчуждения) представления о существующей болезни и ее последствиях в связи с определяющим структуру их пато- и соматопсихической сферы дефицитом осознания реальности и образа собственного тела.
5. Основным методом лечения психических расстройств в онкологической практике является психофармакотерапия, потребность в которой выявлена в 67,7% случаев, в комплексе с другими методами коррекции (психотерапия).
5.1. Среди психотропных средств наиболее востребованы антидепрессанты и анксиолитики (43,1% и 30,6%, соответственно), показания к антипсихотической терапии установлены в 29,4%, в 8,1% - к терапии психостимуляторами; потребность в назначении нормотимиков и ноотропных средств минимальна (4,8% и 2%, соответственно).
5.2. Эффективность (редукция более 50% симптоматики) и объем терапии определяются типом нозогений при учете профилей безопасности интеракции с противоопухолевыми препаратами:
5.1.1. при тревожно-депрессивных и диссоциативных нозогенных реакциях эффективность лечебных мероприятий (комбинированная фармако/психотерапия) максимальна (доля респондеров 79,3% и 80%, соответственно);
5.1.2. при эндоформных и ипохондрических нозогениях аффективного круга доля респондеров, при основном методе психофармакотерапии, лимитирована ½ случаев (эндореактивная циклотимия - 58,3%, эндоформная депрессия (40%) /гипомания (50%), ипохондрическая дистимия – 58,3%;
5.1.3. группа больных с аберрантной ипохондрией и ипохондрическим развитием по типу «паранойи борьбы» в связи со стойкостью психопатологических образований, а также низкой комплаентностью наиболее резистентна к психофармакотерапии.
5.3. Установлена в результате проведенного исследования основных групп противоопухолевых средств возможность выделения препаратов различных психофармакологических классов с низким уровнем риска взаимодействия со средствами терапии злокачественных опухолей органов женской репродуктивной системы:
- антипсихотики: производное дибензотиазепина (оланзапин и кветиапин); дифенилбутилпиперидины (арипипразол);
- антидепрессанты: агонисты мелатонина (агомелатин), СИОЗС (флувоксамин), НаССА (миртазапин);
- все препараты класса анксиолитиков /гипнотиков (взаимодействие препаратов этого класса с наркотическими анальгетиками связано с риском угнетения ЦНС и дыхательного центра);
- антиконвульсанты/нормотимики - ламотриджин.
5.4. Задача психотерапии при диссоциативных расстройствах, аберрантной ипохондрии и ипохондрическом развитии по типу «паранойи борьбы» заключается в формировании адекватной внутренней картины болезни, коррекции комплаентности и медицинского поведения (когнитивно-бихевиоральная психотерапия); при тревожно-депрессивных расстройствах роль психотерапии – формирование адаптивной копинг-стратегии (метод нейролингвистического программирования).
Дата добавления: 2018-09-22; просмотров: 153; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!